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建设经方医学理论与修学体系是我们的责任与使命！ 【按语】 学习—跟诊—整理—讨论—深化体会，一群亲师友、肯用功、爱思考和乐分享的师兄学姐们正投入到冯老医案整理的活动中来，我们将陆续刊出大家的体会文章，同时整理者也将及时在文后回复读者的提问或意见建议。 冯世纶教授案例 王某，女，55岁，于2018年1月17日初诊 主诉：入睡困难3年余 现病史：患者于胆囊切除术后三年出现入睡困难，神疲倦怠，平时怕冷。刻下症见：入睡困难，神疲倦怠，伴晨起口干，平时畏寒，脘痞，呃逆频作，有时有脐腹胀，失眠，手足温，大便2-3日一行，偏干，劳累时易眼睛红，舌淡，舌底络脉青迂曲，苔薄，脉细。 处方： 姜半夏30g 党参10g 陈皮30g 枳实10g 生白术30g 茯苓15g 竹茹10g 生姜3片 7剂 2018年1月24日复诊眠较前好转，口干减轻，心下痞减，呃逆减，腹胀轻，仍有怕冷，大便一周一行，眠差，乏力，手足温，眼睛红不明显，髋疼，苔薄润脉弦细。 处方： 柴胡12g 黄芩10g 天花粉12g 生龙牡各15g 桂枝10g 干姜6g 当归10g 白芍10g 川芎6g 生白术50g 泽泻18g 茯苓15g 炙甘草6g 14剂  李莹莹学姐分析： 一诊患者眠差，胃脘痞满，呃逆频作，有时脐腹胀，大便2-3日一行，便干，晨起口干，疲劳，舌淡脉细考虑为太阴病痰湿。辨方证为茯苓饮加半夏合橘皮竹茹汤方证。 《外台》茯苓饮为治疗胃病常用方。此方证见于《金匮要略·痰饮咳嗽病》附方：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。”冯世纶教授认为本方有驱水饮消胀、进食的作用。用于胸满腹胀、心下痞，纳差，小便不利者。茯苓饮中陈皮30克，并加入半夏为胡老经验。橘皮竹茹汤也为太阴病方，治疗胃虚，呃逆，呕哕咳逆者。患者胃脘痞满，呃逆频作，综合辨证为太阴病，故选两方合之。 此方暗合后世时方温胆汤，温胆汤在时方为祛痰剂，主治胆郁痰扰证，治疗呕恶呃逆，头眩心悸，心烦不眠，苔白腻脉弦滑者。用经方的思维来看，温胆汤为太阴痰湿病方，适用于有胃脘不适，呕恶，伴有心慌、眠差苔腻属于太阴夹痰湿者，恰与我们的辨证不谋而合。后世很多时方只要做到方证相应效果很好，用先辨六经八纲后辨方证经方思路应用时方，会使时方更容易做到方证对应，从而扩展我们的用方思路，做到时方经方都是好方。 二诊心下痞减，呃逆减，腹胀轻，胃部症状明显减轻，同时睡眠较前好转，口干减。但仍眠差，口干，乏力，怕冷，髋疼，便干一周一行，苔薄润，脉弦细。辨证分析口干为半表半里上热，怕冷为半表半里下寒，乏力、胃脘不适为太阴病，眠差苔白润考虑为血虚水饮，综合辨证为厥阴太阴合病夹血虚水饮。方选柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。此方为冯老治疗厥阴病失眠的常用方。厥阴病属半表半里之阴证，半表半里临床症状复杂，不像表里易判，运用胡老理论，用排除法，排除表证排除里证，即是半表半里证。此病人上热下寒，为半表半里阴证。 按语：失眠是一种症状，六经皆可导致失眠，不是见失眠就用酸枣仁、茯神、夜交藤、龙牡等镇静安神药。《内经》虽有“胃不和则卧不安”之说，但经方体系认为是有是证用是方，是根据综合的临床症状表现来辨证用药。 桓台县人民医院中医科 李莹莹整理 2018年9月8日 |
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