|
分段结扎悬吊术治疗环状混合痔的临床研究 高 玲（安徽省六安市中医院肛肠科，安徽 六安237006） [摘要] 目的 探讨分段结扎悬吊术治疗环状混合痔的临床疗效。方法 将40例环状混合痔患者分为两组：治疗组20例采用分段结扎悬吊术，对照组20例采用传统外剥内扎术。术后观察创面愈合时间及并发症情况，均随访2年，观察复发情况。结果 治疗组术后疗效优于对照组、愈合时间短于对照组、并发症发生率、复发率均低于对照组。结论 分段结扎悬吊术最大限度保留齿线，能维持肛垫正常位置，降低了术后并发症发生率及复发率，是治疗环状混合痔合理有效的术式。 [关键词] 环状混合痔；分段结扎悬吊术；外剥内扎术 1 临床资料 1.1 一般资料 选择上述时期本院收治的环状混合痔手术患者40例，男23例，女17例；年龄22岁-73岁（56.5±7.9）岁；入选时检查无代谢和内分泌疾病。按入选顺序随机分为2组：治疗组20例，男12例，女8例；年龄（57.1±8.5）岁；病程5y以内13例，5y以上7例。对照组20例，男11例，女9例；年龄（56.8±7.4）岁；病程5y以内11例，5y以上9例。2组患者性别构成和年龄分布等具有可比性。 1.2 治疗方法 治疗组：主要采用内痔结扎外痔剥离，基于病变为环状内痔及外痔的特点，采取按痔核自然分为4～5段结扎剥离。具体操作方法：患者取截石位，充分暴露肛门，肛周常规消毒铺巾，以1%利多卡因10-20 mL肛周浸润麻醉，麻醉生效后，肛内常规消毒，扩肛。在痔核自然分段明显处行剥扎术，用止血钳提及外痔部，沿外痔切迹做“V”形切口，剪开皮肤黏膜，钝性剥离至齿线处，钳夹内痔核于括约肌上，7号线“8”字形贯穿缝扎；同法处理其余部位痔核明显的混合痔，在两剥扎混合痔之间必须保留超过1 cm以上的皮桥。在保留的皮桥处，于痔核上极0.5cm处用2/0长时间可吸收线结扎痔动脉，缝合针穿过少量肌层，线头留长，用艾利斯提起此处痔核，其中一个线头重新穿针自痔核上极斜穿黏膜下层自痔核左缘齿线上0.5cm穿出，再从痔核右缘同点穿入自痔核上极穿出，最后将两线头收紧结扎以固定此处内痔，同法处理余处痔核。最后仍有突出者可按痔体选择弧状切口切除部分皮赘及剥离静脉团，修切皮瓣，对合创面，力求肛管覆盖皮肤平整美观。肛门狭窄者加括约肌松解。对照组：按传统外剥内扎法处理内外痔。 1.3 术后处理 术后控制排便2～3d，给予流质或半流质饮食，常规静脉滴注抗生素，大便后予中药熏洗Ⅰ号（我科自拟方，由苦参、黄柏、孩儿茶、五倍子、乌头、樟脑、乳香、没药等中药组成，按20﹕20﹕10﹕5﹕10﹕10﹕15﹕15质量比混合，量取按此比例混合的生药重180g,加水500ml,煎30min，过滤浓缩至1.0g/ml的生药煎剂，4℃保存。用时加热水稀释至2000mL，于每日便后先用热气熏蒸5min，待药液降至38～40℃时坐浴20min，以浸泡肛门病变部位为度。每日2次）坐浴，然后以0.2%新洁尔灭棉球消毒创面，马应龙麝香痔疮膏换药。治疗期间禁食辛辣煎炸之品，避免过劳，保持大便通畅。 1.4 疗效评定标准[1] 治愈：症状消失，脱出痔块消除，肛门功能正常；好转：症状缓解，脱出痔块缩小；无效：症状和体征均无变化。肛门功能评价标准按Hiltunen标准。正常：肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常；肛门部分失禁：肛门对稀便、肠液、肠气不能控制。或污染内裤；肛门完全失禁：肛门对成形大便不能控制。 1.5 统计学处理 采用x2检验。 2 结果 2.1临床疗效比较 见表1. 表1术后21d2组疗效比较 例(﹪) 组别 n 治愈 好转 无效 对照组 20 7（35）① 13（65） 0 治疗组 20 14 6 0 注：①与治疗组比较，P<0.05。 2.2 术后并发症发生情况 见表2. 表2 2组术后并发症发生情况比较 例(﹪) 组别 n 创缘水肿 残余外痔 大便出血 肛门渗液 肛门狭窄 对照组 20 14（70）① 13（65）① 12（60）① 7（35）① 2（10）① 治疗组 20 1（5） 2（10） 7（35） 1（5） 0 注：①与治疗组比较，P<0.01。 2.3 创面愈合时间及2y后复发情况 对照组愈合时间为（20.20±2.64）d，2y后复发5例占25﹪；治疗组愈合时间为（18.43±2.30）d，2y后复发1例占5﹪。2组愈合时间及复发率比较均有显著性差异（P均<0.05）` 3 讨 论 痔是临床上常见病、多发病，过去认为其发病是由于肛管黏膜下的静脉曲张所致，1975年Thomson提出“肛垫下移学说”，认为痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管淤滞形成的局部团块[2]。由于学说认同的不一致性，导致临床手术的多样性。现代治疗痔的重要原则为保护肛垫，使病理性肥大、移位的肛垫恢复正常[4]。