辛凉解表辛凉解表剂治疗表热证。表热证与表寒证的主要不同处，是感受的是风热或温热之邪。其特征是寒轻热重，或者恶风而不恶寒，有汗而不畅。这一点很类似于桂枝汤证，但是有所不同。再一个就是头痛，口渴，咽痛或咳嗽，甚至咽红肿，因为风热在内上熏于咽喉。同时脉多浮数。舌虽也是薄白，但苔上少津，还经常夹有一点黄苔，如果热明显一些，可以看到舌的尖边较红，脉是以浮数为主，桂枝汤就没有这种情况。在组方中以辛凉解表药为主，也可以用辛温解表药配伍，但从总体来说是偏凉的。 桑菊饮（《温病条辨》） 【组成】 桑叶二钱五分（7.5g） 菊花一钱（3g）杏仁二钱（6g）连翘一钱五分（5g） 薄荷八分（2.5g） 桔梗二钱（6g） 甘草生，八分（2.5g）苇根二钱（6g） 【用法】水二杯，煮取一杯，日二服。【功用】疏风清热，宣肺止咳。 【主治】风温初起。但咳，不甚身热，口微揭。 【方解】辛凉解表剂中桑菊饮的主治好记，突出一个就是咳嗽。有点渴，有点热。但咳，身热不甚，口微渴，是表热证的一个类型。风热很容易伤人的津液，伤了肺部津液，所以渴，所以这个方子就用桑叶和菊花，散肺中风热，因为这两个药都是散肺经风热的药。桑叶是肝肺两经都入，本方中虽然肺的引经药用得少，但方中既有杏仁又有桔梗，都是肺经的药。 菊花有几种，清热解毒用野菊花，平肝风、散肝热用白菊花，散肺经热、去外感之邪用黄菊花。匾别之点，白菊花以甘味为主，黄菊花以苦味为重，所以这里应该用黄菊花。如果没有黄菊花，用白菊花时应在分量上变通一下，因为方中大部分是辛凉的，可以加重薄荷用量。还要注意，这里有许多药和银翘散基本相同，还有，桑菊饮的证比银翘散轻，而桑菊饮一次用量显得比银翘散多，银翘散是每服六钱。可是桑菊饮不止六钱，这是因为银翘散六钱不是一天的量，而桑菊敢是一天的量，实际上它的量并不大。原书后面的加减法较乱，意义不大。但吴鞠通说：“眩。热伤肺络也。身不甚热，病不甚也。渴而微，热不甚也。恐病轻药重，故另立轻剂方”；“盖肺为清灵之脏，微苦则降，辛凉则平，立此方所以避辛温也”。其对病机和治法的分析简明扼要，颇能发入深省。 银翘散（《温病条辨》） 【组成】 连翘一两（9g） 银花一两（9g） 苦桔梗六钱（6g）薄荷六钱（6g） 竹叶四钱（4g） 生甘草五钱（5g） 荆芥穗四钱（5g） 淡豆豉四钱（5g） 牛蒡子六钱（9g） 【用法】共杵为散，每服六钱（9g），鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦臭。 病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者，三时一服，日二服，夜一服；病不懈者，作再服（现代用法：按原方配伍比例酌情增减，改作汤剂，水煎服；亦可制丸剂或散剂服用）。 【功用】辛凉透表，清热解毒。 【主治】温病初起。发热无汗，或有汗不畅，微恶风寒。头痛口渴。咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 【附方】银翘汤（《温病条辨》）银花五钱（15g） 连翘三钱（9g）竹叶二钱（5g） 生甘草一钱（3g）麦冬四钱（12g） 细生地四钱（12g）。水煎服。功用：滋阴透表。主治：阳明温病。下后无汗，脉浮者。 【方解】银翘散能治疗各种风热之邪、温热志邪。温邪上受，首先犯肺。因为风热之邪从口鼻而入，而风寒之邪伤肌腠，所以风热之邪首犯肺，波及皮毛，但皮毛的见证不如肺的见证。