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《思考中医》作者毛进军主任医师 在我读书和临证的路程中，曾经有过浮躁和迷茫。 初入临床的时候，我曾经踌躇满志，认为自己教科书学得也比较扎实，考试也都不错，也没少读古今医案，中医的基本理论和临床知识应当是掌握得差不多了，治病还会有多难吗？ 而接诊病人后，才发现治病是远远没有那么简单的。病人的病证和病情变化与我从教材上以及一些书籍中所学到的知识是不太相同的，是不能简单对号入座的。 当时就有些着急了，感到所学的知识是缺乏思考的知识，看得多，但没有深入地理解，思路狭窄，不会变通，没有获得以不变而应万变的知识和智慧，辨证不清，以方套病，疗效不明显，每每感到有一种“书到用时方恨少，事非经过不知难”的感叹，特别有一种中医理法到用时难以理清头绪的困惑，以及还要加倍读书的紧迫感。 所以，我常常对父亲说起我读书和临床的苦衷，正因为如此，父亲才经常对我进行耳提面命的。 我敬爱的父亲有一句名言：“多读书，还要学会勤思考，勤思考才能得智慧。” 他老人家经常对我说：“思考是金，只有勤于独立思考，才能获得真正的知识和智慧，才能不断进步。因为，你的智慧是你将所学的知识经过多动脑子去思考，去粗取精，去伪存真而得到的，不是不动脑筋就能轻而易举得到的，多思考才能明白道理，明白道理才能学以致用。” “你读书时，一定要养成勤于思考的习惯，不要像蜻蜓点水一样，浅尝辙止，囫囵吞枣，不求甚解，看得多忘得快。读书不仅要广，重要的是要精，对所学的知识要在脑子里多想几个为什么，只有自己想明白了，融化在你脑子里了，才能成为你自己的东西。” “孔子有句话叫‘学而不思则罔，思而不学则殆’，就是讲思考与读书要同步进行才能得到你自己的东西。特别是你学中医，一定要多读古代经典著作，经典才是中医的根本，读经典就要有自己的思考，自己的理解，不要人云亦云。而且多思考，还会加深你对知识的理解和记忆。”。 父亲的这些话，对我是非常有用的，一直贯穿于我读书和临证的过程中。 经过父亲的多次教诲，我对自己的读书方法和思维习惯也进行了深刻的反思，从此对中医经典著作开始重视起来了，并在读书中逐渐养成了爱思考的习惯，面对病人复杂多变的病症（证），我能够做到勤学不缀，扎扎实实地深入思考经典理论知识，在临证中读书，在读书中反复思考，再将思考所获得的知识在临证中验证，在这个过程中不断尝到了多思考的甜头。经过反复深入思考的知识，所学知识也的确记得牢，并且用得活，从而使我增强了自信，拓宽了思路，学会了变通，临床疗效也不断提升。 我在学习《伤寒论》、《金匮要略》等经典著作的过程中，有时候对经典中的一个条文，一句话，甚至一个字，都要进行反复思考，多查找资料对比，力求弄明白它的涵义。 思考后，有目的地在临床上进行验证、总结，不断地弃旧图新，就是不断地摒弃旧的固有的思维，总结出比较新的思路和方法，力求得出一些符合临证实际的规律性的东西。 我认为，我们学中医必须要有深厚而广博的知识积累，才能在临床上做到得心应手。知识的积累是你获得圆机活法智慧的前提，但要将知识上升为你的智慧，就必须对所学知识进行多思考，勤思考，多总结，去粗取精，去伪存真。在思考中，不断修正错误的认识，增加新的认识，并做到触类旁通，举一反三，变零碎为系统，变感性为理性，总结一些规律性的东西，真正学有所获，学有所悟，学有所成。 所以说，读书无止境，思考无止境，知识的积累和临证经验的总结也是无止境的。 冯世纶老师曾经说过，经方大师胡希恕先生的同事和学生曾多次请求胡希恕先生写书，以便大家学习和掌握他的学术思想，而胡希恕先生却一直说：“还没有考虑好”。 这个“考虑”，就是一种思考。《广雅》说：“考，问也”。