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表未尽解，里热渐起，而津液已虚，怎么办？——胡希恕经方医学系列学习条文T027
原文：
27．太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。 桂枝二越婢—汤方 桂枝（去皮）、芍药、麻黄、甘草（炙）各十八铢，大枣（擘）四枚，生姜（切）一两二铢，石膏（碎绵裹）二十四铢。 右七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升，今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。
胡老讲解：
这一节，一般的讲的也都是错的多。这个太阳病啊，发热恶寒说明还在表，但是热多寒少。这个热多寒少啊，它是冲着这个发热恶寒说的，不是这个病特别的有壮热，不是那个样子。它这个发热恶寒，（是说）这个发热恶寒的情况，热比较多而寒比较少，（而）不是在这个发热恶寒之后另有大热而恶寒少，不是那个意思。那么这个寒少啊，我们讲太阳病，太阳病的恶寒是一个主要的症候，这个寒少说明这个表啊，要罢，就要解了。那么这个病呢，虽然发热恶寒，但是由于热多寒少，（则）这个病啊表欲解，热不退，恐怕要转成阳明里热的病，它是这么个意思。
可是转成阳明里热呢，你看前面白虎汤（26条白虎加人参汤），脉洪大，（但）这个脉微弱。微弱在这也是有两个意思，一方面冲上面说的，虽然发热恶寒，但是它寒少，表证欲去了，(而且)虽然这个热较比多，但是脉微弱，这个外邪已去啊，所以没有多大里热。这个脉微弱还有一个意思，底下他注了， “此无阳也”，这个“无阳”就是津液，就指津液说的。他这个书上啊，尤其在（论述）表证的时候，他常说的无阳都是指这津液，脉微者为亡阳嘛。脉弱，咱们头前讲了，阳浮而阴弱，那个弱就是血少了。总而言之就是气血俱虚呀，就是津液血液都少啊，所以他说“此无阳也”。“此无阳也”，不（是）指这热说的，上面明明说的发热恶寒，热多寒少，还此无阳也，还没有热，这不是瞎扯吗。这一句真就有这么注的，这么注就是错的。这个“此无阳也”，没有津液，就是亡失津液。“不可发汗”，这个发汗啊，最耗伤津液了。（因为）唯独这个津液虚，所以不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。
那么这个表不解怎么办呢？还发热恶寒嘛，那么就稍稍地用桂枝二越婢一汤清肃其表里。这也是个发汗药啊，（虽是）发汗药呢但它不大发汗。这个越婢汤啊，在《伤寒论》里没有，在《金匮要略》里头有，它就是麻黄、甘草、大枣、生姜、石膏，这几个药（合在一起）就叫越婢汤；那么桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣（合在一起）就是桂枝汤了，它是桂枝二越婢一。
这个越婢汤治什么呢？在《金匮》里头《水气篇》里头有，它治风水。所谓风水啊就是全身肿了，脉浮，出汗，身上没大热，同那个麻杏石甘汤差不多。麻杏石甘汤不也是嘛，喘而汗出，身无大热。它这个热半陷于里了，（而且）它这个汗出与桂枝汤的汗出是不一样的，它（是）由里往外，就是蒸而汗出，但是不到阳明病蒸蒸发热汗出（的程度），不到那个，所以无大热嘛。无大热就是冲着阳明里实说的，真正里实那蒸蒸发热啊，那身上热得很。它这个无大热，不到那个程度，但是里头也有热，所以搁石膏，但是表也有，（所以）他搁麻黄。越婢汤这个麻黄用的量大呀，它用六钱。我们要治这个表有水气，你要发水气，麻黄非重用不可。
那么在这个方子里麻黄用量相当轻啊，它把这个越婢汤用八分之一。源起这个麻黄用六两，我们现在用就是六钱，18克，要拿8除呢，不到一钱了，那很轻很轻的了。这个桂枝汤啊，用的是四分之一。四分之一、八分之一，（不）也是二倍吗？所以用桂枝汤用的比较多，但是也特别少。他把这两个方子合起来用了，合起来用呢，就失去越婢汤的作用了。我方才讲了，想要发水气，麻黄必须重用，那么连一钱也不到，它就不能去水气了。那么桂枝配伍麻黄啊，我们在临床上这个药物配伍的规律要知道，桂枝配合麻黄出大汗，而石膏配合麻黄呢反倒治汗出。你看这个方子呢，既有桂枝汤加麻黄，可以出点汗，但是又配伍石膏，出汗也不大，所以这个方子它清肃表里啊，它能够去里热，因为有石膏的关系，也能稍稍解外，（因为）有微量的麻黄，那么大部分呢还是桂枝汤证。