昼三夜二205 / 重急奇顽 / 守住中医急诊阵地——持续高烧8天

0 0

   

守住中医急诊阵地——持续高烧8天

2018-09-23  昼三夜二2...

守住中医急诊阵地

——持续高烧8天


诊断现场

秦某,女,7岁,1992年8月19日初诊。高烧持续8天不退。

本月11号中午开始恶寒发热,其父认为“感冒”,以复方阿司匹林(A.P.C半片加板兰根冲剂一包令服,药后汗出烧退,而旋即又起,且有不断升高之势,乃去某综合医院被诊为“上感”入院。入院后查体温40℃,以青霉素静滴,体温一直不下。血检未查见疟原虫,亦排除伤寒。据白细胞总数和中性粒细胞增高,咽红疼痛,扁桃化脓及皮肤散发瘀点,改诊为败血症。加用氯霉素、四环素等静滴,并用清开灵、银黄针等注射,而烧亦不退。延至第三日邀请本院中医会诊,先投银翘马卜汤合五味消毒饮加羚羊角3g(代,锉粉冲服)3剂不效,改投犀角地黄汤(以水牛角30g代犀角)加黄连解毒汤3剂仍不效,体温一直在40~40.2℃之间。如是者已7天。家长见患儿日渐衰弱,自行出院,转诊于余。

刻诊:患儿十分衰弱疲惫、烦躁、气粗、面赤、口渴引饮,体温40.2℃,声哑咽痛,张口臭气熏人,咽红赤,喉核肿大,左侧脓点丛生,大便二日未解。

脉细数,舌苔黄厚而干燥。

辨证论治

学生甲:本病为邪在气分,波及营分,按理说清气凉营即可收效,但先后用银翘马卜汤合五味消毒饮,犀角地黄汤合黄连解毒汤,均不见效,且其间共服用已难寻觅的羚羊角共达9g,均未能丝毫遏制病势,而邪热之久羁已令患儿十分衰竭,邪势之顽烈大有内陷之可能。若不顿挫邪势非但有正气耗竭而成脱证之虞,亦可有热甚动风而成惊痉之忧。当务之急应当是先退高烧以挫邪势,而怎样才能退烧呢?

老师:此证感邪入里之速,邪势之盛,及中西治疗无效的情况,均说明病非寻常,当细究其病机。

综观本证,当为热邪化火,火炽成毒,毒势嚣张,充斥表里,炽盛燔灼,烈于气分,犯及营分之气营两燔证。其关键在一个“毒”字,毒邪不祛则诸症难平。前医所用清热解毒凉血泻火诸法非不对证,乃因攻逐邪毒之力不专,荡泄火毒之途不畅。宜急攻毒荡浊,顿挫毒势,方可拔除病根,急宜于汗下法中求之。而本例邪毒外窜经络,内攻脏腑,以致表里三焦同病,单用一法恐难奏效,且体系幼童,饮食俱废多日,药力过猛又恐生变故。乃以防风通圣散表里同治。此方王旭高夸之为“表里气血三焦通治之剂,汗不伤表,下不伤里,名曰通圣,极言其用之神耳。”

予防风通圣散加减:

防风6g,大黄10g,麻黄5g,赤芍10g,连翘10g,葛根20g,石膏30g,荆芥6g,黄芩6g,栀子10g,青蒿12g,羌活5g,甘草10g,芒硝10g(冲),1剂。嘱停用其他中西药。水煎3次,每4小时一次,分3次于明晨复诊前服完(病人来诊时已是下午4点)。

8月20g,日晨复诊,其父云,服下第二次后,约于子夜12点排便,连续两次,随即烧退。现体温37℃,患儿精神转好,思饮食,皮疹消退,口臭咽红等症消失。改用玄麦甘桔汤合生脉饮,二剂而康复。

思辨解惑

学生甲:防风通圣散是刘完素《宣明论》中所出的一个方子,它属解表通里,疏风散热剂,并不长于攻毒败火。而本例毒盛火烈,且曾用犀角地黄汤,黄连解毒汤等寒凉重剂无效,用它居然一剂未尽即克邪势,可见该方只要使用准确,效验惊人。但老师并未遣用原方,看来该方从使用标准到药味增减都还有些奥妙,是吗?

老师:本方的立方主旨即针对的风热壅盛,表里俱实证。它集发表、攻下、清热、泻火、解毒等多功能于一体,起上下分消,表里同治之作用。临床只要是表里俱实之证皆可应用。不仅如此,根据病人具体情况稍作加减,则可发挥不同侧重之作用。以攻毒而论,大凡“毒”已成为证候主要矛盾时,病情多较急重,非速攻之,则难扼病势。以本例而论,于原方减去芎归桔术,加用葛根羌活青蒿,即将原疏风解毒变为了发汗排毒;重用硝黄后,即将原通里散热变成了攻下热毒。从而使之成为了一个专攻邪毒之剂。这里,我所应用的不仅是刘完素所提供的这个方,更确切地说,是遵循了他表里双解的治疗思想,效法了他所创造的发汗与攻下同用的逐邪之“法”。有了这个认识基础,则随证加减即有了准则。

学生乙:汗、下、吐法为张从正倡用的攻邪治病法。他认为疾病的发生或从外来或从内生,都是邪气,故治病总重攻邪。而攻邪不外汗吐下三法,针对医人均畏用,他曾恳切地说,自己“识练日久,至精至熟,有得无失,所以敢为来者言也。”(《儒门事亲·汗下吐三法该尽治病诠》)张氏这些至真至诚之论,对于现代医人有着很大的警醒意义。因为医坛太少敢于大胆使用攻逐方药的人了。而相当多的疾病,特别是急性病,离开了攻逐法,有的简直就是难以取效的。

