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六经定法，可以说是舒氏的一大创见。他把仲景《伤寒论》的奥旨和繁杂变化的万千症状，以及治疗上的万千应变，科学地逻辑归纳为六大法则，使《伤寒论》这一经典巨著的精神内涵如朗日当空，万里澄明，从而使问津伤寒者免于望洋兴叹。 初学入门者读完《伤寒论》，如再读到舒氏的六经定法，如拨云见日，卑仲景之学术精髓则豁然于心中。 医者临床之际，不管症状如何错综复杂，万千变化，举手茫然，如能六经定法印记于心，自能执简驭繁，把握机杼，按而施治，治无不应。正如舒氏所说，凡病总不外乎六经，以六经之法按而治之，无不立应。 六经形证是指在阴阳这两大总纲的统摄之下，治病必须首辨阴阳。舒氏强调病有阴阳之辨，不得其法，无从分认。因此，他又以临证所见之阴证、阳证，各用十六字诀以概括之，以使医者不至于临证时阴阳莫辨。 舒氏的这一苦心孤旨为后世医者树立了路标，不至于步入迷津、茫然无措。 舒氏的伤寒集注的最大特点就是深入浅出地阐发了仲景的重阳思想。由于他学识渊博，重视临床实践，所以得出一条道理，脾肾之阳是人赖以生存的根本，有阳则生，无阳则死，存阳、护阳、救阳竟成舒氏一大特色。他是当时继喻嘉言之后唯一重阳大家，对后世扶阳学说的兴起和发展产生了重大的影响。他不愧为具有时代意义的理论家和临床家。 六经定法，尽管舒氏做到了条理分明，纲举目张，虽有利于涉足《伤寒论》的初学者记诵，使之更快地掌握《伤寒论》基本精神，又能使临床医者作为准绳，不至于开口动手便错。但其中难免有刻板和教条之处，学者必须灵活客观地对待，方不至于削足适履。 这里就六经定法中的有关内容，结合自身的临床体会，谈一点肤浅的看法。 关于桂枝汤证和麻黄汤证，后世注家普遍解为：桂枝汤证必具自汗出、恶风、脉浮缓，是为太阳表虚证；麻黄汤证必具壮热无汗、恶寒、脉浮紧，是为太阳表实证；而大青龙汤证为伤寒表实而涉及阳明经证。并进一步认为，中风表虚证为风伤太阳之表而由于在表的正气抗邪力弱所致，所以必须用攻中带补的桂枝汤主之；伤寒表实证是因寒伤太阳之表，而在表的正气抗邪力量较强所致，所以用辛温之麻黄汤主之。 此解似较风伤卫、寒伤营为优。至于头身疼痛、发热恶寒、不汗出而烦躁的所谓风寒两伤营卫证，笔者认为应是太阳在经之邪内犯阳明之经所致，主用大青龙汤，可兼解两经之邪。 舒氏说若非烦躁，石膏不可用，非壮热无汗，麻黄不可用。 笔者验之于临床，人之初感风寒，表气被郁，里阳必然奋起抗邪，欲驱邪外出，只要里阳不虚，邪正相争，未有不烦躁的。当风寒犯表时只有表证，未见烦躁，说明正阳抗邪力弱。如见烦躁，未有口渴饮冷、恶热等症，而在麻桂剂中加用石膏，如似助纣为虐，可致使外邪内陷三阴，后患莫测。此时之烦躁如确属阳明经热，或者可用，不过此种情况临床中殊属少见，而因于表寒郁遏，正气有力抗争的情况是较为普遍的。笔者每逢此证，非但不用石膏，反而加入附子以助里阳驱邪外解，见效甚速。 至于非壮热无汗，麻黄不可用，也未必尽然。临床屡见有风寒束表的，大多里阳虚馁，不足以抗邪，自无壮热，甚至无热，此时不用辛温重剂扶正祛邪，更有何法？麻黄、桂枝应不在禁用之列。 笔者认为此时如能在扶阳补气药中加入适量的麻桂，有助于引邪外散，效果更为理想。 邪传太阳之腑，口渴而小便不利，法主五苓散，舒氏认为：小便不利，气化不行，病在气分，不可用猪苓血分之药，当以桔梗易之。并认为太阳腑证有蓄尿与蓄热二端，蓄尿者倍肉桂，蓄热者倍滑石，其理由是：如蓄尿过多，膀胱满甚而用五苓散，愈从下利，其胀愈加，而窍愈塞，尿愈不得出，当用砂、蔻、半夏、肉桂、桔梗、生姜等宣畅中上二焦，而后使膀胱气化转运而尿得出。