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28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 胡希恕注：《金鑑》谓：“桂枝去桂，当是去芍药之误，因为头项强痛的表证还在，去桂将何以为治？”此说有理，可从。 大意是说：医者误误于“头项强痛，翕翕发热”的二三表证，而与桂枝汤，又误于“心下满、微痛”二三的里证，而下之，不知此乃小便不利蓄水在里，而表不解的为证，既不是桂枝汤证，亦无关于里实证，故服桂枝汤，或下之，均属误治，当幸未成坏病，证仍如初，因以桂枝去芍药加茯苓白术汤主之。 按：小便不利，蓄水于里，上下气有所阻，表里亦失宣通，此即所谓“北牗不开，南风不入”也，故表证里有停饮，尤其小便不利者，若不兼利其水，则表必不解，若强发其汗，激动水饮，变证百出。此古人经久实践的结论，对于治疗甚关重要，学者当细研之。 【桂枝去桂加茯苓白术汤方】 芍药三两，甘草（炙）二两，生姜（切）、白术、茯苓各三两，大枣（擘）十二枚。 右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云：桂枝汤，今去芍药加茯苓白术。 胡希恕方解：此于桂枝去桂枝(芍药)汤加利小便的茯苓、白术，故治桂枝去桂枝(芍药)汤证而小便不利者。 【参考处方】芍药10克，炙甘草6克，生姜15克，白术10克，茯苓12克，大枣20克。 上6味，以冷水700毫升浸泡1小时，煎开锅15～20分钟，取汤150毫升温服，续水再煎一次温服。服药时间：上午9～10时，下午3～4时。 冯世纶解读：对本方证的争议，历来不断，焦点是去桂还是去芍，胡希恕老师从于《金鉴》，我们在继承其学术观点上，提出我们的体会。 胡希恕老师认为本条之证，治疗前为外邪内饮证，治疗后仍是外邪内饮证，治疗法当解表化饮，无疑是正确的。加苓术化饮各家认识基本一致，那么去桂还是去芍认识不一致，关键是否是有芍药证，还是有桂枝证？ 有关芍药证之辨：前２１条：“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之，”本条无脉促，无胸满，而有心下满微痛，根据279条：“腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”故当用有芍药。老师从于《金鉴》的原因之一，认为“心下满微痛”为里虚，“心下满微痛，虽有似里实证，但里实者小便当利，今小便不利，其亦非里实甚明”，故认为不是芍药的适应证。 这里参考真武汤方证，同时细详老师有关芍药的注解，可以明了这一问题。对桂枝加芍药汤证的注解老师写道：“太阴病有腹满时痛证，单就此证言之，因谓属太阴，其实此腹满痛并非太阴的虚满，此时痛亦非太阴的寒痛，乃由于太阳病误下，邪热内陷而为表里的并病，但不是阴证而是阳证，故以桂枝汤解其外，加芍药以治腹满痛。”并认为“芍药缓挛急而止痛，尤有作用于腹挛痛。”由于芍药“味苦微寒，大量用有缓下除满作用，今于桂枝汤方而倍其量，乃成为表里并病的治剂，故治桂枝汤证而腹满痛者。”这里我们明确了芍药的适应证为腹满痛。再参看真武汤证也是外邪内饮证，亦有小便不利，方中有芍药，老师对真武汤的注解谓：“真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成，……陷于阴证，可能出现腹痛，故以芍药缓急止痛，”这样两方对比分析，更明了本条的心下满微痛，理当用芍药治之。 有关桂枝证之辨：“服桂枝汤或下之”造成的证候是：“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，”这是外邪内饮的太阳病，宗胡希恕老师教导，外邪内饮治必解表同时兼以利水，五苓散、苓桂术甘汤等是其例，但是否惟有桂枝才能解其表呢？这一问题，仲景在论中已做说明，其一，本文已明示服桂枝汤不效，已暗示不是桂枝汤证，无汗更在证明不是桂枝证。其二，仲景用于解表发汗药除了麻黄、桂枝、葛根、葱白外，还用了生姜。胡希恕老师在桂枝汤方解中强调：“桂枝、生姜均属辛温发汗药”，明确了生姜为辛温发汗药。服桂枝汤发汗，或下之皆伤津液，津伤则产生变证，其津伤重者，可陷于少阴如真武汤证、白术附子汤；其津伤轻者，可能还在太阳之表，但因津虚再不适合桂枝发汗解表，唯宜以生姜微发其汗。值得注意的是，真武汤和白术附子汤皆用生姜解表，因是少阴之表，故皆伍以附子温阳解表。本条文明确说明：服桂枝汤或下之津虚表不解，再也不能用桂枝，唯适宜以生姜解表，也就是说，本条文所述，对于表证而言，无桂枝证，而有生姜证，故去桂是应该的。 总之，本条是太阳太阴合病的桂枝去桂加茯苓白术汤证，故应是去桂不是去芍。 版权声明：本文摘自《经方医学：六经八纲读懂伤寒论》，中国中医药出版社出版，主编冯世纶。尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。 |
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