守住中医急诊阵地——持续高烧8天
诊断现场
秦某，女，7岁，1992年8月19日初诊。高烧持续8天不退。
本月11号中午开始恶寒发热，其父认为“感冒”，以A.P.C半片加板兰根冲剂一包令服，药后汗出烧退，而旋即又起，且有不断升高之势，乃去某综合医院被诊为“上感”入院。入院后查体温40℃，以青霉素静滴，体温一直不下。血检未查见疟原虫，亦排除伤寒。据白细胞总数和中性粒细胞增高，咽红疼痛，扁桃化脓及皮肤散发瘀点，改诊为败血症。加用氯霉素、四环素等静滴，并用清开灵、银黄针等注射，而烧亦不退。延至第三日邀请本院中医会诊，先投银翘马卜汤合五味消毒饮加羚羊角3g（锉粉冲服）3剂不效，改投犀角地黄汤（以水牛角30g代犀角）加黄连解毒汤3剂仍不效，体温一直在40～40.2℃之间。如是者已7天。家长见患儿日渐衰弱，自行出院，转诊于余。
刻诊：患儿十分衰弱疲惫、烦躁、气粗、面赤、口渴引饮，体温40.2℃，声哑咽痛，张口臭气熏人，咽红赤，喉核肿大，左侧脓点丛生，大便二日未解。
脉细数，舌苔黄厚而干燥。
辨证论治
学生甲：本病为邪在气分，波及营分，按理说清气凉营即可收效，但先后用银翘马卜汤合五味消毒饮，犀角地黄汤合黄连解毒汤，均不见效，且其间共服用已难寻觅的羚羊角共达9g，均未能丝毫遏制病势，而邪热之久羁已令患儿十分衰竭，邪势之顽烈大有内陷之可能。若不顿挫邪势非但有正气耗竭而成脱证之虞，亦可有热甚动风而成惊痉之忧。当务之急应当是先退高烧以挫邪势，而怎样才能退烧呢？
老师：此证感邪入里之速，邪势之盛，及中西治疗无效的情况，均说明病非寻常，当细究其病机。综观本证，当为热邪化火，火炽成毒，毒势嚣张，充斥表里，炽盛燔灼，烈于气分，犯及营分之气营两燔证。其关键在一个“毒”字，毒邪不祛则诸症难平。前医所用清热解毒凉血泻火诸法非不对证，乃因攻逐邪毒之力不专，荡泄火毒之途不畅。宜急攻毒荡浊，顿挫毒势，方可拔除病根，急宜于汗下法中求之。而本例邪毒外窜经络，内攻脏腑，以致表里三焦同病，单用一法恐难奏效，且体系幼童，饮食俱废多日，药力过猛又恐生变故。乃以防风通圣散表里同治。此方王旭高夸之为“表里气血三焦通治之剂，汗不伤表，下不伤里，名曰通圣，极言其用之神耳。”
予防风通圣散加减
防风6g 大黄10g 麻黄5g 赤芍10g
连翘10g 葛根20g 石膏30g 荆芥6g
黄芩6g 栀子10g 青蒿12g 羌活5g
甘草10g 芒硝10g（冲）
1剂。
嘱停用其他中西药。水煎3次，每4小时一次，分3次于明晨复诊前服完（病人来诊时已是下午4点）。
8月20日晨复诊，其父云，服下第二次后，约于子夜12点排便，连续两次，随即烧退。现体温37℃，患儿精神转好，思饮食，皮疹消退，口臭咽红等症消失。改用玄麦甘桔汤合生脉饮，二剂而康复。
病名 主症 辨证 治法 选方
热毒 持续高烧 火炽毒盛
气营而燔 攻泄邪毒 防风通圣散
思辨解惑
学生甲：防风通圣散是刘完素《宣明论》中所出的一个方子，它属解表通里，疏风散热剂，并不长于攻毒败火。而本例毒盛火烈，且曾用犀角地黄汤，黄连解毒汤等寒凉重剂无效，用它居然一剂未尽即克邪势，可见该方只要使用准确，效验惊人。但老师并未遣用原方，看来该方从使用标准到药味增减都还有些奥妙，是吗？
