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桂枝汤又被称作群方之祖，桂枝芍药生姜大枣甘草，简简单单的五味药，却被誉为群方之祖，其蕴含的气、阴阳、五味等传统理念，折射的处方原则，是中医思维的精华。本文偏僻入里分析桂枝汤，结合案例，对中医临床大有裨益。 要谈桂枝汤，先要梳理一下桂枝汤证的病机。当然，大家对桂枝汤系为调和营卫而设并无争议。但今人探讨桂枝汤营卫不和的病机，有主张其属营弱卫强（虽认为“卫强”系邪气强，但总认为卫气不虚）者，也有人强调其为卫弱营和者，这两种观点其实都忽视了人感邪后缘何会发为太阳中风？也就是桂枝汤证发病的体质基础。前已述及，太阳中风的病理基础系人之腠理疏松，此类体质本系营卫俱不足。所以桂枝汤主症为“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”，而《伤寒论·平脉法》在论述恶寒发热的病机时说：“问曰：病有洒淅恶寒，而复发热者何？答曰：阴脉不足，阳往从之，阳脉不足，阴往乘之。曰：何谓阳不足？答曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也。曰：何谓阴不足？答曰：尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。”可见营卫俱不足是桂枝汤证营卫不和的病理基础。 在《太阳病篇》中，仲景首先用桂枝汤来治疗营卫不足、复感外邪的太阳中风证。方中桂枝为主药，温通血脉，助阳化气（《神农本草经》言牡桂“主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”，并未载其有解表或解肌之功；即便到梁陶弘景《本草经集注》增补“桂”，止言其：主温中，利肝肺气。心腹寒热，冷疾，霍乱，转筋，头痛，腰痛，出汗，止烦，止唾，咳嗽，鼻，能堕胎，坚骨节，通血脉，理疏不足，宣导百药，无所畏。），扶正以祛邪出表，合甘草辛甘化阳以实卫；又用芍药通行血脉，敛阴止汗，合甘草酸甘化阴滋营。二者相合，阴阳并调，营卫兼和，气血同治，是相须为用。生姜辛温，发汗解表，与他药相合邪正兼顾，又能暖胃止呕；大枣甘平，益气健脾，合生姜调补脾胃而滋营卫化源，共为佐药。炙甘草合桂枝以化阳，伍芍药以益阴，还能调和诸药，用为佐使。诸药合用，共奏调营卫、和阴阳、解表邪、滋脾胃之功。 另外《经》云：“营出中焦，卫出下焦”，临床亦可见年高之人，由于元气不足，阴阳失和，会出现莫名的潮热、汗出、心烦、失眠等（现代谓之更年期综合征），即仲景所谓“病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也”，临床可用桂枝汤加益肾之品以固肾元、调阴阳、和营卫、止虚汗。此时一般不需啜粥、温覆，只需用桂枝汤加味“先其时发汗则愈”。 伤寒过程中，若误治伤及脾胃，营卫化源一时不足（表现为内在内黏膜屏障功能的减退），郁滞不行，可发为腹胀、腹痛（本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之（279）），仲景用桂枝汤调营卫、和阴阳、畅气血，重用芍药缓急止痛，甚至加大黄以导之。 若素有中焦虚寒之人，营卫生化不足，东垣有“营卫失守，诸病生焉”之说，土虚易致肝木来犯，发为“腹痛里急”（伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之（100）。），仲景用桂枝加芍药汤调和营卫阴阳气血以止痛，再重用饴糖甘缓止痛、甘温建中（合为小建中汤），或再借小柴胡和枢机、疏肝木、扶中气；倘病情迁延，渐至气血双亏、阴阳失和，由后天损及先天，可出现“男子失精，女子梦交”，发为虚劳，此时可用以桂枝汤和阴阳气血、调营卫虚实，再加龙骨、牡蛎潜镇安神，收敛阴精；若心脾肾、气血精俱亏，出现“虚劳里急、悸、衄、梦失精、四肢酸疼、手足烦热、咽干口燥”，则“上下交损，当治其中”，仍以小建中汤温建中焦（用桂枝汤和营卫气血阴阳，倍芍药缓急，加饴糖甘温建中）。对气虚较重的“虚劳里急，诸不足”，可用小建中汤再加用黄芪（黄芪建中汤）；对阴寒内盛的“心胸中大寒痛”，则选用散寒补虚的大建中汤；若复为寒邪所中发寒疝腹痛，则可选乌头桂枝汤。 