医圣张仲景的《伤寒杂病论》 为传世之作， 后世 医家莫不奉为经典， 悉从熟读伤寒金匮中出。 越来 越多的文献证明， 张仲景的经方多从 《汤液经法》中 来 [1-3] ， 其中桂枝汤是从小阳旦汤化生而来， 黄芩汤 则从小阴旦汤衍化而来， 而阴阳二旦是仲景经方的 来源与核心， 通过对比阴阳二旦的组成、 用法和病 机， 我们可以理解小阴旦汤的用法和病机， 进而明晰 黄芩汤的理法。
仲景经方来源于《汤液经法》考
张仲景在《伤寒杂病论》 自序中云： “乃勤求古 训， 博采众方” 。 西晋皇甫谧在 《针灸甲乙经》 序中云： “仲景论广伊尹《汤液》 为数十卷， 用之多验” [4] 。 林 亿 《伤寒论序》 亦云： “是仲景本伊尹之法， 伊尹本神 农之经， 得不谓祖述大圣人之意乎” ？ 可见皇甫谧、 林亿诸前贤皆谓《伤寒杂病论》是在伊尹《汤液经 法》一书基础上而成。 因此， 张仲景说的 “古训” 和 “众方” 应当指的是《汤液经法》 。 而《辅行诀五脏 用药法要》是陶弘景从《汤液经法》选择出的节略 本， 陶弘景云： “商有圣相伊尹， 撰《汤液经》 三卷， 为方亦三百六十首……今检录常情需用者六十首， 备 山中预防灾疾之用耳” [5]189 ， 说明 《汤液经法》是《辅 行诀五脏用药法要》的直接源头。 伊尹《汤液经法》 现在已空闻其名， 因此， 我们只能从 《辅行诀五脏用 药法要》 中窥见一斑。
阴阳二旦是仲景经方的来源和核心
古人认为风、 寒、 暑、 湿、 燥、 火六淫之气， 是随 着天气变化异常而出现太过或不及所引起， 故把外 感六淫所导致的疾病称之为天行病， 现代则称为外 感病。 《汤液经法》中小阳旦汤和小阴旦汤都是用来 治疗外感天行病， 只不过一个偏热， 一个偏寒， 故分 别以阴阳二旦命名。 陶弘景曰： “外感天行之病， 经 方之治， 有二旦、六神、 大小等汤。 昔南阳张机， 依 此诸方， 撰《伤寒论》一部， 疗治明悉， 后学多尊奉 之” [5]211 。 阴阳二旦是仲景经方的来源和核心， 其中桂 枝汤为伤寒第一方， 桂枝汤衍化的桂枝汤类方则是 仲景经方的主线， 而桂枝汤是从小阳旦汤化生来的， 如《伤寒论》第30条： “问曰： 证象阳旦， 按法治之则 增剧” ， 仍留有阳旦之名。 比较分析它们之间的异同， 可以让我们容易理解小阴旦汤的用法和病机， 从而 更好地研究黄芩汤。 因此， 要想明确黄芩汤的理法， 必须从阴阳二旦之中去探索。
阴阳二旦之方证对比
小阳旦汤。 治天行病， 发热， 汗自出而恶风， 鼻鸣 干呕， 脉弱者 [5]215 。 桂枝三两， 芍药， 生姜切， 各三两甘草炙， 二两 大枣十二枚上方， 以水七升， 煮取三升， 温服一升。 服已， 随啜热粥一器， 以助药力。 稍稍令汗微出， 不 可令流漓， 则病不除也。若汗不出， 可随服之， 取 差止。
小阴旦汤。 治天行， 身热、 汗出、 头目痛， 腹中 痛， 干呕， 下利者 [5] 。 黄芩， 芍药， 生姜各三两， 切甘草二两， 炙大枣 十二枚上方， 以水七升， 煮取三升， 温服一升， 日三 服。 服汤已， 如人行三四里时， 令病者温饮白酨浆一 器， 以助药力。 身热去， 利自止。
1. 从药性上 从小阳旦汤、 小阴旦汤组成来看， 二者均为5味药， 且4味相同， 所不同者是小阳旦汤以 桂枝为主药， 而小阴旦汤则是黄芩为主药， 其余4味 药均为芍药、 生姜、 甘草和大枣， 且剂量相同。 小阳 旦汤是桂枝配芍药， 加上姜枣草； 小阴旦汤则是黄芩 配芍药， 加上姜枣草。 按《神农本草经》所载， 桂枝 偏于辛温， 黄芩偏于苦寒， 芍药性味苦平， 因此， 小 阳旦汤功在辛温发散， 当属阳。 小阴旦汤则是苦寒清 热， 故属阴。