老师：本方的立方主旨即针对的风热壅盛，表里俱实证。它集发表、攻下、清热、泻火、解毒等多功能于一体，起上下分消，表里同治之作用。临床只要是表里俱实之证皆可应用。不仅如此，根据病人具体情况稍作加减，则可发挥不同侧重之作用。以攻毒而论，大凡“毒”已成为证候主要矛盾时，病情多较急重，非速攻之，则难扼病势。以本例而论，于原方减去芎归桔术，加用葛根羌活青蒿，即将原疏风解毒变为了发汗排毒；重用硝黄后，即将原通里散热变成了攻下热毒。从而使之成为了一个专攻邪毒之剂。这里，我所应用的不仅是刘完素所提供的这个方，更确切地说，是遵循了他表里双解的治疗思想，效法了他所创造的发汗与攻下同用的逐邪之“法”。有了这个认识基础，则随证加减即有了准则。
学生乙：汗、下、吐法为张从正倡用的攻邪治病法。他认为疾病的发生或从外来或从内生，都是邪气，故治病总重攻邪。而攻邪不外汗吐下三法，针对医人均畏用，他曾恳切地说，自己“识练日久，至精至熟，有得无失，所以敢为来者言也。”（《儒门事亲?汗下吐三法该尽治病诠》）张氏这些至真至诚之论，对于现代医人有着很大的警醒意义。因为医坛太少敢于大胆使用攻逐方药的人了。而相当多的疾病，特别是急性病，离开了攻逐法，有的简直就是难以取效的。
老师：张从正认为，汗下吐三法临床治疗疾病“以十分率之，此三法居其八九，而众所当才一二也。”从而认为良工治病，先治其实，后治其虚；粗工治病，或治其虚或治其实；谬工治病，实实虚虚;庸工治病，纯补其虚，不敢治其实。并斥“庸工”之谓“举世皆曰平稳，误人而不见其迹”。此论虽未必允当，而他所提供的临床治疗思想，对于急症救治却意义重大。正如你所说的，舍三法则无以攻逐邪势，而不少急症之成，正是因于邪盛。因而，放弃“三法”也就丢掉了对急症最为重要的救治武器。从这个意义上讲，中医急诊阵地的萎缩与临床“三法”被畏用有着一定关系。
学生甲：我在整理老师病案时，发现30多年前一例小儿烫伤医治案。那是1974年在边远山区，一名5岁小孩因打翻炉上沸水锅，烫伤胸腹，大面积皮肤红赤破皮，水疱融合成片。经用紫草油外搽，输青霉素等处理，但当夜患儿仍疼痛叫喊不休，肌注止痛针，服止痛片全然无效，直至天明，其父慌忙前来求治。而按“火热攻心”予黄连解毒汤清泻火热，服药仅一剂，当日下午痛减，至夜竟能安睡。因此“三法”是治疗急症的重要武器，而其他诸法对急症似乎也还是具救治功能。
老师：急症也是病，仍需用辨证之法而治之。只是在方法上须应对一个“急”字。如早年边区天气寒冷，人们营养很差，阳气本虚复遇阴寒加之，故每多脘腹虚寒剧痛之深夜来诊者，而因儿童为稚阳之体，难耐阴寒，故患者尤多。来诊时常捧腹翻滚叫喴，甚者冷汗沁流。此时汤药缓难济急，而只要按其腹柔软且疼痛似觉减轻者，即以毕拨、公丁、吴茱萸各2g，捣为细末，开水吞下，一般很快即可令疼痛得止。有的疼痛性急症，还可通过外治法立即取效，如痛经。曾治一少女，经行当天，少腹疼痛难忍，满床翻滚面色苍白，冷汗淋漓，手足厥冷。其家毗邻我当时之诊室，遂揹来求治。我当即想到仲景治头风剧痛，用头风摩散之外用方。该方用生附片之大辛以散，大热以温，与味咸微辛而入血分之盐同炒摩烫患处，能令疼痛立解。本例痛经为寒气内侵，阳气受阻，寒凝气滞而生之剧痛，其理相同，正可借用。乃急用生附片50g、肉桂20g、荜拨20g、吴茱萸20g捣为粗末，加盐250g同炒至滚烫，用一薄布松包，熨摩少腹。并准备热水袋，在熨烫药将冷时置于其上。不意才熨至数分钟，患者即停止翻滚叫喴，待至置热水袋于上时，早已入睡。其父惊喜之余连连称道，云以往发作输液打针服药同治，从未有过如此快速的疗效。后患者于南方某大城市打工，每发治疗总感疗效远不如熨药，且费钱费事，为此竟辞职回乡，以方便就治。
