濒湖谈医（166）：服药后，症状反而加重了，怎么办？ 周二下午最后一个小患者，是妈妈带来看咳的，小男孩已咳一周多，每天不分白天晚上地咳。我记得他去年找我看过一次，是不爱吃饭，现在依然身体很瘦弱，面淡白无血色，眼眶周围发青。 这男孩最大的问题是一年到头反复感冒，反复咳嗽。这次咳得影响到吃饭，睡觉，有时咳得发呕。 我察看了他的咽喉，两边腺样体肥大，但颜色还是红润的，不是鲜红的，没有肿胀化脓，只是原来的肥大。 诊舌为淡红略白，薄白苔，润，诊脉为两手均缓弱无力，诊手心有汗，后背微汗，听咳声清脆，少痰几近于无痰。 经过考虑后诊为风寒外感，给他开了三天的杏苏散汤。 第二天下午，他妈妈给我发来短信：我儿子今天腿酸痛。咳嗽加重了，喉咙痛。这几天汗都很多（也就是包括看病前也汗多）。 我给她沟通：是否有烧？是否爱喝温水？还是凉水？怕风不？舌头红了吗？ 微信消息是很局限的，我发一条消息，会等待一段时间，她才会回一个问题，所以不断地征询以上问题，教她如何辨别以上细节。 但是孩子妈妈并不太容易理解这个医学现象，我只得给她开了两个方案，让她密切观察再运用： 如果怕热，喜冷，饮凉水舒服，用银翘散作汤这个方子； 如果怕冷，喜温饮舒服，用桂枝汤加厚朴杏仁桔梗这个方子。 第三天早上我起床后的第一件事，就是发信息问她：孩子病情如何？ 她回复：好一些了，还是汗多，咳嗽减少了。 到中午，我再发信息询问：现在如何？ 她回复：咳嗽减少的。 我问：用哪个方？ 她答：还是您之前那个方。没用后面的方。 我要她关注喉咙痛的问题，如果这个症状出现，我再及时调整方案。 这是小患者，一般都会发生较多的变化。需要医患之间密切联系，及时沟通。 这里讲两个问题： 1.医患之间必要的沟通。 有的医生，还有的是医学生，对医生这个职业充满幻想，以为中医就是悠哉游哉，一天到晚像李白、白居易一样的诗人，在游山玩水，喝一壶小酒，品一杯香茗，与三五好友谈笑风声，在病人的崇拜的眼光当中怡然自得，这一切多么富有诗情画意。 有的医学生公然宣称：他们将来的志向就是这样的医生。 要知道在疾病面前，在患者的生命面前，是没有什么轻松可言的。疾病不论大小，生命是第一位的，所以小事都要当作大事。 当然，临床上不是时刻都有大事，但是，作为医生，你难道不明白，很多情况下的小事不就容易酿成大事吗？ 医生的生活不就是一天到晚围绕疾病吗？如何没有疾病，医生这个职业就不存在了，那时候，我们的社会只需要养生专家了。 相声演员方清平讲过一个段子，那时候，人们去找医生，通常是求医生给一个能死掉的法子。因为那时候的人们，最感痛苦的是活得太久了，而且最可怕的是没病！ 所以疾病是没办法，也没必要完全避免的，它是上天给我们的一个另类礼物。那么医生这个职业，本质上需要净化自己，否则，这个职业只不过是对社会人心的试金石而已。世态如此。 2.再来讨论为什么服药后却症状加重的原因： 有几种情况都会出现。
第一，病情本身在发展，只是当时没有表现出来。 无论中西医，都会遇到这种情况。只是医生对这个预料不足。 有些时候是可以预料的，有些时候是无法预料的。这是客观事实 。 有些医生自我吹捧，总是讲成功的故事，诉说自己如何料事如神，过五关斩六将，就不说关公败走麦城的事情。 这种人不诚实。人格上来讲，不可靠。 第二，病情加重的其他因素： 生活习惯，饮食习惯。有时候晚餐多吃一块儿鸡肉，夜半就会加重。 天气变化，夜间受凉，往往感冒咳嗽加重。 有的心脏病人，某一天心情不好也会加重。 第三，不得不回避的问题，医生的误诊误治。 医生能掌控的事情就是这个了。 这里面包括了医生对疾病规律的认识，是否能在自己掌握的范围内预测到疾病的变化？ 预测不足，当然措手不及。 当时判断不准确呢，误诊！ 什么是误诊？难道症状加重就一定是误诊吗？ 从病人角度来讲，一定是。肯定的。 但作为医生，本来就不应该具有主观想法，当然不能带感情思考问题。否则，所谓妇人之仁，为病人带来的坏消息所乱，情绪上不稳定，反而坏了大事。 客观来讲，我们遇到的症状加重可以有以下情况： （1）误诊是第一位的考虑。 我们要及时反思自己的方案是否合理，诊察是否正确？ 如果犯了错误，要及时纠正，毫不犹豫地跟病人沟通，坦承自己的失误。 如果隐瞒，说一个谎言，后面就要用无数谎言掩盖。当一个医生形成这个习惯后，满心满口的谎言，会形成人格分裂。 在征得病人谅解后，马上改正。 如果病人不原谅，可以推荐他们去找更高明的医生，这样他们心理也好受一些。 （2）症状加重，也有是排毒反映。 这个答案，本来是一个有条件的解释。但往往变成了医生掩盖自己错误的遮羞布。 那我们就来判断一下，什么时候是症状加重，什么时候是排毒。 如果症状加重，那么绝不会只有一方面的加重，往往是全面的加重，包含了饮食，精神，睡眠，体力，四肢感觉，等等。 如果只是排毒反映，应该是只有一方面的不适，其他方面都不错—— 比如，我遇到过的，全身冷的患者，我给他用了温补阳气的药物，结果一天拉十几次，可是拉过后精神很好，体力增加，全身一身轻松。 有的孩子高烧不退，精神很差，我给他用过退烧药后，烧退了，身上起了很多红疹子，也不痒，精神良好，而且能吃能睡了。 有的人一直低烧，疲乏无力，服用中药后会有一天突然高烧，但是精神较之以前要强很多，之后烧自动地退下去，完全恢复正常。 ——这样一些表现才叫作排毒。 所以对于排毒反映，不要急着去干扰它们。它们会自己消退的。 有的人一看病情加重，赶紧用西药去制止这些症状，这就坏事了！ 本来有排毒趋向的病情，在用药压抑之后，反而又会加重。 最大的问题是，我们患者怎样才能判断这些症状到底是哪一种呢？要知道，这些问题有时连医生都看不准啊！ 所以，我的看法是，必须保持医患之间的及时沟通，提高警惕！ 这种沟通是一种专业细节上的沟通，绝不仅仅是一声问候，一点语言上和情感上的关怀。 专业细节上的沟通是繁琐无味的，但是医生必须习惯。他必须习惯于反复询问，反复诊察，反复思考，反复推翻自己，重建自己。 对于医生而言，这应该是他的职业素养。 如果一个医生尽心尽力形成一种习惯了，他的水平要提高是迟早的事。 ============================== 167．病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。 解：脏结的定义。 脏结无阳证，少阳气，多死证。 脏结与肿瘤相关，久病，所以素有痞。 因是久病不治，所以发起来不可收拾。因此早诊断早治疗是原则。
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