张谷才教授临证特色

作者:徐成贺

摘要：本文论述了张谷才教授的临证特色：擅用毒药，用时谨慎；认证准确，守方而用；活用经方，机圆法活；用方广泛，多有心得；难治危重，多立妙论；病证

结合，不树门户；不断探索，多有创见。

关键词：张谷才/名老中医   临证经验

张谷才，号济民，晚年号归翁，生于1920年2月4日，江苏省如皋县高井乡草张庄人。全国著名老中医，享誉海内外之金匮大家，全国高等中医院校教材《金匮要略》第4、5版的主要编写者，南京中医药大学教授。张老一生勤奋，一生俭朴，淡泊名利，穷究医籍，奖掖后学，为人治病，一心为病人着想。自青年始，从内难、伤寒、金匮，至各家医书，无不披览，力求荟萃百家精华，为我所用。张老治学严谨，写出的东西必反复推敲，讲求有理、有据、有用，非成熟则不轻易示人。张老做学问，讲究坐得住、勤学习、多思考、多积累、多动笔。虽至耄耋之年，也手不择卷，一有心得，便记于纸头，临证成败，多整理成帖。常告诫后学，做学问，屁股要坐得住板凳，不可偷功取巧，不可慢怠时光。张老治病，首重医德，常言：“病人求于你，是对你的信任；委你而治，性命相托，万不可马虎，当覃精思虑，尽能所为；贫寒之家，非病痛之极不求医生；富贵之家，万不可负盛名乘危而劫财取物”。张老立方，多用经方，善化古意，因其读得医书多，用方的范围非常广泛。用药多有心得，常用大剂量大黄、石膏、附子，喜用土茯苓、露蜂房及虫类药，虽虎狼之药，也每现于处方，而又胆大心细，合药法相制而用。故人们推崇其善治难病怪病，多有奇效。张老为人耿直，淡泊名利，不问仕途，讲究个人奋斗。七十二岁时，回归故里实现他一生的心愿，即建一处有中医特色的庭园又为乡亲治病。经过十年奋斗，建成了亭台楼阁蔚为壮观的庭园，名归园。内设门诊部、候诊室、住院部、肝病研究所、中风研究所、肿瘤研究所，每日求诊者门庭若市。真是一处很好的中医学习基地，在全国尚属少见。

今就跟师学习，结合其新出版的《张谷才临证集》，对其临证特色论述于下。

一、擅用毒药，用时谨慎 

张老治病，敢用毒药，象川乌、草乌、马钱子、商陆、大戟、甘遂、芫花、蜂房、守宫等，经常见于处方之中。他常言：“常用的套方套药不是不能治病，但若是大病顽证，在非得用重药之时，绝不能不求无功，但怕有过，畏首缩脚而贻误病人，当放胆用之，以取得疗效。”如治寒痹之坐骨神经痛，方中即用川乌、草乌各8克，熟附子18克。治湿浊蒙蔽之三叉神经痛，则用三生饮合半夏天麻白术汤，方中用制川乌、制南星、白附子等合用。治肠梗阻肠内有积饮时，则用甘遂承气汤，用大承气汤冲服甘遂末。治痹证疼痛剧烈之证，则加用虫类药如全蝎、蜈蚣、山蚂蚁、乌稍蛇、地鳖虫等。治肺癌则用守宫、露蜂房等；治肝癌则用水蛭、莪术；治水气则用商陆等。

对有毒之药，张老又强调：“在用重药之时，必须掌握胆大心细，制要得法，服要得宜，中病即止。”如他用川乌、草乌，每强调要先煎30分钟，服时强调不要一次服完，要间隔2小时，若一服出现不适，即停药止服。用马钱子，必须用香油炸，用马钱子散，可合用肉桂或桂枝，若有不适，服肉桂煎汤或甘草煎汤解毒。用甘遂，一定要用散剂冲服，多在晨起服，且只能一天只服一次，不效也要在第二天再服。