可见，中医是同样能治急症的。而面对中医急诊阵地萎缩的现实，我们所需要作的，恐怕首先应当是全行业的深度反思。只有这样才谈得上方法的清理，经验的发掘和技术的发展。因为我们所面临的是一个既有优越技术挑战，群众信仰偏移的外部环境，又有自我迷失，妄自菲薄，技术传承断裂的内环境。因而，没有大彻大悟之猛醒，继往开来之气慨，和“我自有无法取代作用”的坚定信念及“尺有所短，寸有所长”的正确认识，欲守着中医急诊阵地，显然是困难的。
学生丙：确实是这样。因为对于中医急诊阵地萎缩这个问题，纵然心存忧虑者，人们注意到的也常常只是技术手段方面的一些东西，如剂型问题、给药途径问题、特异性靶向方药问题、药物以外抢救措施欠缺问题，以及固有手段（如前述汗下吐三法、毒性药品等）的畏用问题，传统急救技术的湮没问题等等，这些诚然是极为重要，且亟需加以解决的。但另一个问题却被人们所忽视，那就是中医人的责任感和自信心的缺失。如果一见急症即推往西医，即逃避责任，连祖先创下的有效方药都不敢实践，谈何救治，更谈何创新以救治！如果多数人这样即成了行业的集体逃避，从而酿成灾难性溃退。不幸的是，这起码在一些地区或一定层面已成事实。因而，守卫急诊阵地重要的是每个临床中医，首先要有“铁肩挑道义”之勇气和“妙手可回春”的信心，才谈得上技术层面的追求。
老师：你有这种见解令我十分高兴。多少年来中医在急诊领域的渐行渐退，导致了急诊阵地的萎缩。所幸的是，尚固守住一些高地，如部分西医治疗无效的急症等。它说明了中医急诊的存在价值和发展意义。因而，对此问题深入思考，以求彻悟和图新是意义重大的。为此，我更愿意把你这种见解看成是新一代的领悟和全行业的追求。所谓“悟已往之不谏，知来者之可追。實迷途其未远，觉今是而昨非。”只要我们有了这种“悟”的反思和“追”的决心，中医急诊阵地则不仅可巍然自固，且可渐谋拓展。 |
经方时方都有证——偏头痛如啄如咬
诊断现场
任某，男，50岁，初诊日期：1993年5月31日。
左侧头阵痛半月。
本月初“感冒”，自服中成药治疗，于12号开始左侧头痛，疼痛每于午后2点和子夜12点发作。发作时痛至如啄如咬，难以忍受，持续约20—40分钟渐缓解。痛时用力屏气有时可豁然而止。自汗，恶风，口苦。CT查有脑萎缩。曾有类似发作，行头部穴位封闭得止，但此次封闭无效。并先后口服氯丙嗪、阿斯匹林、安乃近等亦无效。中药遍服祛风、解痉止痛药不效。
日前一医生见诸药无效，云有一验方，必能生效，其方为：
麻黄30g 桂枝30g 粟壳30g 甘草10g 胆草10g
先煎麻黄去沫，再入诸药煎服。然服后疼痛仍无半点减轻。
刻诊：左侧头部子未时刻定时剧痛，口苦，自汗，恶风。
左眼压痛，舌苔黄而带黑，厚腻，脉细。
辨证论治
学生甲：头痛虽为常见病，而处理并非易事，这是因为导致头痛的原因十分复杂。李时珍将之归纳为外感、气虚、血虚、风热、湿热、寒湿、痰厥、肾厥、真痛、偏痛等十大类。至于其病机李中梓认为“皆六气相侵，为真气相搏，经气逆上，干于清道，不得运行，壅遏而痛” 。本例症状表现当属上例偏痛范围，而前医已用专治偏头痛之验方，该方药性猛烈，有开通经气，斩关夺隘之力，但却无效，难道非邪气为患吗？而虚性头痛似不致如此剧烈，且不会规律性的定时发作，真不知当如何辨治。
