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误治后脉证并治及禁忌篇313-317条
主讲时间 2015.6.29 第52讲 主讲老师 徐朋吉 主办方 中华汉传中医促进会
大家好，今天我们来共同学习一下《伤寒论类编补遗》的313--317条。
313.发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。（宋68）
【芍药甘草附子汤】. O+u4 x0 _0 m9 ]7 K# S
芍药 甘草（炙，各三两 30克） 附子（炮，去皮，破八片，一枚 10克）
上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。
本条叙述的是一个外感表证，经发汗以后，不解，仍恶寒，这是表虚造成的，要用芍药甘草附子汤治疗。这个外感表证，可能是伤寒，也可能是中风。那么要是伤寒证，也只能是太阳伤寒证，要是单纯少阴伤寒，不会用芍药的。太阳的伤寒和中风，要是发汗过度，会出现表虚寒，甚至亡阳。那么除了太阳表证之外，其他五纲的中风表证，要是汗不得法，也会出现表虚寒。条文中这个恶寒，有畏寒的意思，表寒现象重些。他说，这是“虚故也”。什么意思？表虚寒啊。里面虚吗？没有攻下，里面不虚。也就是说，病还在表而已。0 ^4 ]8 c! P0 O% n# w+ N
这个病，也是少阴病的一种。是少阴表证为主，确切的讲，该是少阴中风证。看看这个方子，桂枝汤，去掉生姜和大枣，桂枝换附子。桂枝、附子，都能温散风邪，但是温在表的虚寒，桂枝不如附子。桂枝配芍药和斧子配芍药的区别就在这里。一个是温凉的辛散酸收，一个是热凉的辛散酸收，都能调和在表的营卫。但是一个是针对太阳、太阴、厥阴的中风，一个是针对的少阴表虚寒的中风。不加生姜大枣，是因为还没有伤及胃气津液。! ]# ]% a4 \' U& E( s
君：附子
臣：无
佐药：炙甘草/ X7 O1 \;T( C- R# F ?& J% }
使药：芍药 : }. ], I% h: _3 U& m& R) w
附子（辛苦热）——《神农本草经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
炙甘草(甘平)——主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
芍药(酸苦凉)——主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。师云：有清热和收降的作用。是针对少阳和阳明病。小大黄，去阳明里实不重的，还利尿，去水饮。（太阴里虚寒的要注意减量或者用别的药。）$ }1 h7 [: B; ^ F1^ U ?, b
附子也能解表。附子偏于走表。干姜偏于走里。里寒的多用干姜，表虚寒的多用附子。皮肤大家知道，要开合有度。用药上，要辛散和酸收配合。这种理念也可以用到里证上。对于一些二便排泄失调的可以运用。比如芍药和厚朴、大黄和乌梅等配伍。另外这个方可以广用。凡是虚寒而肢体疼痛、挛急的，都可以用。包括寒性的腹痛，可以加干姜。寒性的腹痛，指的是寒积腹痛，要是有较重腹泻的。芍药要去掉。下利不明显的，可以不去芍药。包括真武汤都是，真武汤里面有芍药，这点要注意。要真有实邪，才考虑用芍药。
314.发汗，若下之，病人不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）6 h; N, l3 z+ r8 N; R4 V: B
【茯苓四逆汤】' }4 b9 N3P# Q o7 a. z
茯苓（四两 40克）人参（一两 10克）附子（生用，去皮，破八片，一枚10克）炙甘草（二两 20克） 干姜（一两半 15克）) Z' a/ ]) B9 x/ e+ R
上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。
发汗，若下之，这指的是太阳病。发汗不解，又给攻下，表证还是不解，并且出现了烦躁。这条症状很少，除了烦躁，还会如何？会畏寒、甚至四逆。还会水饮上逆，咳逆、心悸、呕恶、口干，便溏，小便不利等。烦躁是为什么？两层意思。一个是津液亏虚，要烦躁，一个是寒饮上逆，要心烦心悸。治疗上，要温里降逆，化水饮，补津液，解表邪。
怎么解表？附子就解表。因为用了汗法和攻下法，一定伤津液了，还内外虚寒了，水饮上逆了。就是这么个病机。这里要注意，他方子里没用芍药。因为攻下后里虚的缘故。也没有用桂枝解表降逆，说明表业虚寒了。我们来看看药症。) q- z; J5 n% y( W* s) \
茯苓(甘淡平)——主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。 % D! Y% Y3 T. e4 A
人参(甘苦微寒)——主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年。7 N' u' l- n) @+ N' V ^, [
