说到利尿剂就头大？多是这 5 个问题

前段时间，偶然看到站友@白云飞A 因为给肺心病人用了 20 mg 速尿，而被主任大骂（完整版事件如下）的例子。

因为 20 mg 速尿，我被主任大骂一顿

早上交班时，值班医生说有一个肺气肿病人全身中度水肿，于是给用了 20 mg 的速尿，结果主任知道后，把我大骂一顿。

水肿不应该用利尿剂吗？主任为啥骂我？

主任解释说：呼吸科肺心病的病人，除急性左心衰以外是不能用强效利尿剂的，伴全身水肿的患者应慎用利尿剂，可用保钾利尿剂。因为肺心病的病人一利尿，痰会变得很干，堵到支气管， CO₂ 排不出，导致 CO₂ 中毒！

肺气肿不能「速尿」？站友们却不认同了

@灬灬灬灬  中度水肿了不能单纯考虑排痰，循环负荷降不下来患者的呼吸难以改善，水被压进肺泡腔里影响血气交换，不止排痰，肺部问题会越来越重。

@ngh1974  不能绝对一概而论。如果肿得厉害，痰液不是太多，或在充分补水化痰呼吸机的基础上利尿完全没问题，先从小剂量 20 开始观察，最大可用到 80 mg，但心里要有数，二氧化碳会升高，不要惊慌，可以调整呼吸机参数，加强饮水排痰，间断利。

@郭灿收  临床治疗讲究个体化，病人的具体状态采取什么样的治疗方法，不能一概而论。晒图为敬，支持楼主。

利尿剂作为临床上最常用的药物之一，通过减少肾单位不同部位钠的重吸收而增加尿钠和水的排出，常用于治疗水肿。

根据阻止钠吸收部位的不同，利尿剂分成 4 类：1）袢利尿剂（作用于髓袢升支粗段）；2）噻嗪类利尿剂（作用于远端小管和连接段，或许是早期的皮质集合管）；3）保钾利尿剂（作用于皮质集合管中醛固酮敏感的主细胞）；4）其他（乙酰唑胺和甘露醇等，至少部分作用于近端小管）。

（图片来源：shutter stock）

广泛性水肿可发生于多种疾病，包括心力衰竭、肝硬化（腹水通常最突出）、肾病综合征和肾衰竭等。当水肿严重时，称之为全身水肿，水肿患者常使用利尿剂治疗，其中袢利尿剂（本文病例中「速尿」即属于此类）最常用。

由于作用机制和强度的差异，不同类型的利尿剂的应用场景也并不完全相同。那么在临床中，该如何选择利尿剂的种类和剂量呢？又有哪些因素会影响利尿剂的分泌呢？

1. 如何合理的选择利尿剂？

水肿患者常使用磺胺类袢利尿剂治疗，比如呋塞米，布美他尼或者托拉塞米。 非磺酰胺类的袢利尿剂主要为依他尼酸，但由于它在高剂量下有耳毒性且其溶解度较低造成静脉给药不便，主要用于磺胺类利尿剂过敏的患者。

这里值得注意的是，很少有明确证据表明磺胺类抗微生物药物和非抗微生物药物之间的存在交叉过敏反应，因此就算患者有磺胺类抗微生物药物过敏史一般也可以耐受袢利尿剂。

2. 袢利尿剂剂量和利尿作用的关系有什么特点？ 

袢利尿剂减少髓攀升支粗段的 NaCl 的重吸收，主要是通过抑制该区段腔膜中的 Na-K-2Cl 载体蛋白来实现的。 袢利尿剂可以和血浆中的蛋白质大量结合，通过肾小管分泌进入尿液，有明显剂量依赖性，主要取决于它被递送到起作用部位的速率（剂量-效应曲线见图）。

（图片来源：Brater DC,ea al.Kidney Int.1984;26,183.）