第四章 清热剂书上的定义有些啰嗦，指用清热药组成，具有清热泻火、凉血解毒、滋阴退热的作用的方剂。有些地方还需要更准确一些，所以我略微改变一下。凡是用寒凉药物为主组成，具有清热泻火作用，能治疗里热证的方剂统称清热剂。凉血也好，解毒也好，都是指血中之热，指热积的程度。过去有的叫清热泻火剂，所以清热泻火就包括了这个作用。温、热、火，只是程度的不同而已。本质没有区别，都是阳邪，所以我们仍然叫清热剂。清热剂属于清法的范围，属于寒剂。但是清热剂不完全代表清法，比如，有的里热证用寒凉之剂治疗并不能起到清热作用，因为是人体的真阴亏了。“寒之不寒是无水也”。反之。“热之不热是无火也”，所以有“壮水之主以制阳光，益火之源以消阴翳”的治法。所以清热剂不完全代表清法，只是清法的一部分。 理论指导为“热者寒之”，“温者清之”，“治热以寒”。凡是温热之邪都用寒凉、清凉之药为主来治疗。清次于寒，温次于热。“有余折之”，“火郁发之”。有余之火、有余之热，邪热、实热可以用苦寒直折的办法，苦以泻之，寒以清之。火郁急的时候，可以用苦味和辛味药“折之”、“发之”。具体的用法就更复杂一些。清热剂在临床上比较常用，越来越受重视。 因为病人对发热特别着急，总希望药下去热就退了。应该注意清热仅仅是一个方面，而中医治疗热证还有很多其他的方和法，所以不能理解为清热剂是临床上主要的退热方剂。 下面谈谈清热剂在临床上如何用。邪在表就发汗，阳明里实就泻下。清热所治的也是里热盛，主要的也是邪实，因此也可以说是里热实证，但习惯上并不这样讲，主要是为了与泻下剂的里实证相区别。因为邪不在表，所以不能用解表剂来治疗，解表剂必然起到发汗的作用，本来里热就伤津耗液，再用发汗的药物就更容易伤津液，这样就会出现变证，甚至发生虚脱。现在临床上不是里热用了解表剂的多，而是表证误用清热剂的多。有一个例子，一个小孩，我校一名青年助教的女儿，不足3岁，冬天素来咳嗽痰多，即患有所谓的急性支气管炎、肺炎，实际上包括在中医的感冒和咳喘证中，当时已经在小儿科用了西药发汗（阿鲁片，是阿司匹林和鲁米邪的合剂，这种药现在已经不用了，属镇静发汗药）。西药的发汗与中药不同，发汗力量大猛，一发而过，汗出津伤。还注射青霉素，一日两次，每次80万单位。中药方开的是石膏八钱、黄芩五钱、银花、连翘、大青叶等，半夜喘得更加厉害，来找我。当时药房又无人值班，就到学校药因里摘了鲜荆芥、苏叶各二钱，煎服后不久即咳出大量粘白痰，喘也平了，汗出热堪。可见古人“见热莫清热”并非一概否定“热者寒之”，而要辨清热从何来而后用药，同时还要根据热病的性质和具体部位，以及虚实的程度如何，注意“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，即辨证时既要看到有余、有病的一面，又要看到不足、有病的一面。邪热在里肯定会伤阴液，动营血，耗阴津，伤元气，这时要根据不同程度、不同部位的热而产生的症状，与以前所讲的寒下一样，要保存阴津，可以清气、凉血、止血；病热之后，大热伤气，又要适当补气养阴；特别是邪去热清以后，更要益气养阴，补血生津，以助康复。 清热剂主要治疗的还是外邪之热，内伤之热要用补益剂来治疗。所以后面附的治疗虚热的方剂也是治疗外邪为主，个别方剂如当归大黄汤是没法归入别的类别中了。但治疗外邪所致的热证也不全包括在内，特别是湿邪不在其中。六淫之邪中只有湿邪是有形的，其他都是无形的，所以湿邪重着难除。但许多东西都是相对的，湿与水相比，湿又是无形的，水是有形的，是微甚、程度的不同。治疗湿产生的热，以祛湿为主，放在祛湿剂中。