一 引言 锤状指是由于末节指骨基底背侧到中央腱束止点间伸肌腱(I区)断裂或止点处指骨撕脱引起的,多因瞬间较大外力使远节指间关节发生剧烈屈曲所致。 临床上常以撕脱骨片有无分为以下两类:
另外,同时出现撕脱骨折及伸肌腱止点断裂。 二 损伤机制 生物力学研究示:快负荷时,终腱强度小于骨质,损伤已终腱断裂为主;慢负荷时,终腱强度大于骨质,损伤以终腱止点骨撕脱为主。
三 分型 杜冬等在以往分型的基础上提出了一种新的临床分型,较为简便,易于握,同时根据分型可以制定相应的治疗方案,以此做好充足的术前准备。 四 愈合时间 伸指肌键愈合时间为:
因此,金风华等认为外固定至少6周,且固定8周比6周疗效满意,过早去除外固定将因为强大的屈指趋势使瘫痕组织撕裂或延长而致伸指肌键延长、松弛。 五 治疗 临床上针对锤状指有很多种治疗方法,总体上分为保守治疗和手术治疗。对于锤状指的治疗,无论手术治疗还是保守治疗,其目的旨在恢复指伸肌腱的连续性和远侧指间关节屈伸力的平衡,修复它原有的解剖关系,纠正指间关节畸形,最大限度地恢复手指功能。
保守治疗 一般是采用石膏、夹板或支具固定手指于远指间关节过伸位6~8周,主要适用于急性期或无移位撕脱骨折的锤状指治疗,越早治疗效果越佳。保守治疗无法直接恢复肌腱的连续性,需要依靠肌腱或骨质的缓慢愈合,要求断裂处距离最小或者吻合,因而对于手指的固定位置及稳固性要求更高,避免预后出现肌腱瘢痕延长、肌腱不愈合等情况。
夹板的设计有很多类型,但原理是一样的。所有的手指夹板的设计,以保持充分的伸展或轻微的超伸在倾角的关节。目前临床上使用的支具类型有Stank夹板、Micks夹板、铝条支具及热塑板支具。还有津下夹板(将 DIP 固定于轻度过伸位,PIP固定于屈曲位)。
大多数文献建议全职夹板6周,然后在夜间2-6周夹板。建议骨锤固定6~8周,纯腱性损伤建议固定8~12周。夹板应连续使用,即使在皮肤卫生护理期间,也应保持完全伸直状态。 手术治疗 随着对锤状指的不断研究,现普遍认为手术治疗优于保守治疗,不应将保守治疗作为手术治疗的补救措施,如果条件允许,优先考虑手术治疗。常用的手术治疗方法可归纳如下: 1、直接缝合法:【肌腱止点保留>2mm】
2、抽出钢丝法重建伸肌键止点
3、石黑(shiguro)法,克氏针阻挡法
4、微型锚钉(Anchor钉)法:
5、微螺钉固定术:
6、钩钢板固定术: 7、指间关节融合术
六 小结 根据锤状指的不同类型,采取相应的方法进行个体化治疗,能有效提高锤状指的临床治疗水平。
①如为切割伤所致,采用伸肌腱直接缝合法,克氏针固定; ②如为机器绞伤、压砸伤所致的皮肤软组织肌腱缺损则行清创,皮瓣覆盖创面,肌腱视具体情况可一期亦可二期修复; ③如严重外伤伴关节粉碎性骨折的锤状指则行指骨间关节融合术。 参考文献: [1] 王辉, 杨晓溪, 王斌等. 改良抽出钢丝法治疗骨与肌腱同时损伤锤状指[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2018, 第33卷(3):323-324. [2] 刘志刚,王国君,于家傲.指伸肌腱终腱损伤的生物力学研究[J].中华手外科杂志,2002,18(1):52-54. [3] 金凤华,孔令震,阚世廉,张建兵.锤状指的保守治疗[J].中华手外科杂志.1995,(A):19-20. [4] 孙文弢,张文龙,张净宇,董亮,王建.锤状指治疗中固定指位的应用解剖研究[J].中华解剖与临床杂志.2017,(1):33-36. [5] Alla SR, Deal ND, Dempsey IJ. Current concepts: mallet finger. Hand (New York, NY). 2014;9(2):138-144. [6] Ishiguro T,Inoue K,Matsubayashi N,et al.A new method of closed reduction for mallet fractures[J].Jpn Soc Surg Hand,1988,5:444-447. [7] 杨寅,张延平,曹军军,梁晨.石黑法治疗伴撕脱骨折的急性闭合性锤状指畸形[J].中华解剖与临床杂志.2016,(1):50-52. [8] Han HH, Cho HJ, Kim SY, Oh DY. Extension block and direct pinning methods for mallet fracture: A comparative study. Archives of Plastic Surgery. 2018;45(4):351-356. [8] Zhang, Wenlong1;Zhang, Xu2;Zhao, Gang1( zhaog9998@126.com);Gao, Shunhong1;Yu, Zhiliang1.Pressing fixation of mallet finger fractures with the end of a K-wire (a new fixation technique for mallet fractures)[J].Injury.2016,Vol.47(No.2):377-382. [9] Shimura H,Wakabayashi Y,Nimura A.A novel closed reduction with extension block and flexion block using Kirschner wires and microscrew fixation for mallet fractures[J].J Orthop Sci,2014,19(2):308-312. [10] Imoto FS, Leão TA, Imoto RS, Dobashi ET, de Mello CEP, Arnoni NM. Osteosynthesis of mallet finger using plate and screws: evaluation of 25 patients. Revista Brasileira de Ortopedia. 2016;51(3):268-273. [11] Vester H, Schul L, von Matthey F, Beirer M, van Griensven M, Deiler S. Patient satisfaction after hook plate treatment of bony avulsion fracture of the distal phalanges. European Journal of Medical Research. 2018;23:35. doi:10.1186/s40001-018-0332-y. [12] 杜冬,庄永青,傅小宽,等. 一种新的锤状指分型与相应治疗方法的分析[J]. 中国临床解剖学杂志, 2014,32(4):494-496. [13] 王川.锤状指的个体化治疗及临床疗效分析[D].河北医科大学.2017. [14] (美)沃尔夫(著),田光磊(译).格林手外科手术学(第6版) [M].北京:人民军医出版社,2012. |
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