以银翘散为例，可以有汗，可以无汗，可以恶寒，可以恶风。有汗不畅和无汗有区别，标志着毛窍是否闭塞，以及闭塞的程度，正因为这样，考虑在辛凉解表的同时，配合适当的辛温药。 本方突出了一个不同的概念，认为温热之邪都是一种天地之间的不正之气，有传染性，在治疗时同时考虑了芳香辟秽的问题，以辛凉解表清热为主，配合一点辛温药，加强辛凉解表的作用。用银花和连翘为主药，取其凉而能透，芳香辟秽，特别是银花。同时，这两个药都能解毒，有时说银花是清热解毒药，但是银花有芳香之气，可以透表祛邪，所以用银花，连翘。银翘是膈上之药，是气分药，清气分热，清而兼透，所以银花作用为清热解毒，作为疮家的圣药。和酒吃，用黄酒，可以透汗，不仅是黄酒的作用，银花本身也有。大剂银花，也可以有微汗，特别是配合大剂量黄芪用，这些都是用在外科，用这些可以证实银花本身也有透表的作用。正是因为它透表的作用不够，所以取其芳香辟秽来治疗温病的同时。再加上一些辛凉解表的薄荷、牛蒡子，而牛少子本身还可以解风热之毒，治疗咽痛、咽肿，所以这两个药帮助解除在表之邪，是臣药里第一组药。臣药的第二组药，就是荆芥和豆豉，这两个药是辛温的，通过辛温，在辛凉的同时开皮毛透邪。对于豆豉是性凉还是性温有争论，认为是制法不同，用麻黄水泡和用青蒿制就不同，但李时珍明确指出：“大豆性平，作豉则温。”制作中虽未用麻黄（详见《本草纲目·谷部第二十五卷》），但作成豆豉就发散药，一种上行的药，但是它不是一个解表的药，它是由里向外透的，单独用能治疗胸中郁热，而在这里，豆豉和这些药相配合，有辛凉解表的药，有清热解毒而芳香解表的药，既能芳香辟秽又能解表透邪，在这样的配合之下，特别是和荆芥配合，就可以发汗解表。所以银翘散是表热证，无论有汗无汗，绝不是正常的汗。正常的汗，持续周身都有汗，只能是两种情况，一个情况汗出而解，表解；另一个是阳明经证，气分证，汗出而热，不恶寒、汗出而恶风寒还发热，说明表还有邪。 肺有热，咳嗽，咽痛，舌边尖红，舌苔薄白，也可以是薄黄的，脉浮数，这里还用了桔梗、竹叶、芦根、甘草。用竹叶和芦根有助于生津，有助于除烦，渴和烦都是因为热在里的问题，所以所治之证比桑菊饮所治之证较深，方后规定一天吃几服，多长时间再吃一次，而不是一次就能解决的。本方是根据俞嘉言芳香逐秽的用法，根据李东垣清心凉膈的用法，结合起来组成了银翘散。 银翘汤和银翘散的区别：银翘汤是由于阳明温病用了下法以后，没有汗，脉仍浮，在温病中叫做邪还于表。泻后，里热已经去了，但是热还没有褪尽，里面的热邪要从表出，因为脉浮，说明腑气已通，邪要出来，已经到表，可是没透，原因是津伤气虚，所以加了一点养阴的药、清热透表的药。关于生地的问题，吴鞠通分得最细，他习惯用鲜生地、细生地、大生地。生地能清热凉血生津，可是相比较而言，鲜生地清热生津凉血，不滋阴，细生地清热的作用不如鲜生地强，兼有一点滋阴的作用，实际上细生地的作用，在滋阴方面不如大生地，在清热方面不如鲜生地。而大生地，滋阴凉血补血的作用较强。这里强调“滋”，是因为治疗外邪用滋腻的药容易留邪，特别是外感表证兼有湿邪时，更不宣用大生地，在这种情况下，选用鲜生地为宜。鲜生地一般是野生的，或者很小，生长时间短。这种情况，用来清热生津。大量驻血的热证，也可以打汁用。银花、连翘在这里还是有透表的作用，也可以说有发汗的作用，但作用很小，着重用它芳香辟秽，也就是加上了辛凉的清热解毒的作用，但是它也有透邪解表的作用，只不过作用差一些，所以要加薄荷，牛蒡子，还要用适当的荆芥、豆豉，帮助开皮毛，用桔梗宣肺气，作为芦根，纯粹是因为热伤了津液，有渴、有咽痛。之所以咳嗽，也是因为风热之邪在肺。
麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》） 【组成】 麻黄四两，去节（5g） 杏仁五十个，去皮尖（9g） 甘草二两，炙（6g）石膏半斤，碎，绵裹（18g） 【用法】以水七升，先煮麻黄，减二升去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。 【功用】辛凉宣泄。清肺平喘。 【主治】外感风邪。身热不解，咳逆气急鼻煽，口渴，有汗或无汗，舌苔薄白或黄，脉滑而数者。 【附方】 越婢汤（《金匮要略》）麻黄六两（9g）石膏半斤（18g）生姜三两（9g） 甘草二两（5g） 大枣十五枚（5枚） 上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。功用：发汗利水。主治：风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热。 【方解】麻黄杏仁甘草石膏汤，现在通称麻杏石甘汤，但仲景在方名的组合排列上有他的含义。虽为辛凉解表。实际上是清泄肺热，通过清泄肺热，达到止咳平喘的目的。辛凉清肺平喘，就是通过清、通过泄，在清肺热的同时，用散肺邪的办法，使得肺邪向外透。而不是通过大便的泻。根据临床，症状有热，有喘，有咳，喘咳以后，因为肺热和气急得难受，甚至可出见到喘咳时鼻翼煽动，这都是主要的证，当然舌苔脉象也是主要证，还有汗的有无。但是，作为正常的方子，所谓正常，就是从它的配伍用量来看，是治有汗的，因此若为无汗要加以变化。麻黄是四两，石膏是半斤，用量大，为什么这么排列呢?肺热如何来治?首先要看肺热是哪里来的。从伤寒的肺热来说，肺热是外耶，它是风寒郁而化热，因为它所伤的还是风寒，但从现在临床来看，可以是风寒化热，也可以是风热、温热引起，既然是外来之邪，就要从外解，而且邪在肺，肺与皮毛相合，还是要通过肌表来透散。 散肺邪的君药。还是麻黄，麻黄是首位，正因为它咳逆气急，所以在用麻黄的时候，不能离开杏仁，既要宣肺散邪，又要降肺平喘，这两个君臣药是相须相使药，也可以说麻黄平喘离不开杏仁。可是麻黄和杏仁都是温药，如何使它能治疗肺热?不得不用大于麻黄的石膏，因为石膏辛甘大寒。首先它是阳明经药，是肺胃二经的药，而它着重是阳明经药，不是主要入肺经的药，所以按次序来说应该是胃经和肺经药，它是以清热为主。它的清热与其他药有所区别。因为除了甘味以外，还有辛味，所以说石膏清而能透，但是石膏只是清而兼透。如果配合得好，不影响散邪，所以在这里，石膏的位置在后面。从石膏的量来看，不算大大，麻黄四两，炙甘草二两，再加上这五十个杏仁，是寒温各半的。现在有两个误解。一个是肺炎就要消炎，用凉药，因此尽管知道麻杏石甘汤，但用大量的石膏，量过大了。对于这个证，就有了选择性，有的合适，而对于一些热不甚，或者是皮毛未开的，就不合适。再一个是，用于麻疹并发肺炎时，还是要开皮毛，汗不出疹不透，疹不透病不好，所以还要开皮毛，使汗出疹透自然热就清了。如果在这时过分地用石膏，就不行。我们可以根据热的情况、汗的有无，来调整石膏和麻黄的比例，这里石膏跟麻黄剂量是二比一，加上其他的剂量是一比一。