我们结合这一段就可以看出，桂枝汤证比较多。由于桂枝汤证主要是津液虚，脉微弱，要有表不解，还（要）现桂枝汤证，但又不完全是桂枝汤证，它没有汗出。你看这一段里头啊，它说“太阳病，发热恶寒，热多寒少”，并没有汗出。可是没有汗出，又不能大发汗，因为脉微弱，桂枝汤证明显，但是麻黄汤证不明显，所以这个麻黄量特别小。而且他不搁桂枝二麻黄一汤，那个麻黄汤里没有石膏啊，因为还有热，所以稍用点石膏，这个石膏量也不重。我们再看看这个分量，搁到一起呀，每一个药只十八铢，古人这个度量衡啊二十四铢是一两。那么古人的一两呢，我们现在开方子就是一钱，古人都是一煎煎三付药嘛。这个十八铢不到一两啊，一两的四分之三。所以这个药啊，药量非常的轻。
那么吃了这个药啊，要是表里都有点热，可以用，但是（它）在这个发汗药之中是最轻最轻不过的药了，所以他搁个“不可发汗”，这个专指的是麻黄汤了。你说太阳病发热恶寒，真正的表证无汗，我们一般常打算用麻黄汤。所以这个病啊，“脉微弱，此无阳也”，是万不能发汗，不能用麻黄汤。我记得有一个人问过我这一段，说“此无阳不可发汗”，桂枝二越婢一汤是不是发汗药？我说这个不一样，它有所指，这个书说不可发汗，都是指的麻黄汤。那么这个地方用麻黄汤就了不得了，那非坏不可。所以说“脉微弱者”，就是亡失津液，这个不能用麻黄汤来大发汗来，根据这种病情啊只能够稍稍地清肃其表里而已，所以用桂枝二越婢一汤。
我们讲到这，咱们讲的这几个方剂都是小发汗法。咱们头前讲的桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，和这个桂枝二越婢一汤，这几个方剂也各有不同。桂枝麻黄各半汤就是桂枝汤与麻黄汤，这两个证候相合，大致差不了什么，但是不可大发汗，全是小发汗法，药量都特别轻。桂枝二麻黄一汤呢，是桂枝汤证多，而麻黄汤证少，也是小发汗法。这个方子（桂枝二越婢一汤）尤其小发汗，它不但有表证，里头也有热，所以热多寒少，在这个地方你就看出来了，它这个表证要罢了，热多寒少，有入里之势，但是这个病非常地轻，脉微弱也就是邪轻的一个问题了，同时啊这个人津液也虚。（因此）这个不但麻黄汤用不得，用一般的桂枝汤也是不行的。所以它一方面用桂枝麻黄稍解其表，另一方面用石膏清其里热，它是这么一个方剂。 胡老自注： 太阳病，发热恶寒，表还未解可知。但热多寒少，而脉微弱，为表邪已衰，津液不充于外也，故不可以麻黄汤发其汗，宜与桂枝二越婢一汤。 方解：此于桂枝汤加麻黄、石膏，当治桂枝汤证汗不出而烦躁者，不过用量极轻，故主表邪甚微的轻证。
冯老按语：
这里关注的焦点是“无阳”，胡希恕老师率先提出此条所称无阳之“阳”，是指津液，揭示了经方医学的正确学术观点，而以成无己、张志聪等把“阳”作阳热解，代表了岐黄学术观点。(请参看导读篇)。
本条发热恶寒为太阳病，热多寒少，暗示了里热多，而表证轻，即呈太阳阳明合病，为桂枝二麻黄一汤方证。越婢汤见《金匮要略·水气病》：“治风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热者。”即是治太阳阳明合病，里热重表里水气皆重者，故麻黄、石膏用量俱重。本条所述方证，虽亦是太阳阳明合病，但因津液虚(无阳)，故呈桂枝二越婢一汤方证，治疗只能轻微发汗及清里。
学生总结与体会： 据老师所讲，本条解读要点： 1. "热多寒少"是就发热恶寒而言；
2. “无阳”是指津液不足，并非如某些注家所言为“无热”；
3.越婢汤治“风水”，重发汗去水兼以清里，本条一无水气，二是津液不足，表证仍在。是以轻用越婢并合桂枝汤；
4. 桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤和桂枝二越婢一汤都属小发汗法，本条是表证未尽解，里热渐起，而此时津液已虚，所以予桂枝二越婢一汤轻轻发表兼以清里，用量极小。胡老在讲稿中对三个方证进行了详细的比较，仲景的辨证是非常细微的，后文中此种例子不是很多，学者明其理后自可心裁，所谓“良工尺度自能量”，仲景用意当在示人以法。