二、认证准确，守方而用

张老治病，问病审证，精细入微，前因后果，分析确的，他强调每病必写病例，他说：“记病例的好处是，在记录中可完备诊查之不足，能帮助医生的分析判断。”张老对初诊的病人尤为重视，他常言：“第一诊最为重要，必须花工夫、花精力，尽其所学，立第一证，处第一方，用第一药，万不可马虎，了草从事，试探病情。”故张老治病的疗效好有目共睹。张老的再一个特点是守方而用。张老言：“只要认证准确，不要轻易换方，使自己茫无定见。”如治一坐骨神经痛患者，病人腿痛剧烈，不能行走，已达2月有余，且大腿肌肉消瘦非常明显，可知其剧痛行走受限之重。张老因其素体阳虚，非仅从祛风除湿，通络逐痹着眼，而是超其常法，用阳和汤加减治疗，初服方为：生麻黄10克、鹿角胶10克、熟附子10克、炮姜炭5克、北细辛6克、生黄芪20克、凤凰衣10克、川牛膝10克、宣木瓜10克、全当归10克、白芥子10克、制乳没各10克、桃仁泥10克，此为张老平时处方用量，嘱服10剂。复诊时，痛己减轻，能下地活动，张老则守方加量，处方为：生麻黄12克、鹿角片15克、熟附子10克、炮姜炭6克、北细辛10克、生黄芪30克、凤凰衣15克、川牛膝15克、宣木瓜15克、全当归15克、白芥子15克、制乳没各15克、桃仁泥20克，嘱服10剂。第三次复诊，疼痛已基本控制，活动行走亦渐自如，疗效特别显著，为达全愈之目的，张老仍守方加大剂量再进，方为：生麻黄15克、鹿角片20克、熟附子20克、炮姜炭10克、北细辛12克、生黄芪40克、全当归20克、桃仁泥10克，制乳没各20克、白芥子30克、凤凰衣30克、川牛膝20克、宣木瓜20克，再进10剂。后随访至二年未见复发。前后比较，由此案也可见张老认证守方，治心不移之一斑。

三、活用经方，机圆法活

张老不愧为治经方大家，治病用药，每出经方之意，或由经方创立新方，或加减用药出自经方之用，或药非经方而立意己见。立方之合理，变化之灵活，真可谓匠心独具，机圆法活，非熟识经义、娴熟经方之用，欲达如此高度者恐不能为也。如治肝胆系病证对传染性肝炎的治疗，以茵陈蒿汤为主方，肝经湿热影响肠胃者，合小柴胡汤而用为茵陈柴胡汤；因阳明实热合大柴胡汤而用为茵陈大柴胡汤；肝经湿热湿邪偏胜用茵陈五苓散，茵陈蒿汤合五苓散而用为茵陈五苓汤；肝经湿浊偏胜合达原饮（主要用草果、常山、槟榔）而用为茵陈达原饮；因胃肠湿邪偏胜腹泻合胃苓汤而用为茵陈胃苓汤；因阳明结实合承气汤而用为茵陈承气汤；因挟瘀血合桃核承气汤而用为茵陈桃核承气汤；因肝脾肿大癥积痞块合鳖甲煎丸而用为茵陈鳖甲汤；因热入营血神昏合犀角地黄汤而用为茵陈地黄汤等，皆加减得宜，用方清爽，让人折服。

张老有一个原则，即有效对证即用，所以也有很多是与平时常用方剂相合而用者，如治高热神昏脉脱的生脉白虎汤，即由生脉散合白虎汤加减而成；治胃溃疡出血危证的生脉柏叶汤，即由生脉散合柏叶汤再加红参、三七而成。有的则是根据经意而用，如升麻鳖甲汤，本是治阴阳毒的主方，张老根据经文“面赤斑斑如锦文”，加土茯苓、露蜂房、土牛膝等治疗红斑性狼疮，则取得了很好效果；同是本方，张老根据经文中治“咽喉痛”，加玄参、山豆根、海浮石等以治疗慢性咽喉炎，也比一般的方剂有效。张老的活用，真是不胜枚举。