2. 从主治上 小阳旦汤所主为 “发热， 汗自出而 恶风， 鼻鸣干呕， 脉弱者” ， 是肌表受到风寒侵袭， 表虚不能固涩而出现汗自出； 表上被风寒之邪束缚， 里气不能旁流而上冲， 出现鼻鸣干呕； 整体表现是畏 风恶寒的。 而小阴旦汤所治是 “身热、 汗出、 头目痛， 腹中痛， 干呕， 下利者” ， 患者有身热、 汗出， 此时已 不恶风寒， 从寒证转为热证， 故以身热为主， 出现头 目痛、 腹中痛、 下利， 此处当为热利， 是热邪内陷于里 所致， 故方后煎煮法中注 “身热去、 利自止” 。 3. 从病机上 小阳旦汤证是患者表虚受风寒 所致， 患者虽有发热， 但以畏风怕冷为其实质， 当用 辛温发散的药来治， 药性偏温， 故立为小阳旦汤， 其 病机是风寒外袭， 表虚不固。 而小阴旦汤证则与之 相反， 其病机是风寒化热伤津、 邪热弥漫表里。 “身 热、 汗出、 头痛” 是外邪侵袭肌表， “目痛、 腹痛、 下 利” 是邪热内犯于里， 因此用药是偏于寒凉的。 临床 上风寒不解、 化热伤津这种情况是非常多见的， 正如 陶弘景曰： “山林僻居， 仓卒难防， 外感之疾， 日数传 变， 生死往往在三五日间， 岂可疏忽” [4] ？ 从最初的畏 风怕寒、 流清涕到身热咽痛、 流黄涕传变很迅速， 小 阴旦汤当为此立。
因此， 阴阳二旦是相对而立的， 是以寒热病势来 分阴阳。 上已述及， 桂枝汤与黄芩汤分别是从阴阳二 旦中衍化而来的， 所以黄芩汤就是与桂枝汤相对存在的。 桂枝汤， 辛甘温解肌祛风， 治疗太阳风寒在表 的； 那么， 黄芩汤就是与之相对的苦甘寒清热养津， 治疗阳明火热在里的。
黄芩汤理法详解
1. 方证病机 《伤寒论》 172条： “太阳与少阳合 病、 自下利者， 与黄芩汤； 若呕者， 黄芩加半夏生姜汤 主之” [6] 。 黄芩汤方： 黄芩三两， 芍药二两， 甘草炙， 二两， 大枣擘， 十二枚右四味， 以水一斗， 煮取三升， 去滓， 温服一升， 日再夜一服。
黄芩加半夏生姜汤方： 在黄芩汤中加入半夏洗、 半升， 生姜一两半， 煎煮服法同上。
黄芩汤条文中之 “太阳与少阳合病” ， 此处 “太 阳” 是指小阴旦汤中 “身热、 汗出、 头目痛” 这些类似 于太阳中风表证的证候， 但其病机是阳明里热逼迫 津液在表而形成的。 而 “少阳” 是指小阴旦汤中 “腹 中痛， 干呕， 下利” 等类似少阳半里的病症。 张仲景 的行文方法， 常以 “呕吐” 指代少阳病， 如 “伤寒一 日， 太阳受之， 脉若静者为不传； 颇欲吐， 若躁烦， 脉 数急者， 为传也” 。 因此， 黄芩汤方证病机是邪热入 里耗伤津液。
张仲景用黄芩汤治疗 “太阳少阳合病” ， 治疗类 似太阳中风表证的证候， 此时由风寒转为风热， 邪热 进而耗伤津液， 这在临床上也是极为多见的。 《伤寒 论》第6条 “太阳病， 发热而渴， 不恶寒者， 为温病。 若发汗已， 身灼热者， 名风温。 风温为病， 脉阴阳俱 浮、 自汗出、 身重、 多眠睡、 鼻息必鼾、 语言难出” ， 说 的就是此种情况， 当处以黄芩汤清热生津。