总之，桂枝汤既可以解肌发表、和在表之营卫，用于太阳中风之发热、汗出、恶风，或肌表营卫失和之汗出、痒（见《金匮》中风历节篇：邪气中经，则身痒而瘾疹）、麻、不仁（如血痹之黄芪桂枝五物汤证）等；也可以调阴阳、理气血，和在里之营卫，用于治疗太阴腹痛，或阴阳气血失调之虚劳、失眠（参见《灵枢·营卫生会》）等，可广泛用于临床外感、内伤等诸多因素所致的营卫、气血、阴阳失调，实为“和”法（非和解之法，乃和其不和也）之配伍典范。所以古人有一句非常精辟的概括说：（桂枝汤）“外证得之，解肌调营卫；内证得之，化气和阴阳。” 桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 上五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗， 更服依前法，又不汗，后服小促役其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。 桂枝汤中体现的处方原则从桂枝汤中体现的中医处方原则，主要表现为以下几点： 1、中正平和原则 开方要和风细雨，不可狂风暴雨。 开方子要开中正平和的方子。中而不落两端，正而不邪，药劲要缓和，不可过猛，要和风细雨，不可狂风暴雨。桂枝汤的五味药，桂芍姜枣草。桂枝，生姜辛温之性不大，桂枝为细枝，药气专，主通大经脉；白芍微寒，微酸，微苦，有一股柔弱的阴气，微收，微破；大枣，甘草甘甜气浊，皆补虚羸之正品；故五味药皆《千金方》和《伤寒论》中常见药，中正平和之品，具有不可替代作用。 2、攻补调原则 桂枝汤中的姜枣草，甘草大枣补虚，为资粮，生姜调之，使补而不滞。故姜枣草三味为古方中常见的药味组合。 3、阴阳和谐原则 后天为阴阳对待的世界，为人处事、养生、修道、开方皆不离阴阳之道。 《系辞》言：“刚柔相摩，八卦相荡。鼓之以雷霆，润之以风雨。日月运行，一寒一暑。乾道成男，坤道成女。” 《悟真篇》有言：“二物会时情性合，五行全处虎龙蟠”。“草木阴阳亦两齐，若还缺一不芳菲。初开绿叶阳先倡，次发红花阴后随。” 《黄帝内经》言：“阴阳者，血气之男女。” 桂枝汤中处处体现阴阳之道，如： 桂姜和风，芍枣草细雨，阴阳共济。 桂姜动，芍枣草静，方子有动有静。 桂枝燥，白芍润，有燥有润。 桂枝通散，白芍收，有收有散。 桂枝刚，白芍柔，一刚一柔。 桂枝热，白芍寒，寒热错杂。 桂枝男，白芍女，一男一女。 4、五味和合原则 《悟真篇》有言：“五行全处紫光明。”酸苦甘辛咸五味要搭配应用，就像做菜一样。桂枝汤桂姜辛，芍药酸，甘草大枣甘，甘酸辛相合，辛甘以化生阳气，酸甘以化生阴气。 5、甘味药原则 甘味为缓畅之气，通于脾气，土气，开方子就是模拟人身之气，药气与人身之气相合，才能不伤正，故开方要浑和，不要棱角分明，所以处方中甘缓之药不能少。且五味之中，唯甘味能补。故桂枝汤中配以甘草，大枣以缓之，补之。 6、立体多层次原则 桂枝汤限于药味少，主要是两个层次，表：桂枝芍药，里：姜枣草。 现在的通行用量 桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 生姜10g 大枣4枚现在认为桂枝汤的功效是解肌祛风，调和营卫。 《伤寒论》第16条云：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不得与之也”。说明桂枝汤的功效是解肌。那解肌是什么呢？ 我们现在将桂枝汤的功效称为“解肌祛风，调和营卫”；麻黄汤的功效称为“发汗解表，宣肺平喘”。通过比较两方的作用机理和适应范围，可以帮助我们理解解肌的实际意义。 发汗解肌 亦称发表，是用辛温发汗的方药，通过开发腠理，促进出汗以祛除表邪。其适应症是太阳伤寒表实证，代表方是麻黄汤，其病机是寒邪束表，腠理闭塞，其典型的表现是发热恶寒无汗。 从病位来看，最为表浅；从性质来看，纯实无虚。 解肌，是通过调补营卫，协调营卫关系，恢复营卫功能而达到汗出邪去的方法。桂枝汤是其典型代表。 肌，还有肌肉的意思，桂枝汤证与麻黄汤证相比，病深一层。从所属脏腑来看，麻黄汤证在肺，治疗目的以宣肺为主；桂枝汤证在脾胃，治疗目的在于补脾胃。 