干姜(辛热)——主胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
附子（辛苦热）——《神农本草经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
炙甘草(甘平)——主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
这个茯苓四逆汤，实际就是四逆汤加茯苓、人参。温表里寒，茯苓降上逆水饮，人参补津液。
315.太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。（宋82）
【真武汤】 ~. M8 M3 B) R; S! Q j$ e
茯苓 芍药 生姜（切，各三两 30克） 白术（二两 20克） 附子（炮，去皮，破八片 10克）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合。日三服。
翻译：太阳病发汗不解，仍发热，且又出现了心慌心悸，头晕目眩，身体肌肉颤动，哆哆嗦嗦欲倒地，用真武汤治疗。从方子上看，病人呢，原有水饮，剧烈的发汗，津液突然不足，不养筋脉了，出现强烈震颤，同时，水饮乘虚上逆，造成了心下悸动和眩晕。津液丢失，血会不足，水饮就去补充空缺，因此，这里也有水盛血虚的问题。病情严重，震颤剧烈，也有这个水盛血虚的病机存在。津血都不足以养筋脉，才会如此严重。病人表证汗出不解而发热，这个发热不会很重，要伴随严重的恶风，甚至是四肢发凉。这是过汗而伤了在表的阳气，生成了少阴中风。
这条呢，和312条对比一下。“312.伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”（宋67）。312条，是经过吐、下了，他没给用芍药。“发汗则动经，身为振振摇”，讲的就是过汗伤津，不养筋脉。汗吐下后不解，出现了气逆头晕，脉沉紧，接着在给发汗，就会发生痉挛震颤。
两条的区别：315条伤了表阳，没经过攻下，里面不虚，可以用芍药。312条表阳未伤，但经过过度攻下造成了里虚，因此不能再用芍药。因此315条用了真武汤，312条用了苓桂术甘汤。
我们看看真武汤。; r. k+ D3 {2 I2 E/ C' ], I. b# K
君：附子（炮，八片）( d*^& B' Z1 _; q* M2 a# ~
臣：生姜三两、白术三两
佐：茯苓三两
使：芍药三两
真武汤，附子配芍药，温表阳而祛风，调和营卫。生姜解表降逆，降水饮。茯苓、白术，都是化水饮为津液的主药。芍药本身，还能通血脉，配合芍药，是甘酸除饮的配伍，利尿除饮。水饮一部分清除了，一部分化为津液，，表邪也解决了，病也就痊愈了。加个当归、川芎，养血解痉，会更好些。真武汤，解决水盛津亏的震颤，效果不错，要是血虚明显的，加当归、川芎。要注意辨方证。/ z a: G5 a' a p3 N9 S
强调一个问题。“312.伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”（宋67）。这条要这样来理解：“312.伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，茯苓桂枝白术甘草汤主之。发汗则动经，身为振振摇者。”( v- Q/ |4 d/ o' O2 T) p. T
316.太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（宋21）
【桂枝加附子汤】
桂枝（三两 30克）芍药（三两 30克）甘草（炙，三两 30克）生姜（切，三两 30克）大枣（擘，十二枚 20克）附子（一枚，炮，去皮，破八片 10克）
上六味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，去滓，温服一升。& {- C- P, a8 O; x; L! t' G, }5 F
本是太阳病，或者是太阳伤寒，或者太阳中风，因为发汗不得法，给过度发汗了，结果造成了表虚寒证，表虚不能固摄了。表虚寒而不固，就会虚汗不止，汗出的很厉害，他叫“遂漏不止”，意思是说，象往出漏水了一样。表虚汗孔不收，当然会严重恶风的。那么，大量的汗出，就会伤及肌表的津液，津液不足，不能养筋脉肌肉，则会出现微“痉”，也就是“四肢微急，难以屈伸”。津液亏乏，小便自然也就会短涩不利。水液疏布失衡了，都从肌表丢失了。病人呢，也会有畏寒肢冷的。 j% H; n1 T# H7 K! y
这个就是少阴中风证了。因为是中风证，还有表虚寒，就用了桂枝汤加附子，用附子温阳祛风。表虚寒解除了，风邪也去掉了，胃气津液也补充了，这个病就恢复了。桂枝和附子，都是温热药，加大了温表阳的力量，桂枝尚能养胃气。用芍药，也是为了调和在表的营卫。生姜、大枣、炙甘草，解表降逆，养胃气津液。这个方子，也可以降逆气，止烦躁心悸等，前提是要有虚寒才行。并且，要是经过了攻下法了，就要减去芍药。7 { D4 }6 ~, B1 r. D' i9 ?