《说文》说：“虑，谋思也”。 考虑，实际上就是不断地对理论和知识产生疑问，提出问题，反复思考和探索，力求臻于至善。 胡希恕先生是一位很善于思考的学者，尽管他对《伤寒论》、《金匮要略》等经典著作理解的已经相当透彻了，并且在应用六经方证辨治上疗效卓著，但他自己还是在不断地在认真思索，考证，探求和反复验证，力臻完善。这种严谨的治学精神是难能可贵的。 《大学》说：“大学之道，在明明德，在亲民，在止于至善。” 这虽然是说大学的宗旨在于弘扬光明正大的品德，在于使人弃旧图新，在于使人达到最完善的境界。 而我们现在读经典，学用经方何尝不是这样？ 仲景经方学术之道，在于弘扬六经辨治大法的至理，在于使医者弃旧图新，即反复思考和实践而获得新知，在于使医者达到辨证施治的最完善的境界。 历代的名医和明医无不在临证中，深入经典，在苦读的同时，用心思考和体悟。 这本书起名为《思考经方》，内容都是我在临证中不断地学习和思考《伤寒》经方的心悟。我认为，读《伤寒》，用经方，思考和临证相结合是提升临床水平的关键环节。 我在临证之余，不懈研读《伤寒论》和《金匮要略》经典理论，学习—思考——再学习—再思考，通过勤读书，勤思考，勤临证，反复体悟，不断在学习和扬弃中改善临证思维，不断地思考和纠正不足，总结经验，力求创新思维，用心思考和体悟经典经方，特别在学习、研究和应用胡希恕先生等经方医家的《伤寒》六经方证辨证学术思想方面，有自己的独特的思考和一定的临证经验。 我在学习、思考和临证中，悟出了《伤寒》六经辨治内涵就是“六经方证集合”的理念；总结了六经方证病机的具体辨治要诀为“明辨六经，顾全合证，谨守病机，方证相应，重视两本，药参神农”；提出了《伤寒》经方“六经方证病机二元辨治”的思路和方法。这些思考的结晶都非常切合临床实际。 抓住了经典的根，有了读书思考得来的临证智慧，心里有底气，胸中有定见，从而使我在临证中善于应用《伤寒》六经方证病机辨证，活用经方辨治外感和内伤杂病，及慢性疑难病症和急重症，临床见效快，疗效好，多获病人和同道的好评。今后我还会不断地去思索，去考悟，力求达到一个尽可能完善的境界。 《伤寒》奥旨博大精深，经方义理法度谨严，自古以来开创了辨证施治的先河而活人无数，所以说，《思考中医》这部书就是中医的根。 后世医家或医者无不认为《伤寒》重要而临证时却鲜有应用经方者，所以古有“经方之难精，由来尚已”的感叹，这也说明自古就存在学《伤寒》而入门不易的问题。 胡希恕先生勤求经典，博采众长，精于思考，探索并弘扬《伤寒论》六经方证辨证学术思想，使《伤寒》六经方证理法及经方之用契合临床，易学易用，功莫大焉。而从这个途径来寻求中医的源头，抓中医的根，实乃“至道不繁”之法。 在读《伤寒》和临证中，我曾涉猎和研究过古今不少医家的学说和观点，广为探求《伤寒》经方临证的途径和方法，而经反复思考和应用，惟独对胡希恕先生的“六经方证辨证”理念最为认可。 因为这个《伤寒》六经方证辨证学说，既不失辨证之大法，又能使经方施治时，方与证的对应恰到好处，从而使《伤寒》六经辨证学术及经方的应用从模糊玄奥，艰涩难懂，变得清晰明白，通俗易明，为医者学《伤寒》，用经方开辟了一条易于理解，易于掌握的实用之道。 这本书中的内容，主要就是我在学习、研究和应用《伤寒论》六经辨治学术的思考、探索、创新和经验。重点是在阐扬胡希恕先生等经方医家《伤寒》六经方证辨证学术思想的基础上，将自己学习、思考和探索的《伤寒》六经方证病机辨治方法、思路和经验做了比较详尽的介绍和解析。 书中广为涉猎历代典籍，博采众长，旁征博引，从经方的历史和现状进行了比较充分的思考，以大量翔实的材料来佐证《伤寒》经方的义理，凸显六经方证病机辨治理念的辨治独到性和临床实用性。 