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大家好。今天我们讲四个方子：桂枝甘草汤，桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加茯苓白术汤，桂枝去芍药加附子汤。这四个方子的共同点，是都在桂枝汤的基础上，去掉了凉性的使药。在第一节课讲桂枝汤法度，和刘志杰方证解析法时讲过 阴－中－阳、君臣佐使的三才四象配伍法，体现了“万物负阴而抱阳，沖气以为和”的至善理念。三才四象俱全的方剂较平和，安全而稳妥。本课的四个方剂，都由阳性药＋平性药，君（臣）药＋佐药组成，没有使药，不遵守阴阳互根的法则，单刀直入，没有牵扯，偏性较大，药力迅猛。 首先来看桂枝甘草汤： 君：桂枝（辛温）4两 佐：甘草（甘滋）2两 这个方子由两味药组成。从制方学来讲，由两味药组成的才叫“方”或“单方”。 而单味药只能叫“药”，三味和三味以上的称“剂”或“复方”。《说文》释“方”：并船也，象两舟省、总头形。小篆的“方”字如下图： 象义两条船，并在一起。方，是两仪之义；而剂，代表三才。《说文》剂：齐也，从刀从齐。小篆“剂”字如下图： 象义三个合在一起的麦穗，用刀齐平。这是古人指示我们的制方法则。根据古经方法度，古河图洛书，四象真五行和六纲五证经方框架，恩师恢复了被陶弘景称为“神明之剂”的四神二旦汤规范方。简称“六神方”，为一切方剂的本来源头。 这才是真正的“万方之组”。六神方，分为六个小方和六个大方。“四味曰小方，以明君臣佐使也；七味曰大方，以应四神七宿也”会用的，临床用这十二个方相互合方和加减，就足够应万病，起沉疴了。越接近源头的水就越清澈。我们就从最简的“方”：桂枝甘草汤讲起。 前面讲过，这个方的君药桂枝，具有温阳解表，降冲逆和补津液的作用；而蜜炙甘草，性质平和，甘滋生津，固护中土胃气。因此，由4两桂枝和2两炙甘草组成的本方，具备甘滋津液，温阳解表降逆的作用；可治疗津亏气逆合并表证的情况。在六纲，对治太阳病外感（伤寒或中风）证合并津亏。 桂枝甘草汤方证标准（初级）总结如图： 桂枝去芍药汤： 桂枝去芍药汤，为桂枝甘草汤加3两辛温的生姜，助君药桂枝药力；并加12枚甘滋的大枣，协助佐药甘草甘滋津液而组成。因此，这个方子可看作桂枝甘草汤的“加强版”。它具备更强的温阳解表，甘滋津液作用，更能够降逆止呕，对于少阴病的中风，太阴病的水气上逆，胸闷心悸，恶心呕吐等都有很好的疗效。 这个方子，也可看作是桂枝汤去赤芍而成。为什么去赤芍？宋本《伤寒论》第22条说了：“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之”。已经攻下而里虚了，不能再用芍药继续虚其里了。上节课讲过，芍药有泻里实的作用，单纯的里虚寒证，不要用。恩师释“脉促”，有紧促、催促的意思，就像排队，后面人往前挤这个表象，是气上冲逆的脉象。 在寸口脉上的表现，就是寸实而浮盛，尺部沉而稍弱；脉率可以快，也可以不快，不要理解促脉为脉跳的急数。这个脉的意思就是上焦实，下焦虚。临床上，高血压，呕吐等等都常见到此脉，还有肺痈及一些心脏病患者也可以见到。 胸满，指的是胸部满闷。这是因为攻下后，里虚，胃气不足，下焦之气上冲了。这个方证，里饮不盛，主要是气机上逆夹微饮。这一点微饮，生姜就可以解决。姜这味药，治疗胸满咳逆上气，并可止呕吐，“生者尤良”，用生姜比干姜更好。而如果是水饮重而上逆，就要加用茯苓白术了，也就是桂枝去芍药加茯苓白术汤： 桂枝去芍药加茯苓白术汤： 这个方，是少阴表虚寒外感，合并太阴里虚寒水饮证。表现为头项强痛、低热或无热、恶风寒，无汗或少汗等少阴病中风证症状；以及心下满微痛、小便不利等。太阴水饮不化且上逆胸膈症状。桂枝汤类方，对治的是中风证，中风证当有汗。本方证《伤寒论》条文中说“无汗”，这要结合“小便不利”症状来看。 太阴虚寒水饮重，必然导致阳虚津液生化不足；津液匮乏，汗源不充，必然汗出较少甚至无汗；这不是因为寒邪束表，汗不得出而无汗，而是津液不足，热象不显，因此无汗或少汗出。本证用桂枝生姜辛温解表，白术茯苓渗湿祛饮，甘草大枣甘滋津液。全方合用，可圆满解决“少阴病中风证合并太阴病本证”这样一个复杂的外感病、内伤病并病情况。 桂枝去芍药加附子汤： 这是刚才讲的桂枝去芍药汤，再加一枚附子。附子苦热，药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低，作为本方的君药。