如果是有汗而肺热盛，可以适当地加重一些石膏的用量；如果没有汗，麻黄的量考虑不要过小，同时可以考虑用桔梗配合起来，开肺气，这样就可以减少一些麻黄的用量而收到相同的效果。 有一个变化的方法，就是如果这个人的脾胃素来不好，或者是后天不足，特别是大便经常溏薄的人，出现了肺热咳喘时，虽适用麻黄杏仁甘草石膏汤，方中石膏就得减量。如认为清泄肺热的力量不足，可以酌加炙桑白皮。若用来治疗麻疹，把麻黄减少了以后，除了用桔梗以外，还可以加入一些辛温解表发汗而不燥的药，例如荆芥，防风，或者少用一点苏叶，因为苏叶入血分，所以不能用多，这样对麻疹病人有好处。还有，石膏减少量，加用桑白皮，为的是原本脾胃不好，后天失阔，可是在热盛的时候，肺移热于大肠，也可以加入，尤其是麻疹的小孩常见。另外，不论治疗大叶性肺炎，还是小儿麻疹，鼻中有血，或咳吐痰中带血，可以适当加入凉血药止血，凉血而又散血的药最好，如赤芍、丹皮。 麻黄与石膏相配，有好几个方子，大青龙汤、小青龙加石膏汤、麻杏甘石汤和越婢汤。越婢汤治的也是汗出而恶风，是治一身悉肿，无大热，但不喘，所以不用杏仁加了姜、枣而麻黄和石膏的用量之比也有所不同，麻黄加了二两，共六两，石膏还是半斤，甘草二两不变。生姜能行水，但与大枣相配，用意与桂枝汤同。几个方子可以联系起来理解。还有一个方子，越婢加术汤，实际上也是治水的。就是根据越蜱汤发汗治“里水”，又要发汗不太过，因为这个水不仅仅在表，里也有，与皮水、风水不同，汗出很多，但肿不消，小便不利，通过宣畅肺气，散水气，肺气宣畅，小便通利，水也就去了。加术就是要防止汗出过多，通过这一点可以看出来，麻黄本身是可以发汗的。越婢加半夏汤，原方不动，加半升半夏，就是治疗肺胀，肺中气逆而胀。由于肺胀满，气逆，可以知道，咳嗽，喘，胸满，眼也胀，目如脱状，说明里面的气上逆得厉害。加半夏降逆祛痰，着重是降逆。 下面两个方子是透疹的方子。现在重点强调麻疹治疗的要点以及这几个方子的区别。麻疹着重是透疹，但是要法意一点，一般的麻疹发热，热会稍微退低一点，热再上升，以后汗出，疹一透出热就退了，病也好了。这个情况和感冒症状一样，流眼泪，咳嗽，流鼻涕，发热。这个情况是最顺的，有时不吃药也可以好。这时要注意饮食，一不能吃多，二不能吃冷东西，肉食、粘食等不易消化的也不能吃。如果麻疹已见，但不畅，均匀分布不是很好，汗也不是始终保持着，就需治疗，根据症状的轻重，用不同的发汗解表的办法。可以采用“溃形以为汗”的办法，用温水洗一洗，洗了以后，把汗擦干，盖好被子，也可以用很简单的发汗的药，例如芫荽（香菜）或生姜糖水。或小量葱豉汤。如果不能解决，那就要用解表的汤药，开皮毛。可是开皮毛有辛温和辛凉两种，因为麻疹都发于冬春之季，乍暖还寒之时，既考虑列清热，但更要考虑开皮毛，所以采用升麻葛根汤。 升麻葛根汤（《阎氏小儿方论》） 【组成】升麻（3g）干葛细锉（3g） 芍药（6g） 甘草锉，炙（3g），各等分 【用法】上同为粗末，每服四钱。水一盏半，煎至一盏，量大小与之，温服。无时。 【功用】解肌透疹。 【主治】麻疹初起未发，或发而不透，身热头痛。 【方解】升麻葛根汤中升麻升阳解表，葛根开启肌腠，阳明主肌肉，加上芍药可以凉血解毒，理论上说得很好，但不常用，因为这些药容易升发太过。另外越是麻疹不得外透。里边的热郁越高，所以在这样的情况下，加一些清热的药，加一些辛凉的药，效果较好。必要的时候，加一些清淡而不滋腻的甘寒生津药，这样效果比较好。例如芦根、竹叶，甚至少用一些石膏，加甘草也是甘寒可以生津。相反，生地、知母在这种情况下就不要用。