祛暑剂原来也在清热剂中，但后来考虑到暑邪有自己的特点，暑是阴邪还是阳邪，在夏天有没有寒证?为了引起注意就将它们分开了。 如前所说清热剂主要是清外邪入里，但并不全都如此。譬如左金丸就不是清外邪，是清脏腑之热。这里所讲清里热，也有浅深之分。如温病学家叶天士说：“在卫汗之可也（卫就是表，用解表剂来治疗），到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血、动血，直须凉血散血。”温热病到了营分与血分的见证转变很快。相杂而见。另外还有一类就是清热解毒。此毒就是火热之毒，火热盛，蓄积成毒。还有清五脏六腑之热，另外还有养阴清热，只是分类的角度不同，主要理解其大概意思就行了。 使用注意：首先要确定是里热、是真热，即辨清楚证在里，确实是真热。第二，防止太过。凡是热证都应该用寒药、凉药来治疗，但寒凉太过，可以伤中而成中寒，伤了中焦阳气就成中寒证了，所以说“始为热中，继为寒中”。为什么?就是寒药太过。再就是苦寒药太过，因为苦寒的药是可以化燥的，苦寒药大多能清热燥湿，但过量就化燥伤阴助火。这两个次序要注意一下，首先是寒凉不要太过，以免由于中阳伤而产生寒中。其次就是苦寒使用太过就容易化燥，热不清反而更甚。在外邪所致的热中，虽然不多，但一定要注意。至于虚热就更不是苦寒所能够治疗的。热病以后一定要注意“食复”。由于吃东西不注意，正如《伤寒论·辨差后劳复食复阴阳易病脉证并治》中所讲的一样，就是因为“脾胃气尚弱”而吃多了，就食滞发热，需重新用消导的办法治疗。饮食中要特别注意肉类，它不是直接引起发热，而是往往引起病的复发，所以饮食注意要清谈。病后一定要逐渐地增加饮食，要清淡，再有一点，服药的时候由于邪热盛而产生呕吐格拒的情况，可以寒药热服，亦可加姜汁服，姜是热的，而且能够止呕，是反佐的办法。因为邪盛可以拒药，所以用反佐法。 清气分热首先谈清气分热，气分究竟指哪些地方？中医辨证方法有很多，有六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证。应抓住气分的特点，即六淫之邪没有进入营分，也没有在中焦成为热积，而又不在表，也没有逆传心包，这里纯粹是温热之邪或是寒邪入里化热。阳明气分之热，热是自内而出，特点就是发热而不恶寒，相反的，热高了甚至还恶热、喜欢凉。热从里出，而表无邪，皮毛是开的，所以热蒸汗出，有汗也是它的一个特点。由于热在里，必然消耗津液，所以口渴也是一个特点。津液伤了必然烦。所以气分热都有过四个字：热、汗、渴、烦。但要注意程度的不同，因此用药的时候就有轻重之分。这是没有与其他病情相联系时的情况。另外还要考虑到气分与卫、表相近，正好利用表无邪、皮毛正常地开合，可以更好地透邪，所以清的同时要兼透。要根据烦渴的情况来确定清热药的用量，以及是否需要加甘寒生津的药。这些都是清气分热时需要注意的情况。 白虎汤（《伤寒论》） 【组成】石膏一斤，碎（30g）知母六两（9g） 甘草二两，炙（3g） 粳米六合（9g） 【用法】上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服（现代用法：水煎至米熟汤成，去滓温服） 【功用】清热生津。 【主治】阳明气分热盛。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力，或滑数。 【附方】 （1）白虎加人参汤（《伤寒论》） 即白虎汤加人参三两（10g）功用：清热，益气。生津。主治：白虎汤证。