书中信息量较大，有《伤寒论》六经提纲证等重点方证条文的思考和演绎；有重点经方方证病机的思考和解读；还有我经过反复思考和临证所探索形成的六经方证病机辨治理念。特别是有针对性地举出了我本人应用《伤寒》六经方证病机辨治的大量的医案，通过对这些医案比较详尽地思考和辨析，很有助于启迪和拓宽《伤寒》六经辨证及活用经方的思路。 这本《思考中医》是我在比较繁忙的临床工作之余，夜晚和周日抽出一切休息时间所写的，是花费了不少心血的，尽管在写作过程中，心身都比较疲惫，但我感觉还是值得的。因为，作为一名中医，为复兴《伤寒》经典经方学术，自己尽到了一份心愿和力量。 写作这本《思考中医》一书的初衷，是感于现今经典传承的弱化，《伤寒论》六经经方使用率低下的现象；忧心于中医界相当一部分医生不重视学习经典，不会用，不善用，或不用经方临证，辨证不明阴阳，甚至治病放弃辨证而参杂西医思维，不伦不类而致疗效滑坡的现状。 感叹《伤寒》经方这么好，这么简便验廉而用者寥寥，几近湮没，实在可惜；感叹经典不彰，根基不固，源头不明，中医特色尽失而日渐边缘化，实在可憾。 有感于此，发心立愿，为彰显中医经典，弘扬仲景经方学术，不揣荒陋，勉图蚊负地将自己对经典经方的思考和临证心悟毫不保留地和盘托出，力求理论结合实际，实战性强，可操作性强，主要目的是想起到抛砖引玉的作用，希冀能够起到鼓舞同道重视经典，学习经典，思考《伤寒》经方，多用经方临证的信心；启迪同道以《伤寒》六经方证病机辨治的思路；顿悟医者活用《伤寒》经方的义理，以使仲景经方学术日益发扬光大，造福于世人。 要当一名真正的好中医就必须抓住中医的根，中医的根就是古经典，就是仲景经方临床术，没有根基，临证功底就不会牢固。 太阳病为六经首 方证病机须谙熟 第一节 太阳纲领证 要点必辨清 一、太阳病脉证病机与治则 《伤寒论》首篇为太阳病，在《伤寒论》中，共有398个条文，仅太阳病篇就占178条，所占比例最大，叙述的也最为详尽。 当然，这些条文并不是仅仅单纯辨治太阳病，各经病的辨治大法和经方都涵盖于太阳病篇，如果将太阳病篇风寒之邪入侵第一关所出现的主证、合并证、误治后的变证等辨治理法弄明白了，那么，对于《伤寒论》全书的理解和应用，可以说“思过半矣”。 先谈谈太阳病脉证要点。 太阳病是三阳的表病，病位反应（病邪所反应的病位）在三阳之表，病性（疾病性质）属于阳（热），病态（病理状态）属于实，为表阳证。 这个病性“阳（热）”，是太阳的卫气充足，而不是阳明的邪热旺盛。 这个病态“实”，是卫气津液聚集抗邪，正邪交争较剧的相对充实的证候表现，如头项强痛，身痛、腰痛、骨节疼痛等症状。 太阳病的病证特点就是发热与恶寒或恶风并见。 太阳病的主要证候：脉浮，头项强痛而恶寒。发热，汗出，恶风，脉缓，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧。 太阳病的病机：外邪犯表，营卫失和。 太阳病的治则：汗法。 太阳病一个总纲，两个分证。 太阳病两个分证为太阳中风证和太阳伤寒证。 现分别解析太阳病提纲证及两个分证的重点证候，病机，治则和方药，以便于一目了然。 二、太阳病提纲证 太阳病的提纲证为《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这句话概括了太阳病的特征。 太阳伤寒证和太阳中风证都可见到这三大主症。临床上，凡是见到“脉浮，头项强痛而恶寒”这三症同时出现的，就可辨为“太阳病”。 如我们常见的流感，上呼吸道感染，季节性感冒、伤寒、斑疹等等，初始时如果出现“脉浮，头项强痛而恶寒”者，即可称之为太阳病，再依据一些具体的症状，如无汗、脉浮紧或有汗、脉浮缓而再进一步细辨为太阳伤寒证，或太阳中风证。 “脉浮”，是太阳病的特征性脉象，有二种含义： 一是指表证之脉，《濒湖脉学》说：“浮脉为阳表病居”，就是说脉呈现浮象者，一般属于阳证而病在表，这是“浮”脉的性质和定位。 二是指脉向外浮出，为机体正气向外抗邪时表现出的浮盛于外的脉象。 对此，胡希恕先生以现代医学的理念解释的比较明白：“脉浮，即脉向外浮出，就是浅在动脉充血，实际不是病后血液增加，而是水分体液增加。尤其是头项部，充血更加厉害……人在出汗以前，血管要扩张，大量体液往外来，这时脉就浮。”（《胡希恕讲伤寒杂病论》） 太阳病位在三阳之表，风寒之邪侵袭人体，首先侵犯肌表，此时，机体在病邪侵入时的防御反应较为剧烈。为抵抗外邪的袭击，机体正气应激抗邪，卫外功能强化，从而使体表浅在的脉络气血充盈，流速较急，较快，有向上向外浮盛的趋势，故脉象应指而为“浮”。如我们在临床上常常见到外感发热的患者，脉多浮数。 “头项强痛”，是太阳病的特征之一，头和颈项部在人体最上之处，属于上焦表位。 头为诸阳之会，是经脉气血会聚的地方，风寒之邪侵袭人体，头部是首当其冲的。 头部，特别是后头部连及颈项部，被风寒之邪所束，卫气津液会聚集到这个表位，与病邪交争，以致于津液壅阻不通而产生紧张僵硬疼痛的感觉，也就是头项部血管充血痉挛而疼痛，同时还会伴见鼻塞流涕喷嚏，或面部眼睑轻微浮肿等症。正如胡希恕先生所说的那样：“感冒时头部血管都会绷胀起来，说明浅在动脉都充血，以上半身更为严重。”（《胡希恕讲伤寒杂病论》） 对于这个“头项强痛”，我们辨证时要拓宽思路，不能认为太阳病仅仅出现头项强痛。如果病人出现背痛、腰痛、四肢骨节疼痛等这些属于表位的强痛不适的症状，都可以认为是太阳病的临床表现，也都可以按照太阳病来辨治。 “恶寒”，太阳病为阳证，外邪袭表，卫气津液（卫阳）趋表抗邪，正气盛，邪气实，不仅恶寒，还会发热。 恶寒或恶风，都是因为风寒之邪袭表，卫阳被遏，不能正常温煦肌表而出现厌恶、憎寒怕冷的症状。发热是因为正邪交争较剧，机体欲通过发热汗出的自我抗病机制而鼓邪外出。 太阳病一般是发热、恶寒并见的。“恶寒”是外感表证的重要特征性症状之一，俗话说：“有一分恶寒，便有一分表证”，而发热的症状在以后的太阳伤寒证和太阳中风证的条文中要多次出现，所以，提纲证将“发热”的症状省略了。 第二节 太阳中风证 桂枝最广用 一、太阳中风证条文解析 《伤寒论》第2条说：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。” 这条提到了太阳病的一个重要证型：太阳中风证的主证和主脉。太阳中风证又叫太阳中风表虚证。 本条首先说“太阳病”，这就说明这个证应当包括“脉浮，头项强痛而恶寒”的症状。 太阳中风证主要见于平素体质比较虚弱的人患外感。 体质较虚的人，肌腠疏松，皮肤的毛窍不太固密，遭受风寒之邪侵袭时，卫气奋起抗邪可通于皮毛，与外邪之交争于皮肤肌腠，就可呈现发热，汗出，恶风，脉缓这样一组症候群。 本条的关键点是汗出，胡希恕先生说：“这种汗出不是大汗出，是潮乎乎地出汗，汗并不太多。”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）。 外邪即风寒之邪侵袭，卫气奋而外出抗邪，正邪交争而发热。 营为阴，卫为阳，营和卫正常情况下应当是营行脉中，卫行脉外，“阳在外阴之使也，阴在内阳之守也”（《素问·阴阳应象大论篇》），营卫处于中和谐调的格局，共同维护机体的阴阳平衡，寒热和合。 但由于中风表虚，肌腠疏松，外邪侵袭时，卫气大量趋表抗邪，病邪盛，阻碍卫气的运行，这就是“卫强”的状态。卫气奋而外出抗邪而不能外固了，荣气失去了协和的对方，不能与卫气和调运行，就不能内守了，这就是“荣弱”的状态，以致于营阴外泄，故而汗出。 这个病机就是：卫强营弱，营卫不和。