还有宣肺的药必须要用，但是不能多用，因为麻疹和天花，一个的特征是咳嗽；另一个的特征是呕吐，所以病有在肺、在胃的不同。如果用了过多宣肺的药，麻疹出得太密，那么恢复就相当慢，所以不要用过多的宣肺药，也不要用止咳的药，因为麻疹出了以后，热一退，咳嗽自然减轻了。注意，麻疹出来以后咳嗽的情况。跟治疗当中的用药有关。如果用清热的药不够准确，过了量，肺里的热邪没有完全进出去，进一步就变战了痧毒，留在肺里。容易继发一些其他的肺部疾病，这是麻疹治疗当中应该注意的情况。 升麻、葛根，宣毒发表。所谓宣毒，是通过发表来宣泄邪毒了表一解，皮毛一开，汗一出，麻疹一透，毒就出来了，所以这个方子偏重于辛开。 竹叶柳蒡汤（《先醒斋医学广笔记》） 【组成】西河柳五钱（6g） 荆芥穗一钱（4.5g）干葛一钱五分（4.5g） 蝉蜕一钱（3g） 薄荷叶一钱（3g）炒牛蒡一钱五分（4.5g）知母蜜炙，一钱（3g）玄参二钱（8g）甘草一钱（3g）麦冬去心，三钱（9g） 淡竹叶三十片（1.5g）（甚者，加石膏，冬米一两） 【用法】水煎服。 【功用】透疹解表，清泄肺胃。 【主治】痧疹透发不出。喘嗽，烦闷躁乱，咽喉肿痛者。 I方解】竹叶柳蒡汤偏重于辛凉，还有清热生津除烦的作用。但是要注意，西河挪，辛温而燥。发汗的力量强，还有{孚萍，发汗力量也强，对于小孩用药需要注意，可以用西河柳或浮蒋煎水，来渍形以为汗。这几年麻疹少了，但是有变异性麻疹和非典型的麻疹，比较严重，用中医辨证治疗，效果很好。 在具体用的时候，要根据方子的特点和功用考虑，升麻葛根汤是在开始时用。麻疹开始耐，其他的症状不大明显。就像感冒。特别是发热、咳嗽，还可能见到疹子。如果见到疹子，而且其他症状比较明显，发热、咳嗽比较明显。还有烦躁，口渴，咽痛，说明里热盛。在加重解表宣肺的同时，用竹叶、知母、玄参清热除烦，有利于透疹。升麻葛根汤的宣毒发表和竹叶柳蒡汤又有轻重的不同，升麻葛根汤宣毒发表力量比较轻一些，恶寒比较明显，所以用药在透表发表时作用比较明显，其温药解表的力量比较强，清内热比较差。
柴葛解肌汤（《伤寒六书》） 【组成】柴胡（6g） 干葛（9g） 甘草（3g） 黄芩（6g）羌活（3g） 白芷（3g） 芍药（6g） 桔梗（3g）（原书无分量） 【服法】水二盅，姜二片，枣二枚。《槌法》加石膏末一钱（5g），煎热服。无汗恶寒甚者，去黄芩，加麻黄，冬月宜加，春宜少，夏秋去之加苏叶。 【功用】解肌清热。 【主治】感冒风寒，郁而化热，恶寒渐轻，身热增盛，无汗头痛，目疼鼻干，心烦不眠，眼眶痛。脉来微洪者。 【附方】 柴葛解肌汤（《医学心悟》） 柴胡一钱二分（6g） 葛根一钱五分（9g）甘草五分（3g） 赤芍药一钱（6g）黄芩一钱五分（6g） 知母一钱（5g） 生地二钱（9g） 丹皮一钱五分（3g） 贝母一钱（6g）。水煎服。心烦加淡竹叶十片。谵语加石膏三钱。功用：解肌清热。主治：“春温夏热之病，其证发热头痛，与正伤寒同，但不恶寒而口渴，与正伤寒异耳，此方主之”。 【方解】柴葛解肌汤主要是治疗外感风寒证，在症状上，不同于一般按六经分证的太阳经证。本方证寒轻热重，头痛特别明显，表现在前额痛，连着眼眶痛，鼻干，说明阳明经有热，所以用葛根、柴胡作为主药，就是用来解除阳明经证，不要认为阳明经证就是白虎汤证。另外，在表证当中，阳明经证就是头痛，眼眶痛，鼻干，寒重时还有项背不舒，在这时用柴胡配合葛根，作为辛凉解表剂。