范中林医案8

太阴证痰咳

(慢性支气管炎)李×，男，5岁。北京某所干部之子。[病史]初生不久，即患支气管炎。一至四岁时，曾先后在北京××中医院住院治疗。因缠绵不愈，身体益弱，经常感冒发烧，咳嗽反复加重。1978年7月来诊，按太阴证痰饮咳嗽论治，两诊痊愈。[初诊]患儿咳嗽已一年多，频频发作。痰清稀，睡时可闻痰鸣声。食纳不佳，面萎黄，体瘦。舌质偏淡，苔自滑腻。触双手，肌肤微冷，此为手足太阴两脏同病，水饮久留不去，上干于肺，致常年痰咳不止。法宜温化水饮，降逆止咳。以小半夏加茯苓汤加味主之。处方：法夏10克生姜10克茯苓12克紫菀6克冬花3克甘草3克二剂[二诊]服上方两剂，咳嗽减，痰鸣消；但仍吐清稀痰，上方损益再服。处方：法夏10克干姜6克茯苓12克甘草6克1979年5月24日追访，患儿家长说：经范老治愈，去冬今春再未复发。[辨证]患儿面黄、体瘦、食少、肢冷，舌质偏淡，皆脾为湿困，失其健运，化源衰少之证。而咳痰稀薄，苔白滑厚腻，又为痰湿内蕴，上干于肺之象。加以卧则痰鸣，显系寒饮上泛喉间，呼吸之气激发使然。正如仲景所云：“水在肺，吐涎沫”，“水在脾，少气身重”。可见，此例病根，首责于手足太阴皆为水湿所困，并互相连累，致使痰饮咳嗽更加胶着难愈。本例痰饮，投以小半夏加茯苓汤，为振奋阳气，治病务求其本之意。原方《金匮要略》用以主治痰饮咳嗽。方中半夏、生姜化饮降逆；加茯苓以去水安神。加甘草者，以助脾气，并配干姜以温中；加紫菀、冬花者，更增消痰下气之效。且小儿脏腑娇嫩，生机蓬勃，一旦病邪衰退，即不宜频频用药，故嘱其着重调理后天，扶正以驱余邪。[按语]后世不少《伤寒论》注述认为，六经仅三阳与少阴有咳。其理由为《伤寒论》中，太阳、阳明、少阳病咳记载较多；而少阴病咳，属少阴阳虚，或属少阴热化，但亦非必然见证；何况太阴、厥阴篇并无病咳之记载。而本例痰咳，何以按太阴证论治?第一、“五脏六腑，皆令人咳”，非独肺也(《素问·咳论篇》)；但五脏六腑之咳，又必皆表现于肺。他脏之病，必须起于肺，或累及于肺，方能出现咳嗽。故张景岳说：“咳证虽多，无非肺病”，喻嘉言亦认为：“咳者，肺之本病也”。第二，本例患者之痰咳，不仅脾为湿困，且为水气袭肺所致。显然为足太阴脾与手太阴肺同病。第三，或问，伤寒六经传足不传手，足太阴脾湿何能上干手太阴肺?其实，后世不少注家对此已有阐述。如《伤寒六经辨证治法》云：“人之充满一身，无非气血所养，昼夜循环，运行不已，岂有止行足而不行手乎……?设或不传，气逆作满，何经而来?如谓不然，仲景设有桂枝麻黄，乃肺经药也，岂虚言哉!”第四，即使伤寒论中仅三阳与少阴有咳，正如近世学者认为：“《伤寒论》是仲景书的总论”(《伤寒论证治类诠》)。很明显，我们焉能苛求，仲景在“总论”中，必须将六经诸咳罗列无遗!

太阴证寒呃

(胃神经官能症)罗x×，男，25岁。四川新津县某乡，农民。[病史]1969年冬，时感胃脘隐痛，按之似包块。便秘而腹不满，未予治疗。翌年，胃脘持续疼痛，嗳气吞酸，呃逆气阻，暧出始舒。曾按“胃炎”治疗数年，后转成都××医院诊为“胃神经官能症”，后改由中医按“肝胃不和”等论治，时痛时缓，迁延至1973年冬，病情加剧。1974年4月初来诊。[初诊]形体消瘦，面色不荣，阵阵呃逆，胃脘疼痛，遇寒加剧。数月来，只能食稀粥流质，饮入频频发呕，泛吐清涎。大便先结后溏，数日一次。舌质偏淡，苔白滑，脉沉。此为足太阴脾虚寒呃，法宜温中健脾，行气化浊，以理中汤加味主之。处方：党参20克干姜15克白术15克炙甘草6克茯苓20克砂仁12克白蔻10克法夏15克三剂[二诊]呃气减少，腹痛缓解，继上方加公丁香、吴茱萸，暖肝行气止痛，再服五剂。(三诊]呃逆止，食欲增，大便畅，精神好转。嘱忌生冷。再将上方服十余剂。月余后患者来告，饮食如常，已参加农业劳动。1979年7月20日追访：患者说，“现在身体健康，体力超过一般劳动力。”[按语]呃逆一证，《素问·宣明五气篇》云：“胃为气逆、为哕”。《素问·宝命全形论篇》云：“病深者，其声哕”。《金匮要略》将此证分寒呃，虚热、实热。此例寒呃，证属足太阴。乃中阳不振，寒湿内聚，阴寒与胃气相搏于中脘，以致上逆而呃。故不宜见气逆即投降逆平冲之品。今用理中以温中行气，除湿化浊而获效。