四、用方广泛，多有心得

张老读得医书多，用方的范围非常广，开出的方子必有方名，而又常使学生及一般习医者不知所出。而张老用之，不但得心应手，又能指其不足，当如何改进。如：竹沥达痰丸（《沈氏尊生》），认为是治疗精神病的常用方，尤其对正气不足，痰蒙心窍之精神失常者服之有特效，丸剂每服6-10克，日服2-4次，宜坚持久服，方能控制复发。若属热性病者，可将方中人参、白术、甘草去之，加清热解毒或泻火清热药物，亦可获得满意疗效。指迷茯苓丸（《全生指迷方》），虽云治痰湿阻滞引起的肢体麻木疼痛，但从临床来看效果不著，应将本方改为汤剂，仿其意而不泥其药，用苓桂术甘汤加半夏、白芥子、制南星，则效果较好。玉壶丸（《和剂局方》），临床常用于治疗中风、破伤风、面神经麻痹、癫痫、三叉神经痛、偏头痛等病证，若将本方改为汤剂，方中南星可用6-10克，半夏6-10克，重剂用15克，天麻用10克，重剂用15-20克，明矾2-6克，重剂可用8克，用粉剂冲服可用1-2克。由于本方药味辛温，舌淡苔白厚腻者方可应用；若舌红绛，脉细数，当禁用本方。若治口眼歪斜、三叉神经痛、破伤风，可加僵蚕、全蝎以熄风解痉止痛；若舌强、语难或神志模糊，可加石菖蒲、郁金、远志以开窍化痰。四生丸（《妇人大全良方》）的临床运用，若将丸剂改为汤剂，侧柏叶一般用量为10克，重剂可用15-30克，此药止血清热力强，是凉血止血的要药；鲜生地用15-30克，重剂可用60克；荷叶和艾叶可用10-15克，则疗效较好；如此等等，多有心得。

五、难治危重，多立妙论

张老治病，出奇制胜，尤其对一些难治之病，或病证的难治时段，常与一般人之浅显之识不同，见解入木三分，而有奥妙立论，依此而治，常获奇效，而又开创了治疗新法。如对中风昏迷之险证，张老主张，治疗当先回阳救脱，度过虚脱关，然后化痰开窍，再度昏迷不醒关。救脱常用生脉救逆汤，即用老别直山参15-20克，另煎和服，熟附片10克、大麦冬15克、五味子15克。汗多气散不敛者加煅龙牡各30克、山萸肉20克；气虚重者加生黄芪30克，炙甘草10克。开窍醒脑则用涤痰汤加减，竹沥半夏10克，制胆星10克，石菖蒲10克，广郁金12克，茯苓神10克，广陈皮10克，紫丹参10克。若面红目赤，鼾睡，口干舌燥，便干不行，属痰热闭塞脑神者，则多用礞石滚痰丸加天竺黄、鲜竹沥汁、制胆星。多配用至宝丹或安宫牛黄丸。

再如对多囊肾出血之重证，断病为先肾阳虚后脾阳虚者，指出不能仅用归脾汤加减来补脾摄血，因其不能温肾，提出肾阳虚则肾无收藏之权，故血不止，此时可用黄土汤加减，因方中有熟地、制附子温肾补肾之药，有阿胶养血止血之药，有人参、白术、伏龙肝温脾性涩止血之药，有黄芩寒凉相佐之药。对胃溃疡出血，提出出血久不止，必导致气不摄而加重出血，但血不止者，必有内火，因此主张要补气摄血，且必配以降火，拟有柏叶汤加味方，并强调如血不止，必须输血，要随时防止气随血脱之险。

对一些温病为急性传染病的治疗，提出虽根据卫气营血的传变规律进行辨证施治，但要注意传变迅速的特点，往往会开始即出现气血两火燔，营血两燔，气营血三燔的情况，如流行性出血热、重症肝炎、钩端螺旋体病之出血症，常见两燔、三燔之逆证。因此在治疗中，必须打破在气治气，在营治营的界限，早期即用表里双解，卫气同治，使邪外出肌肤，下出二便，是防止热邪传营入血的重要措施，故凉膈散是治疗急性热病早期的良方，切不可因有硝黄而不敢用，贻误病机。张老每一卓论，确为中的。