老师：对于偏头痛李时珍认为“右属风虚左属痰热”，而验之临床，似不尽然。倒是程国彭之说有一定参考意义。他说“三阳经上至于头，皆有头痛，唯太阳经脉最长，其痛居多，故头痛为表证”。那么如何鉴别三阳头痛呢？他说：“少阳之脉，起于目锐眦,上抵头角,下耳后，故凡少阳头痛，耳前后痛而上连头角也”。本例正符合耳前后上连头角之痛，且兼有口苦，因此当属少阳头痛，而汗出恶风又符合太阳中风证条文，故辨证为太阳少阳合病，营卫失和，湿浊上逆之头痛。
诊为：偏头痛
予小柴胡汤合桂枝汤。
柴胡12g 黄芩10g 半夏12g 桂枝10g 白芍30g
党参20g 炙甘草10g 川芎40g 生姜10g 大枣20g
1剂，水煎，1日服。
6月1日二诊。药后十分舒适，但午后又剧痛一阵，缓解后转为持续性微痛。疼痛不再局限于左侧，呈散漫性，左眼仍压痛。脉滑数，舌苔如前。
上方加吴茱萸20g 草决明24g
1剂
6月2日三诊。药后痛止，大便通畅，左眼压痛大减。自觉20多天来从未有过之舒适。脉滑象已缓和，黑苔退但仍黄厚。续上方3剂 。
后连续三次复诊，诸症由递减而消失。
7月15日，因他病来诊，云未再复发。
时隔11年后之2004年夏，已退休回原籍之患者，因他病专程来诊，云前证一直未曾再发。
病名 主症 辨证 治法 选方
偏头痛 左侧头痛
自汗恶风口苦 邪蔽清阳
营卫失和 和解少阳
调和营卫 小柴胡汤
桂枝汤
思辨解惑
学生甲：古人每治头痛必用风药，谓“高巅之上，唯风可到;味之薄者，阴中之阳，自地升天者也”，因此用味薄之“风药”治头痛似为一个原则或者说宝贵经验。而本案用方中，竟少用“风药”，这是为什么呢？
老师：你所说的“原则”和经验是有一定适用范围的。在中医学里最基本（也是最高）的原则是辨证论治，因此，一般情况下，其他原则和经验都应该在辨证论治的指导下，或者说在与辨证论治结合时，才能有效地发挥作用。“证”是什么？“证”即指征，它是疾病的本质的反映。“在疾病发生发展过程中，它以一组相关的脉症表现出来，能够不同程度地揭示病位、病性、病因、病机为治疗提供依据，并指明方向。”（《中医病证规范化之研究》）仲景每出一方的条文，均代表了这样的一种“证”，因此，据以用之均有良效。本例头痛于少阳经脉循行部位，有少阳病主证之一的“口苦”，而仲景特别指出“伤寒中风，有柴胡证（口苦、咽干，目眩、往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕——笔者注），但见一证便是，不必悉具。”因此，其证属小柴胡汤证;其自汗恶风则系桂枝汤证，故合用以治。而所谓“风药”，即发散药，本例无发散之征候，故不用风药表散方剂。药后效果佳良，也反证了坚持这一原则的正确。王安道说：“愈疾之功，非疾不能以知之”，说的就是这个道理。
学生甲：方随证出，这是经方出方的范式。而与“证”作对应性治疗的方，是证的表征，因此，从理论上讲，时方也应该有证。然经方味少，组合精炼，法度严谨，用法严格，且有条文可参，故所主之证明确，甚至多数能以背诵的形式熟记和掌握。而时方一般药味众多，“靶”点多向。临床应用受医者较大的个人因素影响，其所主“证”并不像经方那样突出，使用亦少严格规定，它们在临床应用时能同经方等量齐观吗？