如此提壶揭盖之法，确实达到了出神入化的境界，笔者屡效法如此，无不效验。 至于蓄热者用滑石，临床殊属少见，滑石为滑利之品，有伤下元，笔者很少用及。 阳明病的经证、腑证，均是阳盛热结的证候。随着阳热入里的浅深层次，舒氏辨析最细，特别是对于三承气汤的区别应用，更为详尽，不能说不是理到极致，令人信服。 但笔者认为，在当今临床上根本遇不到阳明证，换句话说，真正的阳明证在今天的现实中很难见到。 或许这种阳热亢盛的病是有的，可病家惊慌，普遍认为西医退热快，以求速效。真正的阳明病对于西医应该是一大擅长，根本轮不到中医来治疗，这可能是中医现今看不到阳明热结证的一大原因吧。 少阳病，舒氏认为如但见头痛在侧，耳聋喜呕，不欲食，胸胁满，往来寒热，为少阳经证，用小柴胡汤，宜减黄芩，只有在出现口苦、咽干、目眩时，才确认为邪已入少阳之腑，才可应用。可见舒氏在任用苦寒时，特别小心慎重。 太阴之证为三阴之始，太阴脾肺都属阴脏，体阴而用阳，脾为湿土，肺为清金，但必须依赖于脾阳的温运，肺金才能宣畅，升降不窒；如脾阳失其温煦之职，则必致阴盛阳衰的太阴寒湿困阻，诸如胸满而吐，食不下，时腹自痛，自利不渴，以及痰饮肆逆的证候。 关于太阴的手足自温，有的注家认为是太阴兼太阳表证，笔者认为不妥。病入太阴，脾阳虽弱，但虚寒未甚，尚能温养四肢；随着病情的深入，内传少阴厥阴，虚寒进一步加重，虚阳未还达于四肢则出现四肢厥冷。此处太阴的手足自温是相对于四肢厥逆而言，仲景在太阴篇中突出手足自温，意在区分三阴虚寒的浅深层次。 舒氏对于太阴虚寒证，主张在理中汤的基础上加入砂仁、半夏，确实是经验所得，笔者屡验之于临床，确能提高温养脾肺之功效，比单用理中效果更为可靠。 以下是舒氏关于太阴痰饮病诸般证治论述，也颇具匠心。如胸膈不开，饮食无味而兼咳嗽，他认为是留饮为患，治当健脾涤饮，方用黄芪、白术、砂仁、白蔻、半夏、干姜。 笔者认为，此为治本之道，法虽善，但似觉痰饮留踞胸中，首先不宜于芪术之壅滞，应早用麻、细、桂枝、附子等以通阳祛寒，合砂、半、姜、蔻以散逆涤饮。如此理路，应该在情理之中。 由胃而下走肠间，沥沥有声，微痛作泄者，舒氏名曰水饮，即于前药内加附桂。从来患水饮病者，脾肾阳虚是其前提，前方加入附桂则其温阳之力大增，确属对应之法，舒氏在这一点上是有定见的，从不忽略。 若由胃而上走胸膈，咳逆倚息短气不得卧者， 名为支饮。他即于前方中加故纸、益智，更用斩关丸，以下痰自愈。 笔者临床中未曾试用过斩关丸，不得妄持异议，不过临床所见咳喘病，似乎总觉得芪术可用，但必配用小青龙汤或麻附细辛汤则更趋全面，舍此恐难尽善。 若由胃而旁流入胁，咳引刺痛者，名曰悬饮。舒氏用前方内加芫花、草果，搜出肋缝之痰则愈。舒氏如此之见堪称独到，但笔者认为，芫花为逐水峻药，有伤元气，不若易之麻黄、细辛，以助辛温散寒涤饮之力，且又稳妥，验之于临床疗效不逊。 若由胃而溢出四肢，痹软酸痛者，名曰溢饮。舒氏仍于前方内加虎骨、威灵仙，在手更加姜黄，在足更加附子。 对于水饮溢于四肢之溢饮，无不由于阳虚脾阳失运，寒饮浸淫四肢所致，舒氏虽未偏离温阳健脾、散寒涤饮之法，但虎骨、灵仙、姜黄似未有麻、桂、细辛等来得合算。虎骨药贵还难求真货，灵仙、姜黄温散之力总不及麻、桂、细辛、附子。无须商榷，诸般寒饮痹阻之证，舍此不足为法。 笔者诊治四饮之证，每崇舒氏之法，治无不应，可见法理不虚。 舒氏在阐述着痹、行痹时认为二者为火旺阴亏、热结经隧，法宜清热润燥，方用人参、竹沥、生地、阿胶、天冬、玉竹。