这时，就须用桂枝汤使机体“微似有汗”，以助卫气发表祛邪，邪风去则卫气又能与营气恢复中和同步的状态，病证就解除了。这是祛邪以助扶正的方法。 恶风与恶寒的意义基本一样，在感觉上大同小异，程度有轻重的不同，恶风较轻，而恶寒较重。 恶风是指在当风处，如室外风寒袭来，或室内的空调、电扇等吹在身上，可感觉到一阵阵寒冷，这是因为汗出肌腠疏松，毛孔开放，当风而不胜风袭，所以有恶风的表现，而解除了这些因素后，如在避风处就没有这种感觉了。 恶寒不仅在有风寒之处感到寒冷，在避风处，或采用盖被子、穿着厚等保暖措施下仍然不能得以缓解，阵阵发冷，甚或持续全身肌肉寒战。 太阳中风证又称之为中风表虚证，为邪侵肌腠所致。肌腠外通皮肤，内连三焦，由于个体差异，体质较虚的人，肌腠疏松，皮肤的毛窍并不太闭塞，遭受风寒之邪侵袭时，卫气奋起抗邪可通于皮毛，与外邪之交争于皮肤肌腠，可呈现发热的临床表现。 实际上，恶寒与恶风都是机体在感受外邪侵袭后卫气被郁遏，出入受阻，而还要奋力出而抗邪的主动防御反应，以畏冷或寒战为外在的表现，寒战后继之就是发热。 西医发热也是一个道理，细菌或病毒侵袭机体，其释放的内毒素就是致热源，使大脑体温调节中枢的体温调定点上移，上移后不会立马升高体温，就要靠肌束不停地颤动，也就是寒战到一定的时间来产热，才能使体温上升。体温上升实际上是杀灭病毒细菌的一种自我防御反应，这与中医的卫气奋而外出抗邪而发热是一个道理。 脉缓应当是脉浮缓，浮为表证的脉象，正气抗邪于表要祛邪外出，所以脉象也是应指而浮。 首先要注意这个脉缓是一种病理状态的虚缓之象，而不是正常人脉象从容不迫均匀和缓之象。 这个病理性的脉缓是相对于太阳伤寒证的脉紧而言，太阳伤寒的脉浮而现紧象。太阳中风是风伤了肌腠，肌腠疏松表现为脉缓，再加之汗出，营阴外泄，脉道有所松弛，也表现为脉缓。 对于这个脉象，胡希恕教授有个缓脉和紧脉的比喻很恰当：“缓脉与紧脉相对，比如香烟，裹得很紧，手上界限分明，感觉很清楚，要是将香烟丝倒出一点，按之不再饱满硬实，就像缓脉。”（《胡希恕讲伤寒杂病论》） 二、太阳中风证的脉证、病机、治则和方药 辨证要点：头痛，项强痛，或伴身疼痛，肢体痛，发热，恶风或恶寒，汗出，鼻鸣，干呕，脉浮缓，舌苔薄白等。 证候特征：汗出。 病机：风寒袭表，卫阳不固，营阴外泄。 治则：解肌祛风，调和营卫 方药：桂枝汤方（《伤寒论》第12条等）。 桂枝三两(去皮)，芍药三两，甘草二两(炙)，生姜三两(切)，大枣十二枚(擘)。 煎服要点：上五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。 服已，须臾啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。 若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。 若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。 服药禁忌：禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。 三、经方服药忌口的经典法则 《伤寒论》“桂枝汤”方后注中的忌口原则，应当视为服药忌口的经典法则。 张仲景在桂枝汤方后不仅提出了这个“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”的经典忌口法则，而且在论中很多方剂的服药注意事项里也都强调：“如桂枝法”，这就是在反复谆谆地告诫我们在为病人开中药时一定要强调病人严格遵守忌口法则。 所以，这个忌口法则，不能仅仅认为是指服“桂枝汤”后的禁忌，服用任何中药，都应当遵循这个忌口法则。