另外316条也要和这个313条对比一下。这个313条，有“反恶寒”，而316条只说了“恶风”，没说恶寒，这该是个简略叙述，实际上，该是汗出肢冷而恶寒，严重怕风才对。316条因为病重，就没有减掉桂枝，因为可以配合附子温阳解表，同时因为津液丢失过多，就没有去掉生姜、大枣和炙甘草。这两条一定要对比着看，深悟其中的病机。) p2
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317、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（宋）
【桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤】
桂枝（三两 30克）芍药（四两 40克）甘草（炙，二两20克）人参（三两30克）大枣（擘，十二枚20克）生姜（四两40克）
上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加芍药生姜人参。
这条古今各家解得也是各不相同。这条的病，要做“血痹”解。我们看看《金匮要略》的“血痹”是怎么说的。
“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳，汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧。宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”+ R! P. i! C& E1 X T# c' M: N$ n
“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”! R0 \, { \' M8 Z. \, E
“外证身体不仁，如风痹状”，这个病机，和“身疼痛”是一个道理。因为什么造成的？因为汗出，风邪不解或者感受风邪。脉是什么样？是“脉自微涩，在寸口、关上小紧”、“阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧”，这就是本条文说的笼统脉象“脉沉迟者”。这个脉沉迟，要和血痹的脉象对照着理解，不然，就会理解为有里虚寒了！真有理虚寒了，他会有典型里虚寒的症状，并且，他也会描述出来的。
这个，还可以根据舌象去辨别。舌象绝不会是淡胖，舌苔也不会水滑的。病人反而要口干舌燥，舌象会表现为有郁热的。发汗了，伤津液了，病还在表，没入阴，只是在体表的营卫之间的不流通问题。津液的这个卫阳不化血，血无津液来化，要不足，卫气不足还不去温煦血，要出什么问题？这个血管就撑不起来，就要有沉象，流通不利，就要见迟象。
治疗上，还是要以桂枝汤为主。加人参，是为了补充津液。加生姜是为了温胃解表。加芍药，是为了什么？芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。芍药，“除血痹”“止痛”。止痛的作用，是除血痹的结果。通血脉的，不通则痛嘛！他为什么利小便和益气呢？益气，这个气，是卫气津液。里热，津液不能生成，它可以清理热，蒸腾上来的蒸汽才能化津液。津液生成了，当然就益气了。津液足了，小便也就通利了。芍药利小便的作用。就是这样体现的。要是有寒的，不要轻易使用。不要见到它可以利小便，就寒饮证也去乱用它。它有一定的利水饮的作用，就像泽泻一样。要有实证热证参与，在温化寒饮的基础上，才能用它。这条的这个病，要是自然发展下去，会变成阳明病的。那么，从条文本身的表述上，以及方剂的使用上看，这个病，是太阳阳明合病。严格的讲，是血痹的一个证型。因此大家要明白，血痹证不只是黄芪桂枝五物汤一个证型。读《伤寒》，不与《金匮要略》结合，是不行的。今天的课我讲完了。谢谢大家！
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