老师：这其实是对时方是否有“证”的质疑。这种质疑缘于数以万计的时方所主之“证”，一般未用条文式的精简语言“提纯”标示。而这绝不等于时方没有证，因为凡方均是针对某“证”而设的，不然辨证论治这一公认的临床原则，岂非仅于经方应用时才能体现。如脾气虚弱，面色萎白，四肢无力，饮食减少，舌淡苔薄，脉细而缓，系四君子汤证：上证更见胸脘痞闷，不思饮食，恶心呕吐，痰多时咳，则为六君子汤证；若兼脘腹胀闷或痛而嗳气，则为香砂六君子汤证。又如咳喘胸满，痰涎壅积，上盛下虚，即为苏子降气汤证。
当然，这仅是举例说明，而临床时无论经方时方之“证”，都并不那么单纯和明确，否则还“辨”什么呢？如早年治一中年男子患年度周期性发热8年。初因夏日久冒暴雨疏通屋周阳沟，次日即头身疼痛，高烧寒冷。因居山野僻地，未及治疗，致昏迷，抽搐两天，后经治疗得止，但高烧却延自第五日方退。而自此每年七八月份即感全身莫名之不适，发烧至39.5℃左右，且中途必轻度抽搐昏蒙两三天，经治止后，其发烧及全身不适如故，必延至深秋后方自然而愈。8年来迁延不愈，辗转治疗无效。来诊时正值季夏，已发烧20余日，尚未抽搐昏蒙。症见午后恶寒发热，夜晚汗出烧退，纳呆神疲，气短声低，心烦口苦，脘腹痞闷，面晦少华，舌苔黄厚而腻，舌质黯，脉弦。本病初为寒邪被郁，未得表散发越，伏于半表半里，遇夏秋阴阳气交之时，机体不能正常调节适应，以致每年应时而作。细审其表现有定时冷热、口苦、心烦、纳呆声低（即嘿嘿不欲饮食）等，说明邪气仍羁少阳。少阳与厥阴相表里，厥阴主肝与包络，其抽搐昏蒙为邪内陷厥阴所致，经治后抽搐昏蒙得止，复还发热不退，则为邪出少阳。而久热必郁，因郁而致的胸满痞闷，纳呆神疲又为越鞠丸证。故以枢转少阳枢机，发越郁滞以治。予小柴胡汤合越鞠丸五剂烧退，八年来首次未发生抽搐昏蒙。嘱次年发病前一个月开始服上方，隔日一剂，至入秋止。次年即未发病，连续服三个周期后停药，从未再发。由此说明不论病情表现如何怪异复杂，也不论病程如何缠绵长久，只要拨开迷蒙，抓住据“证”遣方原则，就能收到良好的效果。而由于据证以遣方就是对疾病本质准确的针对。在没有该方的“证”时轻率用之，不是对病情的延误，就是对药物的浪费”。
学生乙：本例疼痛之最大特点为子未二时定时发作，它应该是其特征性症状，这在遣用上方时作过考虑吗？
老师：当然作过考虑。凡定时而作之病，多与阴阳消长，经气循行相关。本病发在子未二时，子时乃阴盛阳衰之时，故《素问》曰“合夜至鸡鸣，天之阴、阴中之阴也。”未时乃阳气式微，阴气渐盛之时，故《素问》曰“日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也。”可见子未二时均处于阴阳气消长变化之“过渡”阶段，此时阳气衰微，经气循行易于受阻，导致“寒气入经而稽迟，泣而不行……故卒然而痛。”（《素问?举痛论》）显然，对于这种疼痛，应当是选用能燮理阴阳，调和营卫，以针对疾病根本之方进行治疗。而小柴胡汤正是燮理阴阳之专方，桂枝汤亦是“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”之调和阴阳剂，故两方合投。
荀子曾为学人提出过一条治学要求，谓“善学者尽其理，善行者究其难”，此余遵先贤荀子言而循仲景理以活用其方时之又一思绪也。
学生乙：这一“活用”与前述据“证”以遣方虽已殊途同归，而却提出了两种不同的遣方途径，那么，应当怎样理解这种“据方所针对的根本”同“据证遣方”两种用方原则的关系呢？