所以桂枝汤的根本是补脾胃而袪外邪，解肌的实质是调补脾胃。 汤药解析 第一，从组方分析，桂枝汤属于辛甘温之剂，除了具有解肌祛风的作用外，还可调补中焦，强壮胃气。 方中桂枝辛甘温，除可解肌祛风，温通血脉外，尚可温补脾胃，《神农本草经》谓“主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”。 生姜辛温，除可助桂枝散邪外，还可温中健胃；甘草甘平，益气健脾；大枣甘平，补脾益胃，滋营养血。 芍药酸苦微寒，养血敛营，《神农本草经》谓“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。 第二，服桂枝汤后要求啜热稀粥，资谷气以补脾胃。可见桂枝汤解肌祛风源于调和营卫，调和营卫源于补益中焦。 在脾胃强健，气血充沛的基础上，用桂枝通调卫气，则腠理开而汗出邪去；用芍药收敛营气，则营内守而不致过汗伤正。营卫和而腠理开合有度，腠理开而发汗祛邪，邪去则腠理合而汗自止。 章楠在《伤寒本旨》中论桂枝汤时说“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉”，认识很到位。 桂枝汤加味，就把高血压、闭经都治了王某，女，45岁。 初诊日期：2015年12月19日。 主诉：“高血压”一年，闭经两个月。 病史简要：一年前因头晕测得高血压，平素波动在BP170—140/140—120mmhg之间，两个月前闭经，因胞弟患高血压经我处治愈而来求诊。 刻诊：头晕时作，无头痛，无口干口苦，饮水一般，纳可，大便一两日一行，质可，溲可。带可，闭经两个月。未闭经前月经周期可，经期四五日，色量可，有块，小腹不凉，偶腰痛。无恶寒，无汗，无手足凉麻，平时易感冒疲乏干哕，无心慌胸闷。下睑淡白，目眶黯黑，按腹满，扪手微凉，下肢轻度血络浮露。 舌脉：脉浮细弦，舌淡红紫嫩苔薄白腻。 六经辨证：太阴病中风证（太阴中风之血痹层面） 病机分析：表束+表寒；太阴伤血+血少；阳明里结+外燥 方证：桂枝加芍药汤证 处方：桂枝加芍药汤 桂枝18g，生白芍36g，炙甘草12g，生姜18g，大枣24g。水煎服15剂。 二诊：患者半年后始来二诊。诉服药一剂后月经即来潮，尽十五剂后BP110/60mmhg，以为中药是“强效降压药”，加之月经每月行经规律无明显不适故一直未复诊，今恰至胞弟家走亲，顺便复诊调理身体。 月经周期三十天，经期四五日，色可，量多，有块，块多时有头晕感。无腰腹痛胀冷，无手足冷，无恶寒，无汗。无口干口苦，饮纳可，大便日一行，质可，溲可，无夜尿，带可，无心慌胸闷，眠可。 刻诊：BP110/60mmhg，无头痛，过劳易头晕干哕甚则呕吐，身易乏力，面色萎黄，目眶黯黑，下睑淡白，腹软，扪手微冷，小腿轻度甲错血络。 舌脉：脉浮细弦，舌淡红紫嫩苔薄白腻。 六经辨证：太阴中风（太阴中风之邪风层面） 病机分析：表束+表寒；太阴伤血+血少；阳明里结+外燥 方证：桂枝汤 处方：桂枝汤 桂枝18g，生白芍18g，炙甘草12g，生姜18g，大枣24g，黍米48g。水煎服5剂。 三诊：头晕已减，乏力已减，面色改善，手扪稍冷。余症同前。脉浮细，舌淡红紫嫩苔薄白边有齿痕。 六经辨证：太阴中风（太阴中风之邪风） 病机分析：表束+表寒；太阴伤血+血少；阳明里结+外燥。 处方：桂枝加黄芪汤 桂枝18g，生白芍18g，炙甘草12g，生姜18g，大枣24g，黄芪30g。水煎服10剂，巩固疗效。 辨症 患者头晕，这是表位和上焦的问题而属于表束证，但无恶风恶寒发热骨疼等表邪侵袭，津血充滞，为所急所苦的表现，且下睑淡白目眶黯黑血络浮露，这是由于津血不足不能荣养濡润所致，属于表束的第二层面，即有表证无表邪；因为津血亏损，也导致了月事不能依时而下而发生闭经等里证。津血亏虚不能濡养胞宫则月事不能依时而下，不能濡养肠道则大便行迟，因为不是胃中燥烦满实，所以大便不硬口无干苦。不能濡养肢体则疲乏少力时作腰痛，经言“正气存内，邪不可干”，津血不能充养则外邪容易侵袭，故而患者会时常感冒干哕，在发作感冒有典型表邪时，会出现表束的第一层面有表证有表邪，但刻诊没有表现就需要按照第二层面论治，这种“随证治之”也是病传所统摄的法度之一。 