六、病证结合，不树门户

张老主张，辨证当与辨病相结合，有些病种，应当在确定是什么病的情况下进行辨证，这包括西医所指的病，中医一定不能排斥西医，树立门户之见，应将西医的化验、检查、诊断作为治疗的参考，应当分清西医的急症，内外科病种，只有如此，才能更全面地作出正确诊断，恰当地治疗。如治幽门梗阻案，他医辨病不清，多方杂投罔效，张老在西医确诊为幽门梗阻后，用陷胸承气汤（小陷胸汤合调胃承气汤）化裁，迅速治愈，于案后言：“因此，在科学发达的今天，学中医者必须学西医，在中西医结合辨证识病的基础上走辨证施治之路，才能立于不败之地”。同时他更强调：“西医的诊断在辨证中有一定的参考价值，但不能因此丢掉中医的辨证而完全根据西医的诊断来处方用药”。如其治肠梗阻手术无效案，外科手术治疗二天后病人继续呕吐大量绿水，腹痛腹满，不转矢气，烦燥不安，再行第二次手术，术后症状依然，说明手术失败，不能再行手术，在此情况下张老辨证为肠内积饮瘀滞内结，肠失传导，用大陷胸汤加减，甘遂10克（研末药冲），大黄20克，风化硝15克，枳实15克，厚朴15克，代赭石30克等，一剂而大便二次，泻下大量绿水血液而病告全愈。张老有时主张针药配合主张向民间学习，其虚怀若谷，容纳百川的心胸，显示了大家的风范。

七、不断探索，多有创见

张老治病，勇于实践，不断探索，特别是对一些顽固性病种，尤为用心良苦，在治疗中多有心得，开创了中医的一些治疗新法。如治红斑性狼疮，对急性红斑性狼疮，亚急性红斑性狼疮，盘状形红斑性狼疮，肾型红斑性狼疮等，认为本病主要为热毒侵血，治疗应治在气分与血分，主要应以清热解毒，凉血活血，养阴消肿为法，主要用所创之消斑汤、四衣汤和升麻鳖甲汤加减治疗。在气分热盛时，要多用石膏知母，石膏用量可达60余克，知母20余克；凉血活血多用生地、丹皮、赤芍、紫草、忍冬藤，认为忍冬藤有清血管热的作用；清热解毒多用板蓝根、银花、虎杖、升麻、土茯苓；散结养阴多用鳖甲、麦冬。每方必用解毒活血，消肿祛风之四衣，即露蜂房，净蝉衣，干蛇蜕，凤凰衣。张老言：“西药激素治疗红斑性狼疮有特殊疗效，但难以脱离，而在临床中可多采用中药含有类激素样作用的药物，如蜂房、蝉衣、蛇蜕、凤凰衣、土茯苓、甘草、生地、黄芪等治疗，因此退热快消斑快而无反复。”确为真知灼见。  

又如其研究骨髓炎的治法用芫花，患者患股臀部漫肿疼痛，不能屈伸，诊为股骨髓炎并有深部脓肿，切开引流后疮口破溃，久不敛口，遍用抗生素、仙方活命饮、阳和汤等皆不见效。张老认为属中医痰饮流注于下，非祛痰逐饮不可。芫花在十枣汤中为逐饮要药，但虑其有毒，且主要是治胸水，是否可治属于阴疸之饮证？心中无底，试用芫花先由5克再用7克，更配用粳米护正，终于饮从下泻，疮口收敛而愈，从而也创立了治疗骨髓炎的良方芫花粳米汤。

张老擅用虫类药，认为虫类药善于搜剔，有活血化瘀，通络止痛，攻毒散结，搜风消肿等作用，创制五虫汤，有全蝎、蜈蚣、土鳖虫、地龙、乌稍蛇等。常以此加减或于他方中加入以治痹痛顽证，如加制川乌、川牛膝、制乳没名五虫追风汤，以治风湿痹痛；加炮山甲、皂刺，以治类风湿关节炎关节变形；加细辛、白术，以治三叉神经痛；加水蛭、山蚂蚁、鳖甲、莪术，以治慢性肝炎、肝硬化；加黄芪、桂枝、丹参，以治冠心病心血瘀阻，皆有良效。还创制了四海汤，即淡海藻、淡海带、淡昆布、海浮石、夏枯草、白芥子等，用治甲状腺肿、甲状腺瘤；四金汤，即金钱草、海金沙、鸡内金、广郁金等，用治泌尿系结石、胆结石等，皆为良方面军。其治胆结石绞痛，强调必须用玄明粉与大黄攻下，治高血压无论大便干结与否，只要不腹泻，均应用大黄，一则活血化瘀，使血气下行，再则保持大便通畅，防止便秘努争用力而致中风等，皆为研究的心得经验。

参考文献：

张谷才著  《张谷才临证集》 河北科学技术出版社  2004年5月第1版

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