笔者认为，本病如是火旺阴亏，热结经隧，除有赤热肿痛、手不可近外，必兼有恶热、口渴饮冷、舌赤无苔、脉数等症，前方可以一用，但只能暂服，不可久用。但凭外证赤热肿痛不足以说明火旺阴亏，大凡着痹、行痹，总不离乎痰湿阻滞，痰湿本为阴邪，浸淫经络，里阳被郁，郁而化热，外见关节红肿热痛，但其底面仍是脾阳不运，土从湿化，而用滋阴润燥一法总不相宜。 笔者每遇此证，寒凉滋腻之品从不敢一试，尝用麻、桂、辛、姜、附、芪、术，大队助阳健脾方中加入石膏一味，以解标热，疗效确切。况且我们在临床所见痹证，因于寒湿总为多见，郁而化热而成热痹者有之。针对此症，后世医家设四妙汤、虎潜丸之类，以对应之，其实只有暂效，无法根治。所谓热痹，其实是虚中挟实，寒多热少，病机较为复杂，即后世的痛风、类风湿这一类免疫系统疾病，一味从热论治实不可取，扶阳健脾应为至当不易之法。 舒氏之见似属偏颇。 黄疸一证，习惯上有阴黄、阳黄两种，舒氏说：“若身目为黄，小便不利，不恶寒者，为阳黄，法宜茵陈五苓散；若腹痛厥逆，身重嗜卧而发黄，为阴黄，法宜茵陈附子汤”。 笔者却认为，无论阴黄或阳黄，病机的重心始终离不开太阴。太阴虚寒，脾土失运，阳不化湿，黄为土色，阳虚湿邪蕴郁日久致土色外露，所谓阳黄、阴黄，其实只不过是体内元阳的多寡问题。不仅脾阳衰乏是其共性，且与少阴肾阳也密切相关，如肾阳旺盛，温煦脾土，则必无湿困太阴、蕴郁发黄之患；反之，如肾阳微，火不生土，脾运失职，湿邪弥留不化，郁久则发为黄疸。阳黄较为轻浅，脾肾之阳尚未大伤，因此较为易治；阴黄大多从阳黄转来，因于失治或误治，病情深重，预后多不良。就从阳黄而论，世医普遍认为属湿热熏蒸所致，从外证看属热多湿少，一派热毒熏蒸之象，但殊不知其底面太阴脾虚依然是病之根本，此时仅据表象用苦寒以清热利湿，不但无功，反而克伐脾阳，每每造成从阳黄转为阴黄，酿成不治。 笔者治疗阳黄之证，多用麻黄附子细辛汤合茵陈五苓散，一则疏通腠理，使邪从外解，一则扶阳利水，使邪从小便而解，使之表里上下温运流通，阳和四布，病无不解。阴黄之证，病情多为深重，阴盛阳衰，脾土败渍，此时唯有扶阳健脾一法或能回生，舍此别无良法。笔者认为，黄疸病无论阳黄或阴黄，脾土不败才有生机。健运脾土，单纯芪术不足以胜任，必用桂附，且必须早用重用，不要因于有阳热见证而踟蹰，延误病机，以致不救。 在笔者几十年的临床中，这种教训是深刻的。这里笔者反复强调的所谓肝胆病所致之黄疸，湿热始终只看作是标，脾阳虚始终是本，如从肝治、从热治，可以说生机无望，难怪仲景强调“见肝之病，当先实脾”。 可当今医者，只知泻脾而不是实脾，不能不令人感叹。 少阴为人身阴阳水火之根本，为生命之所系，所以说少阴病为生死之关。肾属坎水，中含命火，心属离火，内藏阴血，命火为心火之根，因此少阴以肾为主，肾阳为生命之所系。少阴病通常有两种情况，一种是寒邪直中少阴，少阴阴盛阳衰，即舒氏所说外邪协水而动，证见目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，身重恶寒，四肢逆冷，腹痛作泄；另一种情况为伤寒郁阳化热，传入少阴，少阴阳盛阴衰，舒氏说是外邪传入，协火而动，证见心烦不眠，肌肤熯躁，神气衰减，小便短而咽中干。 前者舒氏主以附子、干姜、黄芪、白术、半夏、砂仁、故纸、益智，而后则治以黄连、黄芩、白芍、阿胶、鸡子黄，以养阴清热润燥，其理昭然若揭。 但就目前临床所见，少阴病以阴寒证为多，真正用黄连黄芩阿胶鸡子黄汤的阴虚有热之证，确实少之又少，这大概是缘于今人多避热就寒。