鲍艳举六经辨证 | 经方听课小感

经方听课小感

伤寒二班16号 湖南中医药大学-陈申达

 

在听课之前，自己对胡希恕经方医学已经有了一个大致的了解，但是总是没有非常深入。给我大致的印象是，胡老的六经非常朴素，并没有那么玄乎，不讲脏腑经络，没有五行附会，这一点也是与其他伤寒学派非常大的不同点，而且临床疗效确实出乎意料的好，这样也更激发了我对胡老六经的学习兴趣。

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鲍老师作为胡老经方的传人，之前我拜读过他的《经方时方六经辨证案解》，令我非常敬佩的，也是在课堂当中鲍老师反复强调的，就是要有自己的一个体系！鲍老师将我们方剂学当中常用的经方和时方都纳入自己的六经辨证体系，这在胡老六经的基础上算是一种创新，打通了经方时方之间的隔阂，用刘渡舟教授的话讲就是“古今接轨”。自己有了这个体系之后，还能够去点评某位老师或者是医书上的医案，甚至我们可以在体系之下自己组方，就像是高手过招，随便拿根稻草就是兵器，只要理在那儿摆着，有是证用是药。现在有的时候我跟老师上临床，总是会想，这个病人，要是按照六经辨证属于哪一经，最后属于什么方证，要不要合方，要不要加减，最后落实再到药物的剂量上面。当体系建立起来之后，看病就会有自信，要有一个主线，预期，有没有效，分几步走，解决哪些问题。体系带给我们的还有某方治疗某病，为什么治好了，为什么没治好，没治好怎么去改进，有时候发现治不好是因为没有抓住某一方面，在这个过程当中不断地去总结，不断地去完善自己的体系，终究会在自己的看病思路上开辟出一大片天地。所以，体系很重要！

在“我的经方之路”当中我认为很重要的是重视同类方证间的鉴别，也就是方证是辨证的尖端，这已经提示了我们要重视病机，因为病机是方和证之间的一个桥梁，方证对应最终都是落实到病机对应。然而临床上无论经方时方都有严格的适应症，病机相同的方有很多，但是适应症却差别很大。比如同样辨出水饮病机，吴茱萸汤证为什么不用苓桂术甘汤，因为吴茱萸汤证寒饮很重，苓桂术甘汤证水饮偏轻，当然出现的症状就不同，这就要求我们对于伤寒论当中每一个方证要非常熟悉。同样是寒热错杂方，用甘草泻心汤为什么不用生姜泻心汤。这都是我们值得思考的问题。

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重视整体观念，也就是要仔细去辨六经为病，通过四诊资料，分析患者到底有那几条经的病变，有的时候患者几条经的症状都很明显，那就很容易去判断；有时候患者某一经的症状并不明显，所谓独处藏奸，这就要求我们在诊法上下功夫。最典型的例子就是六经辨证在中医皮科上的应用，我们知道皮科辨证是局部辨证与整体辨证相结合，一个体表肿块，我们关注它红肿热痛的同时，还要关注患者全身症状，有没有怕风，是否周身关节疼痛，口中感觉，二便情况等等这些方面去辨六经。关于六经辨证，我们的眼界可以看得开阔一些，太阳病不能仅仅盯着麻黄汤、桂枝汤这么几个方子及其适应症。只要是在表之阳证我们都可以把它界定为太阳病。比如说像恶寒恶风；脉浮；头身疼痛、腰痛、周身关节疼痛或活动不利；眼睑及面目浮肿；身痒、皮肤粗糙或有渗出物（湿疹、麻疹）等等，当然这些症状的出现仅仅是提示有太阳病的可能，有没有合并有太阳病，但也有可能不是太阳病，阳明病也可以出现脉浮，少阴病也可以出现恶寒恶风，所以要综合症状去分析。辨完六经之后，还要明确病理产物，有没有夹痰夹饮夹瘀，、水毒食积、气虚血虚等等，最后确定方证，需不需要合方，加减。