根据肛垫学说，1998年Longo等提出通过直肠下端黏膜和黏膜下层组织环形切除治疗Ⅲ，Ⅳ度脱垂内痔的新方法[5]。PPH就是依据这一机制设计，其主要治疗机制不是治疗痔核本身，而是切除痔区以上的直肠黏膜，通过牵拉作用，将脱垂的痔核回拉肛内达到治疗的目的。但由于其本身并未切除痔核本身，仅仅切除2～3cm的直肠黏膜，虽然近期疗效被各临床操作者报道甚佳，但其远期疗效并没有被客观认识及报道，还需经大量的多中心的样本数据进一步验证。对一些伴有严重的外痔者，PPH手术尚无良好的对策，有时需辅助传统的外痔切除。另外，PPH手术需采用特殊的昂贵器械，尚不能被基层医疗单位广泛使用。 环状混合痔是临床中最严重的痔，它使肛管失去了正常的生理结构，齿线下移消失，原有生理功能不复存在，故在临床上有一定特殊性。其治疗方法主要有切扎、外剥内扎及激光等疗法，但采用这些疗法处理环状混合痔有较大难度，存在2方面问题：一是无法处理3个以上的环状外痔，其余的外痔及内痔易致水肿，须分次处理，且容易复发、影响疗效，给患者增加了痛苦，达不到一次彻底治疗的目的；二是切除过多，难以保留足够的皮肤黏膜桥，大量瘢痕形成，容易引起术后肛口径变小、肛门狭窄[6]。故对环状混合痔应间断切除病变，至少应分为3段，一般切除可以超过肛管全周的1/2，但不宜超过3/5，在切除肛管皮肤范围相同的情况下，保留肛管皮桥的数量越多，对肛门口径影响就越少，且无明显年龄差异。分段结扎分段结扎悬吊术正是根据这些原则以及痔核大小和分布而创立。母痔分段结扎疗效肯定，保留子痔区悬吊处理优势明显：①痔动脉结扎阻断了痔扩张的血管，使之萎缩消失。②肛垫悬吊恢复了其正常位置，肛垫上移后外痔亦明显缩小，外痔切口的创伤面积亦明显缩小，黏膜悬吊与外痔剥离根本不伤及齿状线。③可吸收线的异物刺激进一步使悬吊的肛垫得以固定。虽然肛垫的肥大及下移是症状性痔核的病理学基础，但不加限制的切除肛垫必然导致肛门直肠正常生理功能的丧失[7]。因齿线区是排便运动的诱发区，该术式尽可能地少切除肛垫，仅行痔动脉结扎及悬吊，齿状线区无损伤，在最大程度上保留了皮肤黏膜即ATZ上皮，使肛门在最大程度上保持原有的形态和恢复原有的感觉功能，维持正常的排便活动[8]。保护了肛门的精细的控便能力，从而有效地避免了肛门直肠黏膜外翻、肛门狭窄、感觉性肛门失禁的发生[9]。有选择地对外痔各切口间皮下曲张的静脉团进行潜行剥离，使得术后肛周皮赘及创缘水肿明显减少，提高了环状混合痔的治愈率，降低了术后复发率。这是传统方法所无法达到的。 此术式在操作中应注意以下问题：(1)按痔核形态先设计好分段位置及数目，环状混合痔较大的痔核多位于截石位3、7及11点的母痔区，其余部分均为子痔，分段主要以这些较大痔核为中心来进行，一般分为3～5段为宜。 (2)术中保留肛管皮桥、黏膜桥的数量及位置要恰当，一般保留3～5条，位置尽量在分叶的自然凹陷处，并使之呈较均匀分布，每条肛管皮桥宽度不小于0.5 cm，黏膜桥宽度不小于0.2 cm，这些有利于肛管直肠的皮肤和黏膜生长，分布完整，减少局部大量瘢痕的形成。 (3)痔核结扎顶点位置要不在同一水平面上而呈上下错开的曲线，以保证内痔脱落后的创面错开呈齿状，从而防止术后环状瘢痕挛缩而引起肛门狭窄。 (4)有选择的在肛门一侧切口处切断部分内括约肌，这样既降低了肛管及直肠颈压力、防止术后复发；又解除了术后内括约肌痉挛,避免了术后局部剧烈疼痛及水肿的发生。但不可切断过多，以避免发生术后肛门松弛、直肠黏膜外翻等后遗症[10]。 (5)在缝合痔核第一针时，缝合的组织一定要多，通常是痔核体的1/3，有时可为1/2，这样可以在将两端结扎在一起时，避免组织被撕伤。另外，缝合时应紧贴血管钳，以防缝合过宽导致肛管直肠狭窄。 本研究结果显示，该术式具有疗效确切、一次性治愈率高、并发症少且价格低廉等优点，不失为一种治疗环状混合痔的较好术式。 参考文献： [1]中华外科协会肛肠分会.痔诊的暂行标准[J].中华外科杂志,2000,38(12): 891. [2]Thomson WHF.The nature of hemorrhoids[J].Br H Sure,1975,62:542-552. [4]张东铭.痔病[M].北京:人民卫生出版社,2004:9. [6]陈朝文.痔手术后并发症的预防和处理[J].大肠肛门病外科杂志,2005,3(11): 176 [8]张波,谷云飞.肛管上皮及ATZ保留术治疗环状混合痔的临床研究[J].中国肛肠病杂志,2005,25(3):17. [9]陈利生,高枫.痔的外科治疗[J].大肠肛门病外科杂志,2002,(3):133. [10]李慈春,熊亚星,谢坚.剥扎注射加部分缝合术与剥扎注射术治疗混合痔比较观察[J].中国肛肠病杂志,2005,3(25):29. 作者简介:高玲(1974—),女,安徽省六安市人,主治中医师,本科,研究方向：中西医结合肛肠科临床研究 |
|
|