2. 配伍特点 张仲景以黄芩命名黄芩汤， 当知 黄芩为黄芩汤主药。 《神农本草经》载： “黄芩， 气味 苦寒无毒。 主诸热黄疸。 肠澼泄痢。 逐水。 下血闭。 恶疮疽蚀火疡” [7] 。 黄芩气味苦寒， 主诸热， 当知黄 芩可清一身之热。 黄芩能清阳明实火， 配芍药能清热 而补津液， 是经方治疗火热伤津的基本配伍， 还可见 于黄连阿胶汤、 当归散、 奔豚汤等。 芍药， 《神农本草 经》 中载： “气味苦平无毒。 主邪气腹痛。 除血痹。 破 坚积寒热疝瘕。 止痛。 利小便。 益气” [6] 。 芍药能补津 养营， 配甘草为芍药甘草汤， 是经方治疗津虚营弱的 基础方。 大枣、 甘草能保津液而和中。 因此， 黄芩汤四 药合用， 能清热、 养津、 补胃， 是阳明里热津伤营弱 的基础方。
张仲景化小阴旦汤为黄芩汤， 用治太阳与少阳 合病、 自下利者。 因黄芩汤所主乃偏热之证， 故去辛 温发散之生姜。 张仲景减芍药为二两， 与炙甘草用量 相等， 其中暗含芍药甘草汤之意， 以补充因邪热所耗 伤的津液。 大枣和甘草相配补胃中津气， 以资汗源。 正如《伤寒论》第181条： “太阳病， 若发汗、 若下、 若 利小便， 此亡津液， 胃中干燥， 因转属阳明” 。 张仲景 认为汗出过多， 亡失津液， 都是伤及胃津， 桂枝汤中 用法亦同此。 如此， 黄芩汤配伍是以三两黄芩为主 药， 清除邪热， 同时用芍药甘草汤来补充因邪热而耗 伤的胃津， 一清一补， 病可去也。
应用举隅
患者某， 女， 56岁， 2015年3月25日来诊。 自述前 几日受凉后， 怕冷、 流清涕， 全身酸楚， 在家自行艾灸 不解来诊。 现自觉火旺， 身灼热汗出、 头痛、 咽痛， 鼻 塞、 有黄稠涕， 说话鼻音重， 口干渴饮， 脉浮数， 舌质 红。 该患者素来为阳热体质， 受风寒后又自行艾灸， 风寒之邪化热， 故身灼热、 自汗出； 邪热犯上， 故头 痛、 咽痛、 鼻塞； 邪热耗伤津液， 故口干喜饮。 诊断： 风热感冒。此乃黄芩汤之方证， 风寒不解化热， 邪 热伤津， 处以黄芩汤原方： 黄芩18g， 芍药12g， 炙甘草 12g， 大枣12枚（自备） 。 自煎， 5剂。 患者初疑吾之药 少， 后3剂病愈乃信。
临床上患者（特别是儿童）受了风寒， 往往会传 变很快， 一两天即由最初的怕冷、 流清涕转变成发 热、 流黄浊鼻涕， 或者咳声重浊， 舌红咽痛， 用黄芩 汤清热生津、 止咳化痰， 每每效如桴鼓。
结语
从小阳旦汤和小阴旦汤对比来看， 可知二者最 初都是治外感天行病， 而一者偏于阳， 用来治天行病 之外感风寒证， 一者偏于阴， 用来治天行病之偏于热 证。 我们通过溯源小阴旦汤， 更好地来理解黄芩汤 的病机， 体会它的用法。 只要病机是邪热不解， 耗伤 津液的， 不论是在表在上之发热咳喘， 还是在里在下 之腹痛热利， 均可应手取效。 如此， 方能契合病机， 不失张仲景之本意。
参 考 文 献
[1] 任灵贤,黄煌.经方起源考.南京中医药大学学报,2011, 27(1):10-12
[2] 钱超尘.《汤液经法》、《伤寒论》、《辅行诀》古今谈 (续1).世界中西医结合杂志,2008,3(7):375-377
[3] 钱超尘.《汤液经法》、《伤寒论》、《辅行诀》古今谈 (待续).世界中西医结合杂志,2008,3(6):311
[4] 皇甫谧. 针灸甲乙经. 北京:人民卫生出版社,1962:6-7
[5] 衣之镖,赵怀舟,衣玉品.辅行诀五脏用药法要校注讲疏.北京: 学苑出版社,2009
[6] 张仲景.伤寒论.上海:上海人民出版社,1976:46
[7] 陈修园.神农本草经读. 北京:人民卫生出版社,1959:32-35
作者：石镇东 林树元 徐玉 刘晓谷 邓金钗 郑小伟 |
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