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守住中医急诊阵地 ——持续高烧8天 诊断现场 秦某，女，7岁，1992年8月19日初诊。高烧持续8天不退。 本月11号中午开始恶寒发热，其父认为“感冒”，以复方阿司匹林（A.P.C）半片加板兰根冲剂一包令服，药后汗出烧退，而旋即又起，且有不断升高之势，乃去某综合医院被诊为“上感”入院。入院后查体温40℃，以青霉素静滴，体温一直不下。血检未查见疟原虫，亦排除伤寒。据白细胞总数和中性粒细胞增高，咽红疼痛，扁桃化脓及皮肤散发瘀点，改诊为败血症。加用氯霉素、四环素等静滴，并用清开灵、银黄针等注射，而烧亦不退。延至第三日邀请本院中医会诊，先投银翘马卜汤合五味消毒饮加羚羊角3g（代，锉粉冲服）3剂不效，改投犀角地黄汤（以水牛角30g代犀角）加黄连解毒汤3剂仍不效，体温一直在40～40.2℃之间。如是者已7天。家长见患儿日渐衰弱，自行出院，转诊于余。 刻诊：患儿十分衰弱疲惫、烦躁、气粗、面赤、口渴引饮，体温40.2℃，声哑咽痛，张口臭气熏人，咽红赤，喉核肿大，左侧脓点丛生，大便二日未解。 脉细数，舌苔黄厚而干燥。 辨证论治 学生甲：本病为邪在气分，波及营分，按理说清气凉营即可收效，但先后用银翘马卜汤合五味消毒饮，犀角地黄汤合黄连解毒汤，均不见效，且其间共服用已难寻觅的羚羊角共达9g，均未能丝毫遏制病势，而邪热之久羁已令患儿十分衰竭，邪势之顽烈大有内陷之可能。若不顿挫邪势非但有正气耗竭而成脱证之虞，亦可有热甚动风而成惊痉之忧。当务之急应当是先退高烧以挫邪势，而怎样才能退烧呢？ 老师：此证感邪入里之速，邪势之盛，及中西治疗无效的情况，均说明病非寻常，当细究其病机。 综观本证，当为热邪化火，火炽成毒，毒势嚣张，充斥表里，炽盛燔灼，烈于气分，犯及营分之气营两燔证。其关键在一个“毒”字，毒邪不祛则诸症难平。前医所用清热解毒凉血泻火诸法非不对证，乃因攻逐邪毒之力不专，荡泄火毒之途不畅。宜急攻毒荡浊，顿挫毒势，方可拔除病根，急宜于汗下法中求之。而本例邪毒外窜经络，内攻脏腑，以致表里三焦同病，单用一法恐难奏效，且体系幼童，饮食俱废多日，药力过猛又恐生变故。乃以防风通圣散表里同治。此方王旭高夸之为“表里气血三焦通治之剂，汗不伤表，下不伤里，名曰通圣，极言其用之神耳。” 予防风通圣散加减： 防风6g，大黄10g，麻黄5g，赤芍10g，连翘10g，葛根20g，石膏30g，荆芥6g，黄芩6g，栀子10g，青蒿12g，羌活5g，甘草10g，芒硝10g（冲），1剂。嘱停用其他中西药。水煎3次，每4小时一次，分3次于明晨复诊前服完（病人来诊时已是下午4点）。 8月20g，日晨复诊，其父云，服下第二次后，约于子夜12点排便，连续两次，随即烧退。现体温37℃，患儿精神转好，思饮食，皮疹消退，口臭咽红等症消失。改用玄麦甘桔汤合生脉饮，二剂而康复。 思辨解惑 学生甲：防风通圣散是刘完素《宣明论》中所出的一个方子，它属解表通里，疏风散热剂，并不长于攻毒败火。而本例毒盛火烈，且曾用犀角地黄汤，黄连解毒汤等寒凉重剂无效，用它居然一剂未尽即克邪势，可见该方只要使用准确，效验惊人。但老师并未遣用原方，看来该方从使用标准到药味增减都还有些奥妙，是吗？ 老师：本方的立方主旨即针对的风热壅盛，表里俱实证。它集发表、攻下、清热、泻火、解毒等多功能于一体，起上下分消，表里同治之作用。临床只要是表里俱实之证皆可应用。不仅如此，根据病人具体情况稍作加减，则可发挥不同侧重之作用。以攻毒而论，大凡“毒”已成为证候主要矛盾时，病情多较急重，非速攻之，则难扼病势。以本例而论，于原方减去芎归桔术，加用葛根羌活青蒿，即将原疏风解毒变为了发汗排毒；重用硝黄后，即将原通里散热变成了攻下热毒。从而使之成为了一个专攻邪毒之剂。这里，我所应用的不仅是刘完素所提供的这个方，更确切地说，是遵循了他表里双解的治疗思想，效法了他所创造的发汗与攻下同用的逐邪之“法”。有了这个认识基础，则随证加减即有了准则。 学生乙：汗、下、吐法为张从正倡用的攻邪治病法。他认为疾病的发生或从外来或从内生，都是邪气，故治病总重攻邪。而攻邪不外汗吐下三法，针对医人均畏用，他曾恳切地说，自己“识练日久，至精至熟，有得无失，所以敢为来者言也。”（《儒门事亲·汗下吐三法该尽治病诠》）张氏这些至真至诚之论，对于现代医人有着很大的警醒意义。因为医坛太少敢于大胆使用攻逐方药的人了。而相当多的疾病，特别是急性病，离开了攻逐法，有的简直就是难以取效的。 