病例分享｜看2型糖尿病患者降糖方案如何化繁为简

病例提供者：郑州大学第一附属医院 董捷

简要病史

• 患者，48岁女性。因发现血糖高1年，双下肢乏力伴感觉异常1周入我院就诊。

  
  

• 1年前体检发现血糖升高，测空腹血糖8.5 mmol/L，餐后2小时血糖18 mmol/L，无明显“三多一少”症状。外院诊断为2型糖尿病。给予格列美脲早2 mg 晚1 mg po+二甲双胍0.85 g qd po+阿卡波糖50 mg tid，餐时嚼服，同时控制饮食、规律运动，空腹血糖控制在7~8 mmol/L，未规律监测餐后2小时血糖。

  
  

• 1周前无明显诱因出现双下肢乏力伴感觉异常，双足麻木感，偶有针刺感，伴口干、多饮、多尿。入我院就诊，测空腹血糖为8.6 mmol/L，门诊以“2型糖尿病合并糖尿病周围神经病变？”收住我科。

  
  

• 有糖尿病家族史。

查体

身高 159 cm，体重 60 kg，BMI 23.73 kg/m²，体温36.3℃；血压 136/89 mmHg，脉搏 80次/分，呼吸 18次/分；双侧足背动脉搏动正常，尼龙丝试验正常。

辅助检查

• 实验室检查结果

• OGTT、胰岛功能记录

  
  

• 其他检查

  
  

血尿粪常规、肝肾功、电解质、凝血功能正常；胰岛素抗体全阴性；尿ACR 10 mg/g；24小时尿微量白蛋白总量9 mg；血管彩超、四肢神经电图、眼底检查无异常。

诊断

• 2型糖尿病

并糖尿病周围神经病变？

• 高脂血症

• 高血压病

  
  

患者特征及诉求

• 患者血糖控制不理想，拒绝应用胰岛素；胃肠道不耐受；血糖波动，有低血糖情况；希望尽量减少用药次数。

  
  

• 新治疗方案应能同时有效控制空腹和餐后血糖；胃肠道耐受性良好，副作用小；尽量避免低血糖；尽可能简化。

治疗方案调整及效果

• 调整过程

综合考虑后，给予患者西格列汀二甲双胍复方制剂50 mg/850 mg bid po；格列美脲2 mg qd po（逐渐减量，至出院前1周左右停药）。

具体调整过程如下：

11月3日：西格列汀二甲双胍复合制剂50 mg/850 mg bid po+格列美脲2 mg qd po。

11月5日：西格列汀二甲双胍复合制剂50 mg/850 mg bid po+格列美脲 1mg qd po。

11月10日：西格列汀二甲双胍复合制剂50 mg/850 mg bid po。

• 调整后效果

患者血糖水平变化：

血糖监测显示：患者空腹血糖及餐后血糖均得到良好控制，未出现胃肠明显不适等不良反应，且患者规律食用水果，生活质量提高。

治疗分析

1. 一项日本多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究旨在评估西格列汀单药治疗2型糖尿病患者的疗效和耐受性。结果显示，西格列汀单药可全面改善血糖控制，包括HbA1c、空腹血糖和餐后2小时血糖。

图片来源：Nonaka K, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008;79(2):291-298.

2. 一项随机、对照临床研究，探讨了与阿卡波糖相比，西格列汀对糖尿病患者血糖的影响及不良反应情况。12周后结果显示，与阿卡波糖相比，西格列汀更显著降低患者的餐前、餐后血糖。

图片来源：靳淇等.中国老年学杂志.2013;33(17):4105-4106.

3. 为期12周的随机、对照研究，在单用二甲双胍(≥1500 mg/d)12周以上血糖控制仍不达标的新诊断2型糖尿病患者中，观察加用西格列汀或阿卡波糖的有效性和安全性。结果显示，12周后，西格列汀组HbA1c下降较阿卡波糖组更显著。

图片来源：程怡等. 中国现代医生. 2015;53(20).