这个法则应是服用所有经方的经典忌口原则。 只有遵守中药忌口的法则，服中药才能达到预期的疗效，正如清代医家章杏云在《饮食辨录》中所说：“病人饮食，藉以滋养胃气，宣行药力，故饮食得宜足为药饵之助，失宜则反与药饵为仇。”也就是说，服中药时，饮食得当，可以促使药效更好地发挥；如果饮食不当，反而会抵消药效或起到相反的作用，甚至产生严重的后果。 自古以来的中医治病开方后，都非常重视告知病人服药后要注意忌口，这个环节是密切关系着中药的疗效的，而现在的不少医生基本上就不重视向病人交代服药忌口了。服中药不遵守忌口法则会影响药效，甚至会产生药物的毒副作用。 忌口，就是指治病服中药时的饮食禁忌。 所谓“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，就是说在服用中药期间，应忌食比较生硬难以消化以及性味属于寒凉的食物。 应忌食油炸粘腻、肉面、脂肪等易于助湿生痰类的食物。 应忌食具有辛热发散性味的五种香草类植物，如小蒜、大蒜、韭、芸苔、胡荽及酒等。 应忌食腥膻如马肉、驴肉、狗肉、羊肉、猪头肉、动物内脏、动物乳类及其制品、鱼、虾、蟹等发物，以及腐败变质或具有特殊刺激性的食物等。 服中药为什么要忌食这些食物呢？ 一是因为药食同源，中药来自于自然，且许多食物也有一定的药性。中医治病是以草木金石药物寒热温凉的不同属性，来治疗疾病的寒热虚实，纠正人体阴阳的偏盛偏衰。 中药方剂药物寒热温凉的配比是有法度的，而服药期间如果再吃一些有寒热偏性的食物，会扰乱中药在体内发挥纠正阴阳失衡的功效。 二是因为生病期间，往往脾胃功能比较虚弱，再食生冷油腻，将更伤人体的后天之本，影响胃气的充盛。有胃气则生，无胃气则危，胃气盛则有助于药力发挥作用。胃气损伤，非但不能运化饮食，而且不能运载药力，会导致病情加重或延缓疾病的康复，所以治病及饮食都要时时以固护胃气为第一要义。 三是一些荤腥食物，如鸡、羊、猪头肉、鱼、虾、蟹，蛋、牛奶等高蛋白食物，以及腐败变质或具有特殊刺激性的食物，都是俗话所说的 “发物”，会诱发旧病宿疾，或加重病情。 四、桂枝汤是和方之祖 桂枝汤是一个非常神奇的经方，全方药仅五味，配伍严谨，发中有补，散中有收，邪正兼顾，营卫阴阳并调。 桂枝汤在《伤寒论》中被列为第一方，而《金匮要略》中的第一方是栝蒌桂枝汤，也主要是桂枝汤，就加了个栝蒌根。说明张仲景是非常重视桂枝汤的功用的，也说明桂枝汤不愧为群方之首，正如清代医家柯韵伯在《伤寒附翼》中所说，桂枝汤“为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。” 桂枝汤的方证病机关键在于营卫不和，阴阳不和，不仅用于治疗太阳中风表虚证，而且可以大量应用于临床各科内伤杂病。 清代医家王子接在《绛雪园古方选注》中一语道破桂枝汤的作用和地位：“桂枝汤，和方之祖，故列于首。”实际上，中医治病所要达到的重要目的就是“和”，就是“致中和”。 清代医家徐忠可在《金匮要略论注》中说了一段非常精辟的话：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”，这就是说桂枝汤外能调和营卫，内能燮理阴阳，既能解表又能和里，能很好地体现这个“和”的思想。 郑钦安在《医法圆通》中也说：“桂枝汤一方乃调和阴阳，澈上澈下，能内能外之方。”说明历代医家都对桂枝汤的作用有深刻的认识。 我在临床上应用桂枝汤不仅辨治表证，而且多用于辨治心律失常，胃炎，痛经等病证，疗效很好。 五、医案解析 （8）.头痛 樊某某，女，44岁。2013年7月3日初诊。 主诉：头痛伴出汗1周。 病史：1周前，因天热，洗头后在电扇前一直吹风，当即就感觉头痛，此后便每天头痛，时轻时重，并伴出汗较多。