《拨开迷雾学中医：重归中医经典思维》再论附子之功过是非，如何

附子的气味分析

附子，《本经》记载辛、温、有毒，为下品药，下品药气味俱重，只能用来治病我之所以首先探究附子是为了纠正时弊，现在有新兴的一派中医滥用附子，逢病必用大剂量附子，还自称得仲景心法，更有甚者提出常服四逆汤可以益寿延年，此弊不除不知要坑害多少生命！

下品药在《本经》中写得很清楚，“不可久服”，对于此我们不妨看看历史上的教训。在中国历史上曾经有过长时间服用火热药保健的时期，在汉以后有很多方士为求长生而炼丹药，所谓丹药就是一些火热性质的矿石药，人一旦吃了火热药就会感觉精神亢奋，做事干劲十足，历代很多皇帝及达官贵人都喜欢这种感觉。凡是长时间服食丹药的人，最后都早早“升天”。

有人说这些皇帝之所以升天是因为长时间的重金属蓄积中毒引起的，其实这些都是西医的观点，中医的理论上没有重金属中毒这一说，中医有自己的解释方法。

中医认为这些人之所以会早死是因为火热药过分调动了人体的气，使人体的火气过于亢奋，这些火气发不出来，堆积日久则为火毒，就会生痈疽。

现代药理研究亦发现附子有蓄积性，久服亦会有蓄积中毒。因此很多人吃了附子之类的配方后会在身上生疮，很多人脸上会起青春痘，此为火毒发于体表，如果长时间吃附子，而体表又没有发出来，则火毒就在体内郁积，甚是危险。

按照西医的说法长时间吃附子对肝肾的损害是很大的，我就曾见过多个病人因长时间大量吃附子导致了肝功能损坏。

现代研究发现，长时间吃烘烤食物、烧焦的鱼肉易致癌，用中医的眼光看就是长时间的火毒发不出来而致癌，而烘烤食物的火毒比起附子不知要小多少倍，长时间吃烤焦的食物都可致癌，更何况其火如虎狼之附子乎！

附子为下品药，故所采天地之气俱多，药物气味俱重，而且有毒，故可知此药的偏性非常大，辛则使气向外散，温则行，故附子能使气快速向外运行。药用部位为地下子根，且质地很硬，质重，象地之性，可知其所采地气较天气多，故而单用此药虽能使气快速向外运行，却不至于发表出汗，如此附子与甘味药合用便可辛甘化阳，当然附子用量过大或配伍发表药亦可使气从表外散。

张仲景运用附子，不外乎取附子的辛温之性来温中，或用附子走窜之性来温化水饮或温通经络。温中一般与干姜、甘草等配伍，使其温而不散，如四逆汤、干姜附子汤等，温通或温化一般与桂枝、细辛等配伍，增加其温化之力，如桂枝附子汤、真武汤等。

张仲景用附子温中多用生附子，取温化或温通作用则多用炮附子。现在的附子炮制可能与张仲景时代炮制不同，但我个人认为炮制的目的应该没有差异，虽然炮制方法的变革会影响一部分药物功效发挥，但我们不能过分地把用药治疗无效归咎于药物炮制方法的变革。

炮附子是生附子用大量胆巴浸泡，然后漂洗而成。胆巴为一种盐，味苦咸而无气，这种炮制的目的是为了减弱附子的味而尽量不减弱附子的气，故炮附子的味小于生附子，而两者的气相差不大。若用附子温中，则需气味俱用，故用生附子；而附子温通或温化主要用到的是附子的走窜之气，故用炮附子。

关于附子的使用剂量问题，现在似乎有种谁敢用附子的量大谁医术就高的认识，附子用量甚至达到了几百克，这与经典完全违背。关于附子的应用剂量，《本经》记载得很详细：“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止。不去，倍之；不去，十之。取去为度。”

即凡是用毒药都要从小剂量开始，逐渐加量，病去后立刻停药。张仲景在运用附子的剂量上就非常讲究，该大则大，该小则小。

药心思缜密，根据病情轻重对不同病采用不同剂量的附子。

在需要用大剂量的附子的方后注中均言“虚弱家及产妇减服之”，因为虚弱家与产妇气血衰少，附子动气必然消耗气血，故而用之需谨慎。我在临床附子用量一般在0.5克到10克不等。

古人言“阳易复而阴难回”，真正需要用附子温阳的病人一般用5克左右，连吃三剂，待七日左右一阳来复均可有明显效果。运用附子是否能有效很大程度取决于辨证是否正确，配伍是否得法，并非越大剂量越好。

而且附子温中以“脉暴出者，死；微续者，生”，古人常言“少火生气，壮火食气”，我们用附子必须要让阳气慢慢地生起来，而不能过用附子将仅剩的气一下子撅了出来，而显现脉象暴出的死象。

当然在遇到极重危症病人，一定要胆大心细，反复谨慎辨证，只要辨证确保正确，可以用大剂量附子，此时往往能收奇功，但绝对不是所有的极重危症都可用附子，一定要谨慎再谨慎。