老师:张从正认为,汗下吐三法临床治疗疾病“以十分率之,此三法居其八九,而众所当才一二也。”从而认为良工治病,先治其实,后治其虚;粗工治病,或治其虚或治其实;谬工治病,实实虚虚;庸工治病,纯补其虚,不敢治其实。并斥“庸工”之谓“举世皆曰平稳,误人而不见其迹”。此论虽未必允当,而他所提供的临床治疗思想,对于急症救治却意义重大。正如你所说的,舍三法则无以攻逐邪势,而不少急症之成,正是因于邪盛。因而,放弃“三法”也就丢掉了对急症最为重要的救治武器。从这个意义上讲,中医急诊阵地的萎缩与临床“三法”被畏用有着一定关系。

学生甲:我在整理老师病案时,发现30多年前一例小儿烫伤医治案。那是1974年在边远山区,一名5岁小孩因打翻炉上沸水锅,烫伤胸腹,大面积皮肤红赤破皮,水疱融合成片。经用紫草油外搽,输青霉素等处理,但当夜患儿仍疼痛叫喊不休,肌注止痛针,服止痛片全然无效,直至天明,其父慌忙前来求治。而按“火热攻心”予黄连解毒汤清泻火热,服药仅一剂,当日下午痛减,至夜竟能安睡。因此“三法”是治疗急症的重要武器,而其他诸法对急症似乎也还是具救治功能。

老师:急症也是病,仍需用辨证之法而治之。只是在方法上须应对一个“急”字。如早年边区天气寒冷,人们营养很差,阳气本虚复遇阴寒加之,故每多脘腹虚寒剧痛之深夜来诊者,而因儿童为稚阳之体,难耐阴寒,故患者尤多。来诊时常捧腹翻滚叫,甚者冷汗沁流。此时汤药缓难济急,而只要按其腹柔软且疼痛似觉减轻者,即以荜茇、公丁、吴茱萸各2g,捣为细末,开水吞下,一般很快即可令疼痛得止。有的疼痛性急症,还可通过外治法立即取效,如痛经。曾治一少女,经行当天,少腹疼痛难忍,满床翻滚面色苍白,冷汗淋漓,手足厥冷。其家毗邻我当时之诊室,遂揹来求治。我当即想到仲景治头风剧痛,用头风摩散之外用方。该方用生附片之大辛以散,大热以温,与味咸微辛而入血分之盐同炒摩烫患处,能令疼痛立解。本例痛经为寒气内侵,阳气受阻,寒凝气滞而生之剧痛,其理相同,正可借用。乃急用生附片50g、肉桂20g、荜茇20g、吴茱萸20g,捣为粗末,加盐250g,同炒至滚烫,用一薄布松包,熨摩少腹。并准备热水袋,在熨烫药将冷时置于其上。不意才熨至数分钟,患者即停止翻滚叫喴,待至置热水袋于上时,早已入睡。其父惊喜之余连连称道,云以往发作输液打针服药同治,从未有过如此快速的疗效。后患者于南方某大城市打工,每发治疗总感疗效远不如熨药,且费钱费事,为此竟辞职回乡,以方便就治。

可见,中医是同样能治急症的。而面对中医急诊阵地萎缩的现实,我们所需要作的,恐怕首先应当是全行业的深度反思。只有这样才谈得上方法的清理、经验的发掘和技术的发展。因为我们所面临的是一个既有优越技术挑战,群众信仰偏移的外部环境,又有自我迷失、妄自菲薄、技术传承断裂的内环境。因而,没有大彻大悟之猛醒,继往开来之气概,和“我自有无法取代作用”的坚定信念及“尺有所短,寸有所长”的正确认识,欲守着中医急诊阵地,显然是困难的。

学生丙:确实是这样。因为对于中医急诊阵地萎缩这个问题,纵然心存忧虑者,人们注意到的也常常只是技术手段方面的一些东西,如剂型问题、给药途径问题、特异性靶向方药问题、药物以外抢救措施欠缺问题,以及固有手段(如前述汗下吐三法、毒性药品等)的畏用、传统急救技术的湮没问题等等,这些诚然是极为重要,且亟需加以解决的。但另一个问题却被人们所忽视,那就是中医人的责任感和自信心的缺失。如果一见急症即推往西医,即逃避责任,连祖先创下的有效方药都不敢实践,谈何救治,更谈何创新以救治!如果多数人这样即成了行业的集体逃避,从而酿成灾难性溃退。不幸的是,这起码在一些地区或一定层面已成事实。因而,守卫急诊阵地重要的是每个临床中医,首先要有“铁肩挑道义”之勇气和“妙手可回春”的信心,才谈得上技术层面的追求。

老师:你有这种见解令我十分高兴。多少年来中医在急诊领域的渐行渐退,导致了急诊阵地的萎缩。所幸的是,尚固守住一些高地,如部分西医治疗无效的急症等。它说明了中医急诊的存在价值和发展意义。因而,对此问题深入思考,以求彻悟和图新是意义重大的。为此,我更愿意把你这种见解看成是新一代的领悟和全行业的追求。所谓“悟已往之不谏,知来者之可追。迷途其未远,觉今是而昨非。”只要我们有了这种“悟”的反思和“追”的决心,中医急诊阵地则不仅可巍然自固,且可渐谋拓展。



    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。如发现有害或侵权内容,请点击这里 或 拨打24小时举报电话:4000070609 与我们联系。

    猜你喜欢

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多
    喜欢该文的人也喜欢 更多