4. 一项随机、对照临床研究纳入新诊断的2型糖尿病患者，随机给予西格列汀100mg qd或阿卡波糖50 mg tid（可调整剂量至100mg tid）治疗12周。结果表明，与阿卡波糖相比，西格列汀胃肠道不良反应显著更低。

2016年美国临床内分泌医师学会（AACE）/美国内分泌学会（ACE）指南指出，不同降糖药物胃肠道不良反应风险不同。二甲双胍联用α-糖苷酶抑制剂（AGI）时胃肠道不良反应风险增加，联用DPP-4抑制剂时，胃肠道不良反应风险不增加。

5. 纳入25项研究的荟萃分析，评估了西格列汀治疗2型糖尿病患者的安全性和耐受性。所纳入患者中，7726例接受西格列汀100 mg/d治疗，6885例患者接受其他一种对照药物治疗(非暴露组)。结果显示，与非暴露组相比，西格列汀组患者的低血糖发生风险显著更低。

6. 国际多中心研究显示：更多医生认同对依从性不佳的患者应尽量处方固定复方制剂的理念；依从性良好的患者与依从性较差或完全不依从的患者相比，HbA1c降低 0.42%；患者对固定复方制剂的满意程度明显高于自由联合方案。

7. ODYSSEE研究在既往8周内起始接受二联治疗的2型糖尿病患者中，比较了二甲双胍联合西格列汀与二甲双胍联合磺脲类在治疗维持时间上的差异。随访3年结果显示，二甲双胍+西格列汀与二甲双胍+磺脲类相比，治疗维持时间长一倍（43.2个月 vs. 20.2个月）。治疗方案没有发生改变的患者比例，西格列汀组高于磺脲类组（66.9% vs. 53.5%)。

临床启示

• 对使用二甲双胍+AGI，联合或不联合其它治疗的患者，如果出现血糖（尤其是空腹血糖）控制不理想，胃肠道副作用不耐受，依从性差，二甲双胍联合西格列汀是较为理想的选择，其复合制剂疗效更强，副作用更小。

  
  

• 患者停用格列美脲，原因可能有：饮食运动变化，用药改变使患者情绪改变致血糖控制好转，二甲双胍用量增加，复方制剂效果优于两种单药联合，更易吸收。

专家点评

孙良阁教授，主任医师，硕士研究生导师，郑州大学第一附属医院内分泌科一病区主任，河南省内分泌暨糖尿病学会副主任委员，全民健康运动会糖尿病委员会常委，河南省骨质疏松及骨矿学会常委。

该病例为一位48岁女性，确诊2型糖尿病1年，病程较短，并发症较少，患者应用三种口服降糖药“格列美脲片早2 mg 晚1 mg po+二甲双胍片0.85 g qd po+阿卡波糖片50 mg tid 餐时嚼服”，降糖方案复杂，服药次数多，嚼服感觉差，胃肠道不良反应重，且血糖有波动。本例患者为起始联合治疗血糖控制欠佳的2型糖尿病患者，患者基线HbA1c较高，无严重糖尿病并发症，胰岛功能尚可，年龄较轻，病程较短，预期寿命较长，考虑更为严格的血糖控制目标，因此应为患者调整更简单有效的降糖方案。

本例病例选题清晰，患者情况十分适合应用“西格列汀二甲双胍片（Ⅱ）1天2次1次1片”，不仅满足患者尽可能简化给药方案的需求，减少胃肠道不良反应，避免阿卡波糖嚼服不适感，同时能有效控制空腹及餐后血糖，使患者血糖更加平稳，减少并发症出现。西格列汀通过促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌双重作用调控血糖，促进胰岛β细胞再生，抑制胰岛β细胞凋亡，更能改善糖尿病患者胰岛功能。西格列汀联合二甲双胍治疗，覆盖糖尿病治疗的多个核心病理环节，机制互补，强强联合，协调降糖，降糖更为全面；血糖波动小，无低血糖等不良事件发生；其联合制剂疗效更强，副作用更小，服用方便，依从性好，十分适合此类病例，应在临床上广泛推广。