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活用经方，圆机活法。叶天士是一个温病大家，也是一个内科高手，因为他真正地深入仲景之学，在经方的基础上创制了不少有效方剂：白虎加人参汤用五汁饮效果同样很好，椒梅汤和连梅汤由乌梅丸化裁而来。因此，用一句话来总结这一点就是“宁失其方，勿失其经”。那这是不是就意味着和我们的辨方证冲突了呢？我认为没有，临床上疗效才是硬道理，只要疗效肯定，不管用哪一种方法都行。反而我觉得“活用经方，圆机活法”是辨方证的一个升华，达到这一阶段需要下很大的功夫，最基本也是很重要的一点就是要重视《神农本草经》原文的学习。

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谈到一个年轻中医如何在短时间内获取病人的信任，最重要的是抓疗效。一个病人来了，我们首先要解决的是他当前最需要迫切解决的问题，先取得短期疗效，对于那些顽固病机以后慢慢调。那是我在看了鲍老师的一个医案，里面前医用了小柴胡汤合桂枝茯苓丸，方证对应没有错，但是居然没效，鲍老师用的四逆散合平胃散，其中芍药50g，陈皮30g，3剂胸胁疼痛明显减轻，腹胀满大减，最后以小柴胡汤合桂枝茯苓丸，朴姜半甘参调理善后。我非常惊讶，这确实是我们日后再临床上需要突破的。这也就是鲍老师说的，到底是擒贼先擒王呢还是先拿软柿子捏，一个道理。我们临床上首先要考虑的病症有发热、咳嗽、淋巴结肿大、湿疹、鼻炎、便秘、头痛等等，是患者看的到的，这样的病人一来，这些症状我们一定要在几付药之内给解决掉，其他体质调理以后慢慢来，这样病人是“跑不掉”的。具体处理有时候确实可以用一些套方，因为大多数都是有效，比如小儿发热大多数可以用小柴胡汤合麻杏石甘汤，但是还是少不了我们辨证论治，只能说有时候可以这么用。

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太阳病辨证体悟：我们很多人对于太阳病存在一种误区，认为太阳病就是发烧，认为发热恶寒，头疼表证就是太阳病，其实有的时候解表药不一定有效，没有表证有时候用解表药反而有效果。这让我想到了之前读胡希恕经方医学书里面的一句话，那就是“什么是表，不是病邪在表，而是病变反应在表。”当时没能理解这句话的意思，但是现在差不多可以明了了。因此，我们要重视太阳病，不能把太阳病局限于外感病这么简单。重视太阳病就是对于某些疾病我们不能忽略太阳病的存在，尤其是六经辨证在中医皮科的应用，当清热凉血利湿这些方法效果不好的时候，我们要考虑到病变部位，里不和外不协，湿热在里多少可以反映在表，营卫不和，影响皮肤的功能，出现类表证，表现为渗出，周身瘙痒，这也是合并有太阳病，但它可以没有发热恶寒这些典型症状，在方中加入一些麻黄、荆芥、防风等表药，所谓风能渗湿，其实也是有解表之义。很多内伤杂病日久都会累及肌表，导致肌表营卫不和，这时候要兼治太阳，因为表不和不能很好得使里解（伤寒表里同病治则）。所以我们脑袋里要经常有一根弦，在没有出现太阳病典型症状时候，比如说腰痛，我们就要想一想有没有太阳病的存在了，这提示一种可能性。

以上就是这三节课来结合我自身之前对于六经辨证的理解所得出的体会，加深了我对六经辨证的认识和理解。若有疏漏，也恳请老师和同学们指正。当然我也有课后存疑，那就是当我们用自己建立起来的六经体系去点评别的医家的医案的时候，是否会容易忽略该医家的临床经验和辨证体系，那么当我们极力去寻找两者相通之处的时候，如果说发现该医家的辨证体系在这方面疗效也确有独到之处，那么是不是建议我们用多种辨证体系去看病呢。

文  |  湖南中医药大学         

伤寒二班   陈申达

整理 | 伤寒二班班长 康    贞

编辑 |  新媒体部       刘    伦

本系列为鲍艳举伤寒论六经辨证体系学习班的感悟分享。

医路漫漫，愿与众医友共勉！