太阴证胃脘痛

周××，男，61岁。四川郫县某乡，农民。[病史]胃脘痛二十余年，时吐酸，呃逆。开始几年，服药后可缓解；后十年渐重，饥则时疼。1970年4月，病情进行性加剧，持续疼痛，纳呆，体虚，便黑。急送××医院治疗，诊为“胃溃疡”、“胃癌待查”。建议手术，但考虑血色素仅4．5克，年老体衰，商定改由中医保守治疗。遂来成都就诊。(初诊]患者按腹弯腰，呻吟不已；呕吐酸水，时时呃逆，食不下，恶寒肢冷；舌淡、苔白腻浊。证属太阴虚寒邪盛。法宜温中散寒，消淤止痛，以四逆汤加味主之。处方一：炙甘草30克炮姜30克制附片30克(久煎)上肉桂10克公丁香6克处方二：回生丹，日服二次，每次三粒，痛止停服。(二诊]一周后来诊，疼痛大减，便血止，泛酸、呃逆明显减轻。以甘草干姜汤加味缓服。处方：炙甘草30克炮姜30克上肉桂10克砂仁lO克白蔻10克茯苓20克白术20克服药调养月余，疼痛消失，饮食正常。1979年7月20日追访：数年来，曾轻度复发一次，服甘草干姜汤加味后愈，未再复发。现已七旬，尚可做一些轻活。[按语]《素问·金匮真言论篇》云：“人身之阴阳，则背为阳，腹为阴”。腹部之病，按其部位，分属太、少，厥阴。太阴为三阴之里，其脉从足入腹，属脾络胃。脾为湿土，阴中之至阴，凡伤于寒湿，则脾先受之。且与阳明胃相表里，脾虚胃亦虚，即所谓胃家不实，便是太阴病。此证显系属太阴虚寒邪盛。始终抓住太阴主证；而太阴温里宜四逆辈，故首投四逆汤加味，兼以行气通络，散滞化淤为治，而病获愈。

太阴证水肿

于××，男，4l岁。北京某机关干部。(病史]全身浮肿十年，近一年加重。出国工作期间，曾患疟疾，服奎宁半年而愈。回国后，1969年到西南山区，在潮润闷热之坑道内工作一年多。逐渐感到全身乏力，肢体沉重，食欲减退，面与下肢开始浮肿。1978年初，病情发展，上肢麻木不能写字，下肢关节冷痛，全身浮肿明显加重。口干，欲大量热饮。小便短少。时而点滴难下，体重由140斤增至174斤。北京××医院诊为“前列腺炎”。但水肿原因始终未查明。[初诊]1978年8月4日。因一周前参加夏收后，浮肿加剧。面部与四肢尤甚，按之凹陷。神疲，纳呆，腹满，喜热饮，腰痛，阳痿，小便短少。面暗黑无华，舌淡，苔白滑腻。此为太阴脾虚湿郁所致。初因湿热内困，后伤及脾阳，故水液内停；而太阴之伤，又累及足少阴肾，法宜温肾健脾，燥湿利水，以理中汤加减主之。处方：制附片30克(久煎)白术15克干姜15克炙甘草12克茯苓12克上肉桂6克(冲服)[二诊]8月18日。上方服十剂，浮肿减轻，头昏、乏力好转。原方再服二十剂。[三诊]9月18日。全身浮肿消退大半，纳增，小便较前通畅。上方加桂枝10克，生姜皮60克，以增化气行水之力。续服十五剂。[四诊]lO月8日。浮肿基本消退，诸证均明显好转。为巩固疗效，以理中丸加味缓缓服之。处方：党参30克炒白术60克干姜60克炙甘草30克制附片120克茯苓60克上肉桂lO克十剂共为细末，水打为丸。日服2次，每次10克。1979年5月15日追访：服丸药四个多月，病痊愈，体重由170余斤降至140余斤。[按语]《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾乃至阴之脏，少阴又为太阴之母。故肾不主五液，脾不行水，则肿满生焉。本例先后以理中汤加附子等，温补太、少二阴，阳气升，阴霾散，气化行，水湿消，故病获愈。