不知同道是否有此共识。 厥阴为三阴之尽，阴尽则阳生。厥阴肝与心包络虽为多血之脏，但中藏相火，实阴中有阳。正因为厥阴经属阴中有阳之经，所以病至厥阴，既有寒证，又有热证，但以寒热错杂证为多。 舒氏辨析厥阴病的阴证、阳证及阴阳错杂之证，眉目清晰，所立方治颇具匠心，特别是在治疗寒热杂错一证时，在大队辛温扶阳药中只加黄连一味，并只浸取轻清之汁，以除错杂之阳，体现了舒氏在疾病错综复杂和万千变化的情况下，顾护元阳一直是主导思想。 关于纯阳无阴之证，舒氏也从众说，执以寒凉。笔者却认为应从阳中求阴，经云：善补阴者必于阳中求阴，纵偶用寒凉，但绝不应舍弃补气扶阳一面，以达到阳生阴长的效应，即后世有医家提到的用阳化阴。临床中笔者对于阴虚阳热证从不舍弃参附，相反，取效较单纯的寒凉之剂更为显著。在一般人看来，这一思想似乎在很大程度上打乱了中医理论的阵脚和传统教义，实际上通过万千的临床实践证明，这并未离经叛道，恰恰是继承和发展了中医理论，是对《内经》中阴阳互根理论的论述验证。阳生阴长，阳杀阴藏，正是对用阳化阴思想的最好注脚。 有的注家批评舒氏以六经吟百病，笔者不能接受这种看法。天地之间万事万物错综复杂，变化万千，人类认识自然和适应自然以及改造自然必须运用人类自身的智慧，用哲学的观点探索和发现它的规律，要用自然辩证法，执简驭繁。 《内经》就是我们的祖先在与自然和疾病作斗争中逐渐形成的辩证法则，《伤寒论》就是在这一思想的指导下所形成的|最为成熟的临床巨著，不能说舒氏用归纳、分类来破解《伤寒论》主题思想不是一种智慧。舒氏说：“凡病不外乎六经，以六经之法按而治之，无不立应”，其实并没有错。 《伤寒论》所罗列的证候，并非只有伤寒病所独有，纵然后世的病名繁多，如糖尿病、脑梗塞、高血压、肝硬化，等等，在中医典籍中见不到，但表现出的各种不同的症状，都逃不出阴阳的总纲和《伤寒论》中六经病所表现的症状范畴。临证只有在阴阳总纲指导下，按伤寒六经形证辨证施治，才能心有定见，左右逢源，千百年来一直作为中医的涅盘，指导着中医理论与临床实践。 凡病首辨阴阳，阴阳是辨证的总纲，纲举目张。伤寒六经定法是目，辨阴证阳证各十六也是目，这应该说是舒氏的一大创见。 辨阴证阳证各十六字，高度地概括了阴证和阳证不同的证候要点，使医者能在阴阳真伪虚实莫辨的情况下，不至于举手无措，虚实真伪能了然于心，在临床中确实有一定的指导意义。 舒氏举例说明阴证阳证之辨，最宜玩味。 如舌苔干黑，芒刺满口，一般认为是阳热证，其实寒证、热证都有。 如少阴中寒，真阳遭其埋没，不能熏蒸津液，则必具有阴证十六字：目眠踡卧，声低息短，少气懒言，身重恶寒。如因于阳明火旺，则必见有阳证十六字：张目不眠，声音响亮，口臭气粗，身轻恶热。验之于临床，按此识证，绝不致误。 关于昏睡与不眠，前面已经讨论过，这里就不再重复，按此阴阳十六字诀去辨识，自不有失。 咽喉痛者，舒氏说有火有寒，按阴阳证各十字辨识也不会有失。 但笔者前面已经提及，当今临床中所见咽喉病，因于阳热者确实难得一见，因咽喉属少阴经所过之处，因于外感风寒、内犯少阴者最为多见，因少阴虚寒、虚阳上浮也不乏其例。笔者多选用麻附细辛汤、四逆加半夏桔梗汤、潜阳汤等，取得佳效。 打呃一症，舒氏认为同样分虚寒和实火。笔者认为除舒氏所述胃实闭结、阳火上冲的阳热实证，法宜急下存阴，和脾气虚寒、健运无权、气不条达之证，法宜温中散逆法外，还不应忽视因元阳衰竭、肾气发动的呃逆，多为虚损久病至此，病情危笃，有久病逢呃死之说，宜急投大剂补肾壮阳、摄肾纳气之方，如人参四逆汤、来复汤等，或可挽元气欲脱之势。 