重温一桩公案——去“去桂”还是“去芍”？ ——胡希恕经方医学系列学习条文T028 原文： ２８．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 【桂枝去桂加茯苓白术汤方】 芍药三两，甘草（炙）二两，生姜（切）、白术、茯苓各三两，大枣（擘）十二枚。 右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云：桂枝汤，今去芍药加茯苓白术。 胡老讲解： 这个桂枝去桂呀，这个桂也可疑，在《医宗金鉴》它改芍药了，我认为这是对的。因为它这个表还不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以应该（是）桂枝去芍药，我们经常用也是桂枝去芍药。我认为《医宗金鉴》还是对的，这个书错字有的是，像头前那个脉洪大，那肯定是错的。这段书主要注重这个“仍”字，它说这个病呀，根本就不是桂枝汤证。它根本就是“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”，根本就有这个病，就是这个证候。这个大夫看到这个“头项强痛，翕翕发热”，唉！这个像表证，就给吃了桂枝汤了。这个就是药不对证了，所以这个病不会解的。他又看到“心下满，微痛”，心下指着胃说的，又满胀又疼，像里实，他又给吃泻药了，也不对头，所以他服桂枝汤，或又吃了泻药了这个症状一点（没）变，仍“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者”，他才用这个方剂。这个我们在临床上常遭遇，他如果里有停水，就是小便不利呀，影响表不解，那么里头胀满呢，你泻下也不行，非利小尿不可。 这一段就说明这个问题，由于小便不利，水不下行，这个里边呀——这个是（由）古人的临床经验看出来——里气闭塞，它表不会通透的，所以非利小便不可。你（如果）是发汗，越发汗越坏，发汗激动里边的水，那（变）证多端呀。那么下也不行。所以这里发汗呀或者下之呀，这个病是永远不变的。那么怎么办呢？有表证是有表证，你要兼利小便。它“头项强痛，翕翕发热”，它肯定这是表证。所以用这个桂枝汤去芍药。芍药这个药呀，我们头前讲桂枝去芍药，它脉促胸满，气上冲得厉害，（用）这个芍药不对头的，它要去芍药。（而这）个小便不利呀，常由气上冲造成的。这个气往上冲，它诱导小便不往下行，所以利尿药里常搁桂枝，你要把桂枝去了（就不对），（比如）这个五苓散都有桂枝，什么苓桂术甘汤呀（都有）。那么去芍药是对的，因为它这个还有表证，所以还用桂枝汤。本来是个中风证，所以不汗出，就是因为要通小便，是小便不利的关系。如果这个人小便要是利，肯定他上边不会“心下满，微痛”，就是桂枝汤证。由于小便不利，影响汗不出，他气上冲得厉害，所以“心下满，微痛”，这个水往上不往下。那么表证仍然存在“头项强痛，翕翕发热”，主要原因就是小便不利。所以他用桂枝汤把芍药去了加白术茯苓以利小便。小便一利，这个桂枝汤就发生作用了，表就解了，它是这么一个情形。我们在临床上要注意这一点，比如说一个感冒，那随便吃点发汗药就可以了，但是他要是明显的小便不利，身上发烧等等的，你要不利小便，他这个表绝对不会解的。那么他该用哪一个解表药还要用，但是非加利尿药不可，治这个小便不利才行的，这个（是）很重要很重要的。这个书里头后头有的是，就由于里有停饮，不兼去饮，这个表是解不了。下更不行了，后头很多，我们随时解释这个例子。 那么这个方子呢，就是桂枝汤去芍药加白术茯苓，白术茯苓这两个药都是利小便，利小便，这个利尿药呀也不都是一样。你像这个白术呀，苍术也是一样的，这个药它是温性药，偏于治胃停水，所以（可治）“心下满，微痛”。茯苓这个药呀性最平，它也是（治）胃有停水，但是它利小便很有力量。胃要是没有停水，这个术要少用。它这个温性，咱们后世也说这个白术也健脾嘛。它这个健脾啊，胃里头如果有停水时它有好处。要是胃没有停水呀，是有坏处，没有好处。它这个性温，刺激这个胃呀很容易充血，起码要达到发炎呀充血呀这种情况。所以咱们看见这个胃虚呀，就用点术吧（这是不完全正确的），可是（要注意）胃要是没有停水，这个术是不要用的，它主要是要利小便。这个临床应用上有，我们随时解释。茯苓这个药呀，在水气里有一种神经官能症用的机会多，像心跳呀，或者是烦燥呀，所以也治失眠。失眠咱们像是这个酸枣仁汤呀，搁茯神——茯神、茯苓这个作用是一样的。总而言之，茯苓在利尿的过程中，它治神经官能症的机会多。这个白术呀也是利尿的药，但是它健胃的作用多，健胃的作用限制于胃有停水。所以我们平时用药也不要把它搞错了，这个人小便不利，他胃不但没有停水，上边还有热，白术这个药是不能用的，你看猪苓汤就没有的。 胡老自注： 《金鑑》谓：“桂枝去桂，当是去芍药之误，因为头项强痛的表证还在，去桂将何以为治？”