老师：张从正认为，汗下吐三法临床治疗疾病“以十分率之，此三法居其八九，而众所当才一二也。”从而认为良工治病，先治其实，后治其虚；粗工治病，或治其虚或治其实；谬工治病，实实虚虚；庸工治病，纯补其虚，不敢治其实。并斥“庸工”之谓“举世皆曰平稳，误人而不见其迹”。此论虽未必允当，而他所提供的临床治疗思想，对于急症救治却意义重大。正如你所说的，舍三法则无以攻逐邪势，而不少急症之成，正是因于邪盛。因而，放弃“三法”也就丢掉了对急症最为重要的救治武器。从这个意义上讲，中医急诊阵地的萎缩与临床“三法”被畏用有着一定关系。 学生甲：我在整理老师病案时，发现30多年前一例小儿烫伤医治案。那是1974年在边远山区，一名5岁小孩因打翻炉上沸水锅，烫伤胸腹，大面积皮肤红赤破皮，水疱融合成片。经用紫草油外搽，输青霉素等处理，但当夜患儿仍疼痛叫喊不休，肌注止痛针，服止痛片全然无效，直至天明，其父慌忙前来求治。而按“火热攻心”予黄连解毒汤清泻火热，服药仅一剂，当日下午痛减，至夜竟能安睡。因此“三法”是治疗急症的重要武器，而其他诸法对急症似乎也还是具救治功能。 老师：急症也是病，仍需用辨证之法而治之。只是在方法上须应对一个“急”字。如早年边区天气寒冷，人们营养很差，阳气本虚复遇阴寒加之，故每多脘腹虚寒剧痛之深夜来诊者，而因儿童为稚阳之体，难耐阴寒，故患者尤多。来诊时常捧腹翻滚叫喊，甚者冷汗沁流。此时汤药缓难济急，而只要按其腹柔软且疼痛似觉减轻者，即以荜茇、公丁、吴茱萸各2g，捣为细末，开水吞下，一般很快即可令疼痛得止。有的疼痛性急症，还可通过外治法立即取效，如痛经。曾治一少女，经行当天，少腹疼痛难忍，满床翻滚面色苍白，冷汗淋漓，手足厥冷。其家毗邻我当时之诊室，遂揹来求治。我当即想到仲景治头风剧痛，用头风摩散之外用方。该方用生附片之大辛以散，大热以温，与味咸微辛而入血分之盐同炒摩烫患处，能令疼痛立解。本例痛经为寒气内侵，阳气受阻，寒凝气滞而生之剧痛，其理相同，正可借用。乃急用生附片50g、肉桂20g、荜茇20g、吴茱萸20g，捣为粗末，加盐250g，同炒至滚烫，用一薄布松包，熨摩少腹。并准备热水袋，在熨烫药将冷时置于其上。不意才熨至数分钟，患者即停止翻滚叫喴，待至置热水袋于上时，早已入睡。其父惊喜之余连连称道，云以往发作输液打针服药同治，从未有过如此快速的疗效。后患者于南方某大城市打工，每发治疗总感疗效远不如熨药，且费钱费事，为此竟辞职回乡，以方便就治。 可见，中医是同样能治急症的。而面对中医急诊阵地萎缩的现实，我们所需要作的，恐怕首先应当是全行业的深度反思。只有这样才谈得上方法的清理、经验的发掘和技术的发展。因为我们所面临的是一个既有优越技术挑战，群众信仰偏移的外部环境，又有自我迷失、妄自菲薄、技术传承断裂的内环境。因而，没有大彻大悟之猛醒，继往开来之气概，和“我自有无法取代作用”的坚定信念及“尺有所短，寸有所长”的正确认识，欲守着中医急诊阵地，显然是困难的。 学生丙：确实是这样。因为对于中医急诊阵地萎缩这个问题，纵然心存忧虑者，人们注意到的也常常只是技术手段方面的一些东西，如剂型问题、给药途径问题、特异性靶向方药问题、药物以外抢救措施欠缺问题，以及固有手段（如前述汗下吐三法、毒性药品等）的畏用、传统急救技术的湮没问题等等，这些诚然是极为重要，且亟需加以解决的。但另一个问题却被人们所忽视，那就是中医人的责任感和自信心的缺失。如果一见急症即推往西医，即逃避责任，连祖先创下的有效方药都不敢实践，谈何救治，更谈何创新以救治！如果多数人这样即成了行业的集体逃避，从而酿成灾难性溃退。不幸的是，这起码在一些地区或一定层面已成事实。因而，守卫急诊阵地重要的是每个临床中医，首先要有“铁肩挑道义”之勇气和“妙手可回春”的信心，才谈得上技术层面的追求。 老师：你有这种见解令我十分高兴。多少年来中医在急诊领域的渐行渐退，导致了急诊阵地的萎缩。所幸的是，尚固守住一些高地，如部分西医治疗无效的急症等。它说明了中医急诊的存在价值和发展意义。因而，对此问题深入思考，以求彻悟和图新是意义重大的。为此，我更愿意把你这种见解看成是新一代的领悟和全行业的追求。所谓“悟已往之不谏，知来者之可追。实迷途其未远，觉今是而昨非。”只要我们有了这种“悟”的反思和“追”的决心，中医急诊阵地则不仅可巍然自固，且可渐谋拓展。 |
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