实际上辛凉解表剂，不在于这两味药，因为这两味药能更好地解除阳明经的风寒。而且还配合羌活、白芷，羌活是太阳经的药，白芷是阳明经的药，所以治阳明经的风热、风寒都可以与辛温或辛凉药同用。本方用黄芩、芍药。按所治的证应用赤芍，它不同于九味羌活汤，九味羌活汤是生地和黄芩，而它用的是赤芍和黄苓，赤芍能凉血清热，可以说一清气分，一清血分。使羌、芷配合不至于辛温而燥。这两味药不仅是辛温。而且是芳香而燥、升散的药。所以用黄芩，芍药来佐制这两个药。另外加入桔梗、甘草，可以利咽喉，可以宣肺，能开肺气，有助于加强解表药的作用，所以有时咳嗽用桔梗，不咳嗽也用桔梗，就是这个道理。甘草除了和桔梗合起来利咽外，还有甘缓之意，就是发汗而不大汗。最重要的一点，用了小量石膏，但要注意舌苔脉象，究竟是表证风寒之脉，还是浮数有力的脉，舌苔是薄黄的，还是白的。 下边有一个同名方，与柴葛解肌汤就不同。把羌活、白芷、桔梗、石膏去掉，加了知母、生地、丹皮、贝母。从主治可以看出一个症状上的不同，不恶寒，但发热。是表证。但是不恶寒，是感受温热之邪所伤而发热，头痛。凡是表热证，用辛凉解表药，可以有汗。但汗是不正常的，这里加了清热滋阴药，是生津用。在这里有一个学派学说的问题。温热之邪固然容易伤阴，春温之邪多由伏邪为害，自内而发，更容易伤阴，所以在清热、保护津液方面，特别重视。在临床上多见薄白苔，如果见白腻苔，就是温邪兼夹其他邪，一个是夹湿，一个是素来多湿痰。或者是多食生冷。因此在加滋阴药物时，就要注意。宁可用生津甘淡的药。或者是苦寒的药加入里边。所以这两个方子的立意是不同的，一个是不恶寒，一个是寒轻，因此去羌活、白芷。还有石膏的问题，是个人的用法，虽然用法不同，但用量上抠得很紧，只能小量（一钱），而且不大常用。现在有误解，认为石膏清热还能解表发汗，但它究竟还是气分药，应引起重视。
葱豉桔梗汤（《通俗伤寒论》） 【组成】 鲜葱白三枚到五枚 苦桔梗一钱至钱半（5g） 焦山栀二钱至三钱（6g） 淡豆豉二钱至五钱（9g）苏薄荷一钱至钱半（4g） 青莲翘钱半至二钱（6g）生甘草六分至八分（2g） 鲜淡竹叶三十片（3g） 【用法】水煎服。 【功用】疏风解表。清肺泄热。 【主治】风温初起。头痛身热，微恶风寒，咳嗽，咽痛，口渴，舌尖红，苔薄白，琳浮散。 【方解】葱豉桔梗汤由葱豉汤和桔梗散合成。葱豉汤是葱白和豆豉。葱白，习惯上要用连须、带根，上段青的就不用了。因为葱白能通阳发汗，加上豆豉以后，出汗力量更强，是发汗解表的药，一般感受风寒的轻证用它来发汗解表，是属于辛温。可是，葱豉汤的辛温和桔梗散相配就变成辛凉解表。桔梗散，有薄荷、连翘、焦山栀、桔梗、甘草、竹叶，这个方子，如果把葱白去掉再加上几个药，就是银翘散了。和银翘散相比，它没有芳香辟秽的作用，清热解毒的作用也不重。所以在这里，作为风温初起来用。风温多发于春季，温病学派里有新感、伏气这两种争论，方剂学则是根据症状，内热重，则清热加重，恶寒发热无汗重，则解表发汗加重，辛凉的药可以发汗解表，但发汗的作用总不如辛温强。所以往往在辛凉药中要加入辛温解表药，互相配合。 葱豉桔梗汤还可以和银翘散、桑菊饮比较，银翘散不仅仅治风温，还治温热之耶，桑菊饮则仅治风温初起，重点在于清泄肺热止咳，因为是风热在肺，是新感，而不是伏邪。所以从中可以看出，用药重点不同，选择的方向不同，证不同，立法不同，选药处方也就不同。 |
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