头痛主要偏于左侧。口服一些中成药无效。服去痛片，可止痛一会儿，药力过去旋即又痛，求治。 刻诊：头痛，左侧为重，疼痛重时恶心干呕。头懵，口不干，不渴，不苦，口淡无味，出汗。无畏寒发热。眠可，纳可，二便可，舌淡暗，苔白水滑，脉弦涩，寸浮，关尺沉。 六经脉证解析：头痛，出汗，脉寸浮。为太阳中风证。 头痛头懵，干呕，口淡无味，舌淡暗，苔白水滑，脉弦。为太阴寒饮上逆于上焦。 舌暗，脉涩，触之艰涩而细，往来不流利。为瘀滞。 六经辨证：太阳太阴合病。挟瘀。 病机：营卫不和，寒饮上逆。 治疗：桂枝汤合吴茱萸汤：桂枝20g，白芍20g，炙甘草10g，吴茱萸30g，党参20，生姜30g（切片），大枣8枚（掰开）。4剂，日1剂，水煎分3次服。 二诊：患者说，药后很有效，症状都基本上消失了，问还用不用再吃几副巩固一下。嘱患者不再服药了。今后不要贪凉过吹电扇或空调，特别是注意大汗时不要对着电扇吹，头部不要对着电扇吹，注意防感冒。 六经方证病机辨析思路 患者是比较典型的头部受风引起。风邪外袭，卫气津液调动起来上聚于肌表和上焦与邪抗争，所以出现头痛。偏于左侧，是患者说，电扇主要吹在左侧头部，左侧受风较重。卫气奋起抗邪而使营卫不能和谐同步所以出汗较多。 患者说，她平素经常有头部懵沉的症状，每遇感冒，或休息不好或寒冷时便发作，或加重，这说明患者素有寒饮，外邪易于诱发寒饮上逆。 所以，我们临证时，即使是辨治太阳病，也不要忽视寒饮的存在。因为多数病证基本上都是寒热错杂、虚实夹杂多见，无论遇见什么病，辨证思路都要考虑的宽泛一些。 对于这个病，就主要选用桂枝汤调和营卫，解除风邪入中肌表和上焦的风邪，正所谓“桂枝本为解肌”（《伤寒论》第17条），使营卫和谐同步。实际上，桂枝汤应用范围很广，太阴中风也可以应用，如《伤寒论》第276条说：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，这就是说风邪入于太阴而致太阴中风者，也可以用桂枝汤辨治。 合吴茱萸汤，是因为《伤寒论》第378条说：“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”吴茱萸汤方证病机为寒饮上逆清阳。所以，寒饮上逆于上焦清阳的头痛头晕都能治疗。 吴茱萸汤中的吴茱萸“味辛温。主温中下气，止痛，咳逆，寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。”（《本经》），能上达巅顶降饮逆而止痛。“逐风邪，开腠理”说明吴茱萸还可治表，表里同治。 这两个方子合方，方证病机与证候病机都相应，疗效很好。 （9）.不寐（神经官能症） 焦某某，女，60岁。2012年3月9日初诊。 主诉：失眠5年，加重3个月余。 病史：5年前，因家务事压力较大，思虑过度而失眠，经治疗后，症状时好时坏。最长能入睡5小时，睡眠后还多梦，最差整夜只能睡眠2小时。不能遇事，遇事即难以入睡。严重时基本上靠服用艾司唑仑入眠，而本人畏惧西药安眠，如不是失眠太严重，常拒绝服用。 3个月前，失眠加重，每夜入睡困难，并且早醒，只能入眠2小时左右，愈睡不着觉愈心烦焦虑。多方治疗效果不好。求治。 刻诊：夜间失眠，白昼头懵痛，时感浑身一会儿冷一会儿燥热，特别是一阵阵手心发热，阵阵出虚汗，汗出后有畏冷感，时心慌，无发热，口不苦不渴，口干舌燥，时感心烦焦虑，纳可，大便可，小便黄。舌边暗红，舌尖红，舌下多处瘀斑，舌苔黄滑。脉细滑，寸浮关弦尺沉。Bp 160/110mmHg。 六经脉证解析：心烦失眠焦虑，身热，手心发热，口干舌燥，舌尖红，舌苔黄滑，脉细滑。为阳明病，阳明热扰神明。阳明津血虚损。 舌暗，舌下多处瘀斑。为血瘀。 