舒氏之人参、白术、附子、干姜、丁香、白蔻、砂仁、半夏之类，治一般性的虚寒呃逆效果倒还不错，但对虚阳欲脱之证，不若单刀直入来得健捷，或能挽元阳之即倒。 头痛一症，舒氏认为六经皆有头痛，不得妄用川芎、藁本、白芷、细辛之类，当按六经循行部位，分经论治。 如太阳头痛连后脑，当用麻桂； 阳明头痛在前额，主用葛根； 少阳头痛在两侧，当用柴胡； 三阴头痛，大多由于阴盛阳衰，痰湿蔽塞，真阳之气不得上达，阴寒僭犯至高之处，所谓地气加天，法宜温阳散逆涤饮，使阳升而阴降，其痛自已。 舒氏所举之方治，笔者验之于临床，疗效可靠。至于风热头痛，临床中确实很难见到，而偶然见之，亦多实中有虚，为上盛下虚之证，论其治法，应相其虚实，标本兼顾，方不致误。 泄泻一症，病在太阴，宜主理中，舒氏批评世医只知分利，致使元气愈伤，脾阳日败，清阳之气不升而下陷，酿成种种危候，为时纵有高见之士，欲挽危局，亦非易事。 世之泻火滋水，佐金伐木，泻南补北，益西损东，如此治法不乏其例。 舒氏能一针见血，针贬时蔽，可见其良苦用心。 笔者体悟颇深，泄泻一症成因很多，纵然在泄利的同时有诸般阳热证象，但病不离太阴，脾虚始终是根本，于是健脾温中一法应是重中之重。笔者每临此证，宁可误于温补，不可误于寒凉，这是数十年的经验教训，可见舒氏之见是何等的高深，令人仰止。 凡遇留饮，不可以滋其阴，以致阴愈长而阳愈消，脾气愈亏，不能传布水谷之气，所生之血皆为停蓄，上逆而吐，势所必致。故治咳嗽误兼滋阴而酿吐血者恒多，皆由不悟阴阳消长之理。舒氏对留饮如此解读，是何等的中肯，不是阅历有余者，绝不能悟出此理。 此理即阴阳消长之理，观今人治留饮咳嗽，不辨是外感还是内伤，中医仿效西医按气管炎、肺炎处理，苦寒叠进，以冀抗菌消炎，致使不少患者缠绵不愈，甚至终岁不已，脾阳日损，元气渐伤，酿成固疾，吐血者恒多，岂不令人慨叹。在笔者看来，只有熟读舒氏之书，深悟阴阳消长之理，对于留饮者唯有以扶阳、健脾为主，涤饮次之，方为正道，何容置疑。 对于脾约一证，舒氏强调不可发汗，是从火热立论。火旺阴亏，当然不可妄以汗法，徒令津愈伤而热愈炽，药用在滋阴润燥中加大黄、枳实以通下，看来也合情合理。但就临床而言，脾约一证，顾名思义，绝对病关于脾，因于燥热结实者，除非正阳阳明腑热内结以外，几乎不存在。所谓脾约，即大便难下，数日一行，无不由于脾阳不运、肾气衰乏所致。 目前中医治疗本证，不能不说受西医很大影响，多数认为是津枯肠燥所致，药行滋阴润燥、宽肠理气之法，并嘱其多食蜂蜜、寒凉果蔬之类，虽能取快一时，久用则阳愈虚，脾愈败，不仅大便难下，且坠胀日增。 笔者曾治一例缠绵数载的便秘，初时仅只大便三五日一行，便秘难下，经西药治疗无效，改用中药治疗。中医用脾约丸、果导片、当归六黄汤之类，经治数年，更医无数，非但不效，反见加重，大便时小腹肛门坠胀异常，虚坐努责，日夜叫苦不迭。 笔者接诊时，询之曾患过带状疱疹，中医给服一个多月的龙胆泻肝汤，疱疹虽已退尽，但自此大便难下，皮下经络疼痛，日轻夜重，似全身灼烤，烦躁不宁，四肢汗出如淋，倦怠乏力，口干唇裂，但不欲饮。此完全是一种元阳衰乏、阴寒内盛、虚阳浮越之证。 笔者投以四逆理中加黄芪、升麻频服，经治月余，其间略事加减变化，终获痊愈。 可见脾约一证，始终不离太少二阴，温补脾肾之阳为第一大法门，何容不信。 本文摘自王《舒驰远伤寒集注六经定法鉴识》，版权所有归原著作者所有，如有使用不妥请联系小编删除。 |
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