病在预防（5）--- Grade B (骨质疏松的筛查)

天涯帅牛 2018-09-29

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华佗与扁鹊、张仲景、李时珍并称为中国古代四大名医，他发明的“五禽戏”更是家喻户晓（模仿虎、鹿、熊、猿和鸟的动作）。华佗认为“人体欲得劳动，但不当使极尔。动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生。譬如户枢，终不朽也”。也就是说适当的活动/运动可以让血脉流通，预防疾病。这期我们来聊聊与运动相关的筛查----骨质疏松筛查

骨质疏松筛查（Osteoporosis）

筛查对象：

65岁以上的女性
65岁以下有骨质疏松危险因素的绝经期妇女

筛查方法：

骨密度扫描（DXA或者DEXA scan）

中央型（central DXA），测量髋骨和腰椎的骨质密度（Bone mineral density，BMD）----推荐
周围型（peripheral DXA），测量前臂下端和脚踝的骨质密度 BMD

骨质疏松的危险因素有哪些？

除了最重要的年龄因素以外，骨质疏松的危险因素还有低体重指数（BMI=公斤体重/身高米数的平方）, 酗酒，吸烟，长期使用激素，有骨折既往史，过去1年内有摔倒史。临床上有一些专门评估风险的工具，包括FRAX，SCORE，ORAI，OSIRIS，OST等。其中最被广泛使用时的是来自英国Sheffield大学的Fracture Risk Assessment Tool (FRAX)。该工具是计算10年内出现骨折的概率（如下图）。

为什么需要进行骨质疏松的筛查？

在美国，每年由于骨质疏松而导致骨折的人群大概有150万，其中30万左右是严重的髋部骨折（hip fracture），往往都需要进行手术治疗。一般来说，人在30岁之前，骨质形成是多于骨质流失的；但是过了35岁，骨质的破坏流失就占了上风。随着年龄的逐渐增加，骨质不断流失，到达一定程度后就成了骨质疏松。骨质疏松是一种系统性代谢性骨骼系统疾病，表现为骨量下降，结构破坏，脆性增加进而导致骨折发生。骨质疏松筛查的主要目的在于预防骨折。有明确证据表明，药物治疗可以有效降低筛查人群的骨折发生率。

为什么筛查对象主要是“绝经后”的妇女？

据统计，骨质疏松的女性是男性的四倍之多。雌激素是女性的主要生殖激素，对于骨骼代谢（骨质吸收和骨质形成）起到重要的调节作用。而雌激素的缺乏会引起骨质形成的减少和骨质吸收的增加，进而成为绝经后骨质疏松发病的首要因素。

男性不需要进行骨质疏松筛查吗？

一方面来说，男性骨质疏松的发生率明显的小于女性，筛查的有效率会打折扣；另一方面，对于无骨折史的男性进行药物治疗能否降低其骨折的发生率，目前尚无明确证据。但是根据国家骨质疏松症基金会（National Osteoporosis Foundation, NOF）指南的推荐，对于70岁以上的男性，或者有骨折危险因素的50岁到69岁的男性，可以考虑进行骨质疏松的筛查。对于这个筛查标准，USPSTF表示中立，既不推荐，也不反对（相当于Grade I）。所以，男性的骨质疏松筛查需要和家庭医生讨论后决定。

如果不想接受辐射有什么筛查方法吗？

有的！可以用超声定量（quantitative ultrasound，QUS）进行周围骨骼的检查（常用的有跟骨的超声定量），准确性和中央型的骨密度扫描（DXA）接近，而且没有辐射。这么好的检查我怎么好像没有听说过呢？目前骨质疏松的定义和严重程度的区分都是基于骨质密度（BMD），所以，用超声定量的方法来诊断骨质疏松，或者指导骨质疏松的药物治疗证据都不是很充分。虽然也有些文章报道超声定量（QUS）甚至比骨密度扫描（DXA）更敏感，但是，超声定量的方法在临床上并没有广泛使用起来。

跟骨的超声定量检查，满足一下大家的好奇心。

医生说我有骨质减少（Osteopenia），但是没有达到骨质疏松（Osteoporosis）的程度，这是如何评判的？

对于骨质密度BMD的定量，需要知道一个T值（T-score）的概念。T值是在进行骨密度扫描时获得的数据，如果是介于-1.0和-2.5之间，这个属于骨质减少；当数值进一步减小至-2.5，甚至小于-2.5时，才能诊断为骨质疏松症。这个概念有点类似于糖尿病前期（Pre-Diabetes）和糖尿病（Diabetes）。

什么情况下需要药物治疗？

根据NOF指南推荐：如果T值小于等于-2.5，也就是诊断为骨质疏松症了，需要进行药物治疗；而如果仅仅是骨质减少，医生会给你做一个10年髋部骨折和10年骨质疏松相关骨折的风险评估，前者大于等于3%或者后者大于等于20%，就可以考虑药物治疗了。

除了药物，有没有其它好的办法预防骨质疏松呢？

这就又回到了华佗的思想，通过适当的活动/运动可以让血脉流通，可以预防骨质疏松。国家骨质疏松症基金会推荐的运动有两种，分别是承重训练（weight-bearing exercise）和肌肉增强训练（muscle-strengthening exercise）。对于承重训练，又分为高强度的（high-impact）和低强度的（low-impact）。高强度的承重训练有跳舞，跑步，跳绳，爬楼梯，网球等；低强度的承重训练有快走，椭圆机训练（Elliptical training），阶梯机训练（stair-step machine）等。而肌肉增强训练主要是一些对抗阻力或者重力的训练，像举重，弹力带牵拉运动等。与其同时，瑜伽（Yoga）和普拉提（Pilates）可以增加机体的平衡能力和灵活性，对于防止摔倒和骨折有一定的帮助。