老师：前论据证遣方，乃是遵“证”之条文，亦即按条文所论述之证候用方，此处按“定时痛”选方，乃据方所针对的根本。条文系临床脉症的具体表现，而“根本”则是病证的本质。就是说，此处所着眼的定时痛，同前面所着眼的痛在少阳经脉循行部位，口苦、自汗、恶心等是从两个不同侧面思考用方。一是对“证”的针对，一是对方的根本作用的推求。虽然均是以“证”为依归的，而不同的是一为条文明确记载，一为对立方主旨的领会和遵循;一为正用，一为巧施。二者不仅相得益彰，且不可偏废。而“据方所针对的根本”用方，对一些条文无明确记载，或“无证可依”的疾病治疗，有时有着特殊意义，因而，它是扩大方剂应用的一大途径。如曾治一名定时咳嗽病人，半月来每于夜十二点咳嗽不已，住院近10天，中西医治疗不效，邀余会诊。仅据“定时作”这一特征，选用调阴阳之小柴胡汤加五味子，一剂知，二剂止。
是故对于一些疾病的治疗，其效之取得，体现于方，而遣方之理却又别循一径也。
把握标本，于痼疾与新病中求治——顽固性喉风伴泄泻高烧
诊断现场
谭某，男，14岁，1996年11月16日初诊。
喉核化脓及口疮断续发作12年，高烧泄泻三天。
病者系剖腹生。自1岁半起开始喉核化脓，口腔溃疡，经静滴青霉素治愈。而自此每月必发一次，发时高烧寒颤，双侧喉核及其周围脓点丛生，每发必用大剂量青霉素静滴3天方可逐渐消退。先后于数座大城市多家大医院治疗，仍未能揭制其每月必发。6岁时行扁桃切除术，术后扁桃周围每月仍现密集脓点。某医科大学附院诊为分泌型免疫球蛋白缺陷症。长期以胸腺肽、干扰素、丙种球蛋白等治疗，而除胸腺肽小有效果外，其余均无作用。
四天前上症又作，且高烧40.1℃不退，某中医急投清热泻下剂，不料仅服一剂前症未减更出现腹泻水样物不止，日五六次，该医转用涩肠止泻，但泻不止而热仍持续，乃转诊于余。
刻诊：咽部脓点丛生，口腔散发溃疡，发烧（39.8℃），腹泻水样物。
精神困乏，面苍黄无华。脉虚迟，舌苔黄厚。
辨证论治
学生甲：分泌型免疫球蛋白缺陷症，又称先天性免疫功能低下症（分泌型）。系粘膜表面缺乏免疫球蛋白而使粘膜发生慢性感染的免疫缺陷病。此病中医无相近的对应性病证名称，因而没有现成治法。再加上目前的高烧泄泻，更使治疗难于入手。
老师：症纵纷繁，而可循序以查标本;病纵难疗，仍可辨证以求施治。理清标本当为本案治疗的第一要务，因为它是寻找卒病与痼疾关系的门径，亦是打开治法大门的钥匙。综合本例情况，可辨为先天不足，后天失养，为其病之本；卫气不固，外邪屡犯，气阴两亏，湿热留恋，邪毒蕴结，为其病之标。前医用清热泻下乃著眼于热毒，而忽略了先天禀赋这一特殊因素，因而造成原病不减更增泄泻不已的坏病局面。其治法宜分三阶段进行；首用化湿透达以退热止泻，泻止后转用健脾利湿兼除邪毒；最后益肾固本以巩固疗效。
予三仁汤合理中汤加味。
白蔻10g 杏仁12g 苡仁30g 厚朴30g
法夏10g 通草10g 滑石30g 炒白术10g
干姜10g 西洋参10g 甘草10g 煨柯子10g
藿梗12g 苏叶12g
2剂，水煎，日一剂。
11月18日二诊。服完上方后烧退泻止，自觉十分轻松，思饮食，且吞嚥时咽部已不痛。然仍须防热毒复炽。
予三仁汤合六君子汤加味
白蔻10g 杏仁12g 苡仁30g 厚朴30g
法夏10g 通草10g 西洋参10g 茯苓12g
炒白术12g 炙草10g 陈皮10g 蜈蚣1条
蜂房10g 月石10g 升麻12g
3剂，水煎，日服1剂。