说到这里，我忆起曾诊过一个中风半年的病人，一直神志昏迷，家属邀我出诊，我查其色，黄如土且晦暗，诊其脉，弦而无胃气，脐间动脉偏于极左，足部冲阳脉绝，此为木克土的绝象，时处长夏，生命指征平稳，我很无可奈何地对其家属说好好照顾，明年春天很难熬。

病人家属以为我年幼没有见识，就找他医再诊，该医生便处大剂量附子，病人服用后很快神志开始恢复，家属称其“神医”，但半日后病人就去世

桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤、真武汤、附子泻心汤、麻黄附子细辛汤均用炮附子一枚；

桂枝附子汤用炮附子三枚，虚弱家及产妇减服之；甘草附子汤、附子汤用炮附子两枚；

四逆汤为生附子一枚，强人可大附子一枚；干姜附子汤、白通汤为生附子一枚，顿服；

通脉四逆汤中为生附子大者一枚。通过张仲景用附子的剂量可见其用

了。我不相信这个病人的去世与受凉有关，为此我伤心了很长时间，生民何故，不死于病而死于医，如此有医何若无医。此仅为一例误治，我在临床见附子治坏者数不胜数，我对这些病例和他们服药的表现都特别关注，慢慢发现并总结出长时间吃附子的病人脉象和病理有些变化特点，现列举如下。 一般长时间服用大剂量附子的病人病情会有几种走势，而之所以会产生不同的走势主要与附子的配伍有关，常见的有三种情况，下面分别详细论述。

第一种，病人长时间服用附子的同时还配伍大剂量的山萸肉、龙骨、牡蛎、磁石等，这种配伍方法使病人的气在加速向外运行的同时堵住了外出的去路，气便会在体内运行加快，服用后很多病人都会出现短时间的兴奋，多表现为感觉身上温暖有力量，愿意活动，吃饭也多，大便也好，往往同时伴随很多痛证都消失。这种情况病家必以为喜，而医生也以为对证了。但我观察这种病人如果继续服用原方，最多只会有三个月到半年的有效，继续服用则会无效，此时如果继续加大药量也可以再有效一段时间，但最终还是不好。

在服药期间只要中途停药，病在一周到一个月左右大都会反复。有很多病人会在持续好转的情况下忽然因一个很小的诱发因素（如同房、服用感冒药、受凉等）而病情急速恶化，然后诸药不效。这种病人的脉象变化大致如下：初服这类药会寸脉变得比较有力，关、尺脉无明显变化；继续服用则寸脉越来越有力，关、尺脉越来越虚；再继续服用就会关、尺脉几乎不见，而寸脉会见如豆大的一个很结实的脉。

若寸脉已变结实而关、尺脉又不见，则此人多表现为古人所描述的恶疮，病人的腹内往往都能摸到瘕积聚的硬疙瘩，“未成可治，脓成则死”。“寸脉下不至关”，张仲景曰“死不治”。

第二种，病人服用大剂量附子的同时配伍麻黄、桂枝、细辛等，未配伍或只是稍佐山萸肉、龙骨、牡蛎等，这种配伍可加速病人的气向外耗，病人往往服用后会出现排寒气的反应，或是身体某个原先很凉的地方有发热的表现。此时病者以为喜，医者亦不能察。

然后继续服用，效果会越来越差，而且永远有排不完的寒气，久服之后愈加难治。这种病人的脉象变化大致如下：刚开始服用的时候寸脉会变得比较大，关、尺脉无明显变化；继续服用则关、尺脉亦逐渐散大；

再继续服用会见关、尺脉极其散大，甚至脉象出现如同一层皮革一样的革脉，而寸脉不见。寸脉已经不见，关、尺脉特别散大往往亦可见于长时间服用激素的病人。

这种病人最后多会器官衰竭，用再大剂量的附子也没有效果。

还有一种，病人服用附子配伍大剂量的干姜、甘草、人参、黄芪等，病人初服多会产生吐痰、吐血、气冲病灶等“排病”反应，也有的没有，之后就感觉自己神清气爽，精力充沛，肥胖病人会很快瘦下来。

他们还有一个表现就是性欲亢奋，但医生往往让他们必须禁欲，否则前功尽弃。如果他们不遵医嘱，同房之后会特别虚弱。现在我们看一下这些药差不多都是古代金枪不倒丹与大力丸的成分，让病人吃着春药却不让同房，简直是心理与身体的双重折磨。

这些人最后都会通过宗教来寻找慰藉以缓解心理问题。病人的脉象变化是刚开始服用这些药尺脉会变大、变紧，同时病人会表现出亢奋；继续服用尺脉会越来越紧，最后会在尺脉结成一个硬疙瘩。有很多病人乍一摸脉以为摸不到，但仔细摸，却发现尺脉按到骨后会摸到一个很硬的结，如果关脉与寸脉一点都摸不到了，病人表现面色黧黑、肌肤甲错等，便是“尺脉上不至关，为阴绝”，张仲景曰“死不治”。

总之，以我现在的观点，只要吃上附子就舒服，停了附子就反复的病人，均非真正的用附子指征。我们临床一定要谨记，附子为下品毒药，应用一定要谨慎，只有在需要时才用，而且中病即止，只要阳气来复，不可再服，千万不能将附子同西医的激素一样滥用。

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