附子有毒，它的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。 然而，我国并没有统一的附子炮制规范和检测标准，《中国药典》仅限量监测了乌头碱的含量，这只能控制附子的毒性，并不能控制附子的药效。目前市场上能够得到的炮附子，炮制方法多样，质量不过关，甚至含有化工毒性，疗效堪忧。汉代附子的炮制方法，为炮、煨、炒、烧等方法，均为“火制”，且不加辅料。《广韵》释“炮”：裹物烧也。“夫天下之制毒，无妙于火”，是最古老的中药炮制法之一。然而，汉代的炮附子炮制火候和时间，均已失传。自明代至今，附子的炮制要经过清水长时间浸泡后，加入盐或童便等多种辅料，或经胆巴腌浸漂洗煎煮等多种方法和多道工序，均为“水制”或“水火共制”。 且现代火制基本都使用微波炉，电烤箱而不是炭火，以上这些因素，导致炮附子药效大大降低，仅有附子之名而无附子之实。 汉传经方用附子，只用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。附子苦热，温阳驱寒，因此这个方，治疗桂枝去芍药汤证兼见阳虚寒重者，症见畏寒怕冷，四肢发凉，腹中寒气等。少阴病中风证的治疗标准方，就是桂枝去芍药加附子汤。 少阴病中风证的常见症状为：恶风，不发热，汗出多，身冷手足冷，面无华，但欲寐，或小便难，四肢微急，难以屈伸；体征上，表现为脉微浮无力，舌质淡。少阴病中风证的“汗出多”，并不是一定的。少阴中风，可由太阳外感病发汗不得法，过度发汗，散热过多导致，表虚寒而不固，就会虚汗不止而恶风甚，这是暂时的阳虚逆冷，恢复起来较快；也常见于寒性虚劳患者，长期阳虚寒重，这种患者复感中风，由于本身的阳气津液都不足，出汗并不会太多。 我们来看《神农本草经》附子药证：风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。附子可解表虚寒的少阴病外感证，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时温里寒，通血脉，太阴里虚寒也可以本方很好的对治。 我们再来看一下桂枝加附子汤： 这个方，没有去掉使药赤芍，因此症状上要具备一定的阳明表现，并不是纯寒无热的。对治的特征症状，为大汗导致的在表之阳欲绝，表现为“身冷，手足冷，汗出多而恶风”；因此表里的阳气津液不足，出现了“四肢微急，难以屈伸，小便难”；以及微微的阳明症状，如心烦，口干等，因此用了使药赤芍沟通阴阳，同时制约君臣药的温热之力不致太过。桂枝去芍药加附子汤，与桂枝加附子汤，只差一个使药。 那么这两个方子的临床使用区别，也就在这个使药上，这是恩师方证解析法的精微极妙之处。加上有使药的桂枝加附子汤，本课共讲了五个方子。这五个方子很相像，均为对治少阴，太阴病的方剂。其中，桂枝去芍药加附子汤，对治典型的少阴病中风证；桂枝去芍药汤，桂枝加附子汤，可以治疗少阴病中风证的不同亚型。桂枝去芍药加茯苓白术汤，为对治少阴病中风证合并太阴病本证，也即太阴病中风证的典型方剂。这五个方子，临床要注意区分，辨证使用。 古人有言：医道精微，思贵专一，不容浅尝者问津；学贵沉潜，不容浮躁者涉猎。中医学不同于西医学，不依赖实验室检查和影像学检查等客观指标，中医医生的辨证，是治疗准确与否的核心和关键。因此，恢复规矩分明、皎然明晰的辨治标准与制方标准，对于中医学的规范化、科学化，永续传承和普遍弘扬至关重要，同时也是临证执简驭繁的法宝。而中医学所能达到的极限，也高出一般人的想象。 用恩师的话来讲：学谬论，会气血闭塞，精神错乱；学真理，心身通畅，自然会入定；思路不通，会导致气血不通，更会内生五毒；思路通了，就会没有挂碍，就是消业障，生智慧，更会与自然相感应。理论，追到根上，就会如如不动的定住了，那是如来藏，能生智慧不绝。 今天就学习到这里，谢谢大家。 主讲老师简介： 高珊珊，中医执业医师。师承于汉传中医刘志杰医生，为刘志杰老师嫡传弟子。毕业于北京中医药大学，获针灸推拿学学士、中医内科学硕士学位，完成北京市三年中医全科住院医师规范化培训。现为中华汉传中医促进会办公室成员，北京汉传中医研究院研究员、高级讲师。现供职于汉传中医上海澄元堂。幼承家学，擅于治疗中风、头痛、眩晕、颈椎病、失眠等神经内科疾病以及高血压、冠心病等心脑血管疾病，风湿、类风湿等骨关节病及各类呼吸、消化、免疫、内分泌、泌尿系统疾病；对于月经不调、痛经、更年期综合征等各类妇科疾病也有较好疗效。 |
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