11月21日三诊。咽部及口腔脓点消失，充血减退，饮食恢复，大便正常。脉缓，舌黄厚苔已基本退净。转入第三阶段治疗。
予右归饮加味
炮附片12g 山萸肉10g 杜仲10g 熟地30g
肉桂5g 山药30g 宁杞30g 天冬12g
炙草10g 黄芪30g 白人参10g 紫河车10g
大枣20g 龟胶（烊）10g
上方断续服用，中途偶有咽部充血，微烧，服银翘马勃汤类，一二剂即愈。延至1997年8月1日，因纳差，神疲困盹来诊，云12年来原每月必发之顽固性喉间溃烂一直未再发也。
病名 主症 辨证 治法 选方
喉间溃烂 咽喉反复化脓
高烧腹泻 禀赋亏虚
气阴两亏
邪毒蕴结 标本分治 三仁汤，理中汤
六君子汤，右归饮
思辨解惑
学生甲：本患集急顽难证于一身。其高烧泄泻之急，加于有12年痼疾之身，难治是必然的。虽然有幸取得如此满意之疗效，但有两个问题我仍不明白：一是前医仍先治新病，所用方药亦无大错，为何反将其变为坏病;二是您所用方药也未兼顾禀赋先天，为何却会病情豁然而安。
老师：同为针对烧泻之新症，而对病机的认识却大相径庭。前医用清热泻下法不仅完全抛开了病由痼疾而生这一重要因素，且必是将病机定为热毒壅滞。而这里所采用化湿透达法，不仅注意了其痼疾因素，因而不用峻猛攻逐，且将其病机定为湿热弥漫，阻遏气机。针对这一病机的治疗思想，则是湿热祛则气机畅，气机畅则升降复常，腠理得通，如是而达烧退泻止之目的。至于说初诊所用之三仁汤合理中汤亦未兼顾禀赋，这显然是对“兼顾”的不同理解。你理解为线性对应，而我采用的是融入治法。
学生甲：这个问题对临床很有实际意义，而我尚不甚明白，请再加以说明，好吗？
老师：《素问?标本病传论》云：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”强调了治疗这类痼疾与新病交织疾患的治疗原则，那就是必须谨察病变的轻重浅深，权衡标本之缓急。病变轻浅者标本同治，深重者标本分治先救急扶危。但这种分治并非是简单的线性对应，它是作为一种治疗思想和遣方用药原则而体现于具体治疗中的。以本例而论，既痼疾深顽又新病急重，初诊治其急症时力避峻烈，未尝不是对禀赋的兼顾，合用理中汤之参术草益气顾脾，又未尝不是对素体的考虑，这种通盘融入的思考，常常是在驾驭复杂病情的基础上寓于方药之中的。
学生乙：这例病人使我更想深究的是，为何治分三步而恒久用之者仅只一方。即化湿透达药仅用两剂，就转为了健脾利湿，此法亦仅服三剂，就迅速转为了用益肾固本之右归饮，而此方却断续使用达9个月。直言之，此病之治在于补肾，而前两治均为权宜之举，既这样“治分三阶段”之说似有牵强之嫌。
老师：“阶段”非刻定时日之谓，乃言每个治疗段落之重心。本病以三阶段治，不仅为了对病机的准确针对，也出于对另一个问题的考虑，那就是十余年来每月必发的漫长病程。这表明了毒邪蕴恋，毒之不去，何能固本。而前两阶段在首诊解决了烧泻两急症后，即开始调理脾胃、利湿除毒。没有前两阶段对邪毒祛除和急症得解，哪能补肾。然病之根本又缘于先天禀赋不足，而先天不足非药到即能病除，只能守方以治，积渐而收功也。故前两阶段中病即止，而第三阶段则需坚持用之。《素问?至真要大论》云：“知标与本，用之不殆，明知逆顺，正行无问，此之谓也。不知是者，不足以言诊，足以乱经。故<大要>曰：‘粗工嘻嘻，以为可知，言热未已，寒病复始，同气异形，迷诊乱经’，此之谓也。”想想本病的治疗史，尤其是来诊前被误治成坏病的情况，本验案或许正因为遵循了上述标本论治原则，进而分三阶段治疗才得以成功的。