失眠多梦。为阳不入阴，阴阳不和。 头懵痛，出虚汗，畏冷，脉浮弦。为太阳中风证，营卫不和。 六经辨证：太阳阳明合病。挟瘀。 病机：营卫不和，阳明热伤营血。 治疗：桂枝汤合黄连阿胶汤：黄连30g，黄芩20g，白芍30g，阿胶30g（烊化），桂枝30g，炙甘草20g，鸡子黄2枚，生龙骨、生牡蛎各30g，生姜30g（切片），大枣8枚（掰开）。4剂，每日1剂，水煎分2次服，具体时间是中午饭后，晚上睡前服。每次服药时将药热开，搅入1枚鸡蛋黄。 二诊：患者说，药后心烦焦虑减轻，已经能睡眠4小时左右，出汗也减轻了。上方继服12剂，睡眠恢复至6小时左右，其它症状基本消失。 六经方证病机辨析思路 中医认为，不寐一证，多为情志所伤，劳逸失度，久病体虚，饮食不节等因素而引起阴阳失交、阳不入阴而致。 阳主动，阴主静。阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也。夜晚阳气入于里与阴相合而潜藏，因此人的兴奋性降低，进入休息睡眠。如果阳不入阴，就会使人处于兴奋状态，不易入睡。治疗当以补虚泻实，调和阴阳为大法，即排除阳不入阴的障碍，调整阴阳，以助阳入于阴。 临床上，失眠患者非常多见，也很难治疗，因为，失眠大多都是一种心因性疾病，西医多诊为神经官能症，焦虑症，抑郁症等，治疗多是用镇静安眠，或抗抑郁抗焦虑药等，疗效往往不好且副作用较多。 而一些中医治疗这个病，不少也是辨证不清，治疗上靠堆积一些重镇安神或养心安神药，如枣仁，茯神，磁石，朱砂，琥珀，柏子仁，合欢皮等来治疗，疗效并不太好。 失眠在六经病中皆可发生，辨治必须视证候、舌、脉而详细辨析，分清虚实寒热而治疗。 该案患者属于久郁化热，热扰营血，苔黄舌尖红就是热扰营血之象，再加之久郁必有瘀血，这也是伤及营血的表现。 头懵痛，出虚汗伴畏冷，说明还存在营卫不和的病机，虽然不是外感风寒之邪，但只要有头痛，汗出，畏冷，就可按太阳中风表虚证来辨治。 桂枝汤调和营卫阴阳，补中益气以助安神。《本经》说桂枝：“味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。”《本经》说芍药“味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”。二者相配，补中益气，通神化瘀除寒热，滋阴和阳，调和营卫，以助阳入于阴。 《伤寒论》第303条说：“少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之。”黄连阿胶汤方证病机为阳明湿热伤及营血分，正与该案证候病机相合。所以用其清阳明，利湿热，滋津血，以清除阳入于阴的障碍而助眠。 加生龙骨、生牡蛎暗合桂枝甘草龙骨牡蛎汤方，《伤寒论》第118条说：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证病机为外有表证不解，内有津伤饮逆上扰心神。 因该案有头痛畏冷出汗的表虚的证证候，又伴有心烦失眠的心神不敛的证候，加之以解表降逆，镇心安神。 《本经》说龙骨：“味甘平。主心腹鬼注，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。” 《本经》说牡蛎：“味咸平。主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓，鼠瘘，女子带下赤白。久服，强骨节，杀邪气，延年。” 这两味药配伍有祛除寒热水饮结聚，重镇潜敛，通神明，安心神的功效，治疗失眠和心悸疗效很好。 |
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