此说有理，可从。 医以“头项强痛，翕翕发热”的表证，而与桂枝汤，又以“心下满微痛”的里证，而复下之。不知此以小便不利，水逆心下因致表不解的为证，服桂枝汤，或下之，均属误治，故证仍不解，宜用桂枝去芍药加茯苓白术汤主之。 方解：此于桂枝去桂枝(芍药)汤加利小便的茯苓、白术，故治桂枝去桂枝(芍药)汤证而小便不利者。 冯老按语： 对本方证的争议，历来不断，焦点是去桂还是去芍，胡希恕老师从于《金鉴》，与其有关论述有矛盾，这里有必要探讨。 胡希恕老师认为本条之证，治疗前为外邪内饮证，治疗后仍是外邪内饮证，治疗法当解表化饮，无疑是正确的。加苓术化饮各家认识基本一致，那么去桂还是去芍认识不一致，关键是有芍药证，还是有桂枝证。 有关芍药证之辨：前２１条：“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之，”本条无脉促，无胸满，而有心下满微痛，根据279条：“腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”故当用有芍药。 老师从于《金鉴》的原因之一，认为“心下满微痛”为里虚，“心下满微痛，虽有似里实证，但里实者小便当利，今小便不利，其亦非里实甚明”，故认为不是芍药的适应证。 这里参考真武汤方证，同时细详老师有关芍药的注解，可以明了这一问题。对桂枝加芍药汤证的注解老师写道：“太阴病有腹满时痛证，单就此证言之，因谓属太阴，其实此腹满痛并非太阴的虚满，此时痛亦非太阴的寒痛，乃由于太阳病误下，邪热内陷而为表里的并病，但不是阴证而是阳证，故以桂枝汤解其外，加芍药以治腹满痛。”并认为“芍药缓挛急而止痛，尤有作用于腹挛痛。”由于芍药“味苦微寒，大量用有缓下除满作用，今于桂枝汤方而倍其量，乃成为表里并病的治剂，故治桂枝汤证而腹满痛者。”这里我们明确了芍药的适应证为腹满痛。再参看真武汤证也是外邪内饮证，亦有小便不利，方中有芍药，老师对真武汤的注解谓：“真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成，……陷于阴证，可能出现腹痛，故以芍药缓急止痛，”这样两方对比分析，更明了本条的心下满微痛，理当用芍药治之。 有关桂枝证之辨：“服桂枝汤或下之”造成的证候是：“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，”这是外邪内饮的太阳病，宗胡希恕老师教导，外邪内饮治必解表同时兼以利水，五苓散、苓桂术甘汤等是其例，但是否惟有桂枝才能解其表呢？这一问题，仲景在论中已做说明，其一，本文已明示服桂枝汤不效，已暗示不是桂枝汤证，无汗更在证明不是桂枝证。其二，仲景用于解表发汗药除了麻黄、桂枝、葛根、葱白外，还用了生姜。胡希恕老师在桂枝汤方解中强调：“桂枝、生姜均属辛温发汗药”，明确了生姜为辛温发汗药。服桂枝汤发汗，或下之皆伤津液，津伤则产生变证，其津伤重者，可陷于少阴如真武汤证、白术附子汤；其津伤轻者，可能还在太阳之表，但因津虚再不适合桂枝发汗解表，唯宜以生姜微发其汗。值得注意的是，真武汤和白术附子汤皆用生姜解表，因是少阴之表，故皆伍以附子温阳解表。本条文明确说明：服桂枝汤或下之津虚表不解，再也不能用桂枝，唯适宜以生姜解表，也就是说，本条文所述，无桂枝证，故去桂是应该的。 总之，本条是太阳太阴合病的桂枝去桂加茯苓白术汤证，故应是去桂不是去芍。 学生总结与体会： 据老师所讲，本条解读要点： 1. 关于“去芍”：胡老同意《金鉴》所说，认为是“去芍”而非“去桂”，理由（1）桂枝解表；（2）桂枝降冲逆，利于去水利小便。（3）无芍药证。冯老在按语中结合对真武汤证等的分析，指出津液已伤甚至陷入阴证者可用生姜解表，亦可宣上而畅下。 2. 关于“去桂”：（1）本为津虚之体或经汗下再伤，津液已虚匮不足，即便用桂枝解肌发汗亦偏于太过，况且从论中诸方证比较可知，芍药利水而不伤津液；（2）本条所谓“表证”（或说“桂枝证”）值得商榷。 3. 关于“头项强痛，翕翕发热”：并非单纯表证，乃因里有停水，“里气闭塞，它表不会通透的”，所以表现出类似表证的“头项强痛，翕翕发热”，大论166条“病如桂枝证”之瓜蒂散证一条即是理。此利小便，彼涌吐痰湿，而在外之“表证”或“桂枝证”自解。另本条“无汗”也是表闭不透之故。
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