|
导读 真武汤证为外邪里饮证 真武汤证与苓桂术甘汤证一样，皆为水饮在里证。《伤寒论》第316条言:“此为有水气”，水气与水饮互通，“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……其人或咳，或小便利，或下利，或呕者”是水气在里的诸多或然症状。 水饮在里，阻遏气机，不通则痛，下迫大肠、小肠则出现二便异常，以小便不利为水饮证典型表现。 水饮泛溢于四肢则四肢沉重疼痛，下迫大肠则利，水气凌心则心悸、射肺则咳、逆于胃则呕。 《伤寒论》第82条言:“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者”，也是痰饮水湿在里的典型表现。水饮在里，凌心则悸，射肺则咳，水饮上冲则头眩，身瞤动，振振欲擗地。 胡希恕先生、冯世纶教授均认为太阳病、少阴病病位在表，太阳病是病位在表的阳证，少阴病为病位在表的阴证。水饮从六经体系来分，归属于太阴病证，“病痰饮者当以温药和之”，也反证了水饮为阴邪。不论是《伤寒论》第82条的太阳病还是第316条的少阴病，均说明真武汤证存在表证，即真武汤证是外邪里饮证。 外邪里饮证的治疗，有其特殊性。水饮在里导致气机不利，治疗上单纯发汗、单纯化饮均不行，必须解表兼化饮。所以，《伤寒论》第82条说:“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热”，因为这不是单纯的太阳表证，而是表里合病，外邪里饮证。里有水饮的外感，单纯发汗必然表证不解，且伤津液。 《伤寒论》第316条病证实际上是少阴、太阴合病，邪气部分传里，但少阴表证依然存在，故曰:“二三日不已”。水饮在里，水气上下攻冲从而出现各种或然症状，此时治法依然是表里双解。 真武汤方证的病机是水饮内停基础上的外感，病性为阴证。《伤寒论》第82条是太阳病误治后陷入阴证，《伤寒论》第316条本身就是少阴、太阴合病的阴证，此证需温阳解表、温化水饮，真武汤方中附子、生姜温阳解表而不伤津，附子、白术、茯苓、白芍温化水饮而不伤津。 解表为何不用桂枝而用生姜 少阴病为表阴证，有表当解表，解表的治法是汗法。汗本身也是津液，津血同源，所以发汗过多会伤津、伤血、伤阴，即血家不可汗。 《伤寒论》第281条言:“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。从“脉微细，但欲寐也”可以看出，少阴病本身为虚寒不足证，此时再发汗就会伤津，在气血虚弱、津液不足的情况下，不可发汗，即使有表证，也只能小发其汗，达到解表而不伤津的目的。 《伤寒论》中辛温发汗代表药物是麻黄、桂枝。表实证津液不虚时用麻黄，如麻黄汤;有汗出津液相对虚时用桂枝，如桂枝汤。 少阴之为病，脉微细，但欲寐也。脉微细的少阴病，津液已虚，此时解表力量应当减弱，避免汗出再伤阴津。少阴病的代表方麻黄附子甘草汤，麻黄剂量为二两，较麻黄汤中麻黄三两剂量减小。若津液进一步虚损不足，如真武汤方证经过发汗后，津伤而表不解，此时小剂量的麻黄、桂枝亦不能再用，仲景采用发汗力度相对较弱的生姜、葱白等，生姜、葱白均为鲜药，温润多汁，辛温解表而不伤津。 少阴病的表证和太阳病的表证，共性是需解表，但解表的力度不同。太阳病的典型症状是发热恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧，病性为阳证，津液不虚，可以直接辛温发汗解表，少阴病阳气津液不足，一方面要微微发汗不能伤津，一方面还要加上附子温阳解表。太阳病、少阴病同属表证，但因为津液的虚实致解表力度不同。 《伤寒论》中具有解表作用的药物主要有麻黄、桂枝、生姜、葱白。辛温解表发汗力度依次减弱，生姜、葱白是鲜药，温润多汁，解表而不伤津，常用于阴证或津液不足的外感表证即少阴病。真武汤方中生姜一方面解少阴表证，一方面温化水饮。炮附子既可以助白术、茯苓化饮，也可助生姜解表，故真武汤不用桂枝而用生姜。 从桂枝去桂加茯苓白术汤看真武汤 《伤寒论》第28条言:“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”桂枝去桂加茯苓白术汤方药组成:芍药三两，甘草二两(炙)，生姜(切)、白术、茯苓各三两，大枣十二枚(擘)。 从方药组成来看，若桂枝去桂加茯苓白术汤去甘草、大枣，加入炮附子，就是真武汤。 “头项强痛、翕翕发热、无汗”是太阳表证未解。“心下满、微痛、小便不利”是水饮在里，可见桂枝去桂加茯苓白术汤证是外邪里饮证，里饮阻碍气机，不利于解表，故而服桂枝汤或下之，病未解。关于本方是去桂还是去芍，一直存在争论，胡希恕先生在《胡希恕讲伤寒论》中认为：因为仍然存在表证，需要桂枝解表，不能去桂枝。 冯世纶教授认为真武汤证为外邪里饮证，所以服桂枝汤而表证不解，需要解表祛饮，因为已经发汗或下之，津液不足，虽应发汗，但应小发汗，故去桂以免发汗伤津，虽然去桂，但方中仍有生姜可以解表。 虽然二方证具体症状不一，但病机均为外邪里饮。真武汤可以认为是在桂枝去桂加茯苓白术汤的基础上去炙甘草、大枣加炮附子而成。附子辛温，温阳振奋机体功能，凡是机体功能沉衰者皆可应用。如桂枝加附子汤，《伤寒论》第20条言:“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”大汗后，津液丢失过多陷入阴证，即可在桂枝汤的基础上加入附子。 真武汤为何不用桂枝反用芍药 苓桂术甘汤是“病痰饮者当以温药和之”的代表方之一，《伤寒论》第67条言:“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”苓桂术甘汤方证的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者”与原文第82条真武汤方证的“心下悸，头眩，身动”症状相似，均为水饮上逆导致的心下逆满或心下悸，头眩，身为振振摇或瞤动。 《伤寒论》中桂枝作用有三，一者辛温解表，二者平冲降逆，三者温阳利小便。基于桂枝加桂汤证和苓桂术甘汤证中的“气上冲胸，起则头眩”均为水饮上逆之证，可见苓桂术甘汤中桂枝有平冲降逆、利小便的作用。 真武汤方证同样为水饮上逆证，为何不用桂枝平冲降逆利小便祛水饮呢? 因为真武汤方证存在表证，津液不足，陷入阴证，不能用桂枝发汗以免更伤津液。所以去桂枝，保留生姜解表。白术、茯苓祛饮，附子振奋阳气。《神农本草经》曰:“芍药，味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”可见芍药主治邪气腹痛，利小便。 桂枝汤方证为太阳中风，汗出，脉浮缓，津液有丢失而不足，需要调和营卫、解肌发汗，方中白芍、甘草、大枣益气生津、敛阴和营，芍药、甘草相配有酸甘化阴的作用，与桂枝、生姜配伍，有解肌发汗解表、调和营卫的作用。 真武汤方证的一个主症即是腹痛，白芍敛阴和营，缓急止痛，利小便，水饮祛而不伤津，故真武汤不用桂枝反用芍药。 小结
摘自： 马家驹,冯世纶,李乐愚.真武汤不用桂枝反用芍药探析[J].河南中医,2019,39(06):811-813. 编辑：木易火耳 推荐： |
|
|