经过研究发现，我认为在仲圣体系中，津液本来就是包含阴阳的，具体公式是： 表：曰卫曰阳曰气津液 里：曰营（荣）曰阴曰血 津液是一，阴阳是二，打个比方，津液就是一种对人体有正能量的热水，没有水（阴血—荣——濡润荣养）的形态，热（阳气—卫——防御温煦）就无所依附；同理，没有热（阳气—卫——防御温煦）的功能，水（阴血—荣——濡润荣养）就是废水死血。所以我们人体是恒温的，惟有保持这种恒温才不会生病，温度过高过低都会生病，这也就是为什么伤寒经方体系特别注重寒热症状的道理所在，津液最怕寒热两端。所以津液偏阴偏血（濡润荣养）的一面伤损也会影响到偏阳偏气（防御温煦）的功能，偏阳偏气（防御温煦）的一面伤损同样也会影响到偏阴偏血（濡润荣养）的功能。故而仲圣经方一个鲜明的特点就是常见阴阳寒热配伍（九成以上）而少见纯阴纯阳纯寒纯热的配伍（不足一成）。即如此案，因为津血不能濡养也会影响到阳气的温煦，所以触诊患者手偏凉。 人体是个杯子，倒进去热水（津液），杯子热了（37℃），把水倒出来，杯子就会凉下来。那么这种水（濡润荣养）和热（防御温煦）能不能绝对分得开？没有濡润荣养，防御温煦从何而来。同样，没有防御温煦，这只是一杯冷水死血！ 辨脉 脉浮为病在表，如 《伤寒论》1条：“太阳之为病，脉浮”； 《伤寒论》45条：“浮为在外......今脉浮，故在外”； 《伤寒论》51条：“脉浮者，病在表”。 但是属于表束的第一层面还是第二层面甚至是属于外证都需要再抽丝剥茧继续辨别，如29条太阴外证也会“脉浮”。 脉细主诸不足，特别是营血不足，如 《伤寒论》60条：“下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。” 《伤寒论》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。” 《金匮要略》：“少阴脉细......女子则经水不通”。 因为兼有脉细，弦脉在这里也主虚，并且主津血不足濡养不及，如： 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“脉双弦者......善虚” 《金匮》：“脉弦者，虚也” 《金匮》：“转筋之为病......脉上下行，微弦”。 《伤寒论》100条：“阴脉弦，法当腹中急痛”。 辨舌 舌淡红嫩为表病和虚病的常见之舌质，而紫舌为瘀滞有余之象，苔薄白腻在这里也是有余之邪夹杂的征象，与紫舌同为闭经之呼应。 表束第二层面需要治里为主而兼顾表证，太阴中风血痹层面而产生津血不足不濡诸证需要补益津血而荣养濡润，闭经血结胞宫需要通闭解结。故此证治法需要补津血而解表束，补津血而濡血脉，补津血而逐废血。 《伤寒论·辨不可发汗病脉证并治》：“诸脉得数动微弱者，不可发汗，发汗则大便难，腹中干，胃燥而烦，其形相像，根本异源。” 浮、细脉也属于动、弱脉的范畴，并且此条所述之禁忌就包括此案之情形。所以不是表束之第一层一般不可以汗法为主或发大汗。 方选桂枝加芍药汤，符合“补津血而解表束，补津血而濡血脉，补津血而逐废血”的治则。补津液而解表束这是阳旦法则（桂枝汤）的基本要义，故选用桂枝汤作为方干打底。补津血而濡血脉就是要把桂枝汤调整成更濡润一些的状态，所以倍用芍药。并且津血不足还需攻逐恶血浊水者，芍药常为首选之品。故芍药，《本经》：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”；《别录》：“主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶，腹痛，腰痛。” 二诊时闭经已愈，血压如常，血结的病机已经得到解除，从太阴中风的血痹层面浅出到邪风层面，这是里邪出表了，为顺证。故而减半“散恶血，逐贼血”的芍药剂量，继续用打底的桂枝汤来补津血而解表束，补津血而濡血脉。 三诊时津血荣养濡润的症状继续改善，而手凉尚未改善，加之齿痕舌的出现，并且因为津血已经得到了濡养，所以才可以在桂枝汤的基础上加黄芪而成桂枝加黄芪汤，以增强温煦防御散寒除湿以救邪风之效用而不惧黄芪生姜发散之力。 所以惜墨（药）如金者，必求丝丝入扣也！此即经方“存津液”、“和营卫”之要义而贯穿伤寒法则之始终耳！ |
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