学生甲：本案例辨治成功的关键确实在于准确把握了标本原则。从辨析病情到选方用药，特别是一开始就确定的三步分治，生动地体现了以《素问?标本病传论》所特别强调的“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”为指导原则的辨治精神，而这一事关根本的原则精神，在现代学术研究中似有被淡化和漠视之迹象，即使临床使用层面，也有不少医者未再认真遵循。但很多疑难病舍此其实是会开口动手便错的。然而，或许正由于上述学术环境和临床现状，使我们对标本理论认识比较模糊，临床当如何准确的具体运用，更是体会不深。
老师：标本理论是《内经》中的一个重要内容，其所涉范围甚广。大致而言，可分为四个方面，即六气标本，脏腑标本，病体标本和治疗标本。前两者对疾病诊治起宏观指导作用，后两者对临床具体诊治具切实的“可操作”意义。如通过病体标本所赅之原因为本，症状为标；先病为本，后病为标；人身为本，疾病为标等，了解发病的原因和症状及疾病的先后。通过“急则治标，缓则治本”的治疗标本原则，确定治疗步骤。
以本例而论，一开始即谨遵了“病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本，”的原则。前两阶段虽为治标，但始终顾及“病发而不足”这一特殊性。而前医之误，正在于忽视了“病发而不足”这点，浪用攻伐，致成坏病。同为治标，而不循标本原则者，治病不成，反添药害；循标本原则以治者，病随药减，步步豁然。
在强调树立标本意识的同时，也需要提高辨析标本的能力。如1988年仲夏，一姜姓中年男子来诊，云近日田野劳作时常大汗淋淋而下河游泳，昨日开始咳嗽不已，发热心烦，身体酸重，汗出恶寒，遇冷则咳嗽更甚。我以夏日劳累耗气，暑邪伤肺损津论治，予李东垣之清暑益气汤加味。药仅三剂，他症消失，而唯独咳嗽不但不止，反呈加剧之势。乃据其痰质清稀，遇冷咳甚，考虑其必有宿痰水饮停聚心下之痼疾。询之，果有遇冷则咳吐清稀痰涎之症，从而猛然醒悟，前作暑病论治，仅识其标，未明其本。犹错在治标时未顾其本，标去后仍未从本。乃立即改用小青龙汤，三剂而咳止。
可见，标本不是一个远离临床的空洞概念，而是临床必须加以遵循的基本原则。特别对一些病情复杂，病程缠绵，或宿病难疗，新疾复生之患者，更当将之作为首要原则加以遵循。
学生丙：先前谈到线性思维，使我想起了临证思维这个问题，这当然是一个十分宽泛的话题。但本案病程达12年之久，医生老沿用旧法，应付着治疗“免疫缺陷”。而来诊前的用药，一剂竟使之成为坏病，这其间从思维的角度看，都存在哪些问题？
老师：都存在陷入了静态思维。思维方式是观念地存在着的相对稳定的解决问题的思路。静态思维是一种刻板、机械、凝滞的思维方法，它对事物缺乏流动的、变化的、相关的和全面的把握。因而对事物的认识结论常常是片面的。表现于临床则是目光仅停留于主症，或只停留于先前已确诊疾病的治则层面，而缺乏对疾病不同阶段、不同变化、不同兼夹症的动态把握。该病12年的治疗死盯住的是免疫缺陷“病”，忽视了每次发作的具体症象，落入了全程诊疗窠白;来诊前某医的见症治症，又忽视了症由“免疫缺陷”所生。因而造成了“言热未已，寒病复始”的“迷诊乱经”局面。究其源，既因于忽视了标本原则，复因于思维陷入了“静态”。
|