但汗多而脉大少力，具有津气皆伤之证；以及暑病见有津气两伤，证见汗出背微恶寒，身热而渴等症。 （2）白虎加桂枝汤（《金匮要略》） 知母六两（9g） 甘草二两，炙（3g） 石膏一斤（30g） 粳米二合（6g） 桂枝二两，去皮（5~9g） 共为粗末，每用五钱，水一盏半，煎至八分，去滓温服。 汗出愈。功用：清热，通络，和营卫。主治：温疟，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕；风湿热痹，证见壮热，气粗烦躁，关节肿痛，口渴苔白，脉弦数。 （3）白虎加苍术汤（《类证活人书》）知母六两（9g） 甘草二两，炙（3g） 石膏一斤（30g） 苍术 粳米各三两（各9g）。剉如麻豆大，每服五钱，水一盏半，煎至八九分，去滓，取六分清汁，温服（现代用法：水煎服。用量按原方比倒酌情增减）。功用：清热祛湿。主治：湿温病。身热胸痞，汗多，舌红苔白腻等。近来用治风湿热等病。 【方解】白虎汤有四大证：大热、大汗出、大渴、脉洪大，但白虎汤不能单纯地看这四个特征，还要看舌苔，要看脉是否洪大有力，洪大到什么程度，舌苔的津液伤到什么程度，渴是否是真渴，是否想饮水，能够饮多少，这些都是衡量热和津液所伤程度的标志。 这里的用药是很特殊的，因为白虎汤治疗的气分热是大热，因此要用大寒的药。首先就考虑石膏，而且大量地用，石膏的特点是既大寒清热。又有辛甘之味，它本身主要入阳明经，兼入肺经，可以清而兼透。有些人夸张了石膏的作用，说可以清热发汗。其实石膏就是清热生津药，本身有一定的生津的作用，除了大寒清热作用以外，有透表作用，能透邪从表而出，没有发汗作用。它不是发汗药。是透泄邪热的药，在清热的同时，可以透邪外出。如果没有汗的热，如果石膏不配笈汗药，就不可能发出汗来。首先用石膏为君药，清阳明之热。由热产生的问题，首先津液伤。无形的是热在内消耗津液，有形的是热蒸汗出，汗出越多，津液就消耗越多。一个在里自已消耗；一个迫使津液外出而蒸蒸汗出。石膏清热有余而生津不足，所以配知母。知母是肺、胃、肾经的药，习惯是肺、肾，也入胃经，性味苦寒，本身滋润，因此来滋阴生津，而且是肺、肾同时治疗。它能清热滋阴，更好地生津，帮助石膏来治疗大热而津液伤。这里还考虑了胃气的问题，所以用了甘草和粳米来养胃气、补胃阴；同时甘草和石膏也能更好地甘寒生津。用粳米是取水谷之精以生胃津、养胃气，但必须是粳米。籼米就没用。糯米主要养肺，也不如粳米能够养胃。如果没有，可以用生怀山药代替。 此四药相合，只要确实是白虎汤证，本来还大热、还烦呢，服下以后就顿然而解，病人热退身凉，安然入睡。古人赞它药效快，有“覆杯而卧”的功效。可能有人对此怀疑，举一个特殊的例子，一位刚结婚不久的青年入病湿温，经治疗服药以后确实已经好了，但因食复、房劳复的问题，大夏天重新出现大热，就用的是白虎汤，吃了一剂药以后，放下药碗就呼呼大睡，一觉睡了36小时。因为前一阶段病人有过神昏。家属不放心、害怕，我说你回去观察一下，他睡得是不是正常，是不是清醒。听听他打呼噜怎么样?结果唤醒了他，醒后还挺清楚的，接着又睡，呼吸很均匀，你喊他他能听到，你掐他也知道，但还是要睡。因为大病，再加上好了以后又反复高热，高热以后人整个很疲乏，药物吃下以后，顿然热退了，当然就睡觉了。此时要注意关照他，到时你要将他喊醒了给他点米汤喝，然后再睡。 还有一个老大大，五十几岁。是种菜的菜农，也是湿温病，湿比较重，看了以后，用的是辛温芳香药来化湿、燥湿。 但体温始终不退，当时也是多少天不睡了，烦躁、热、难受。越到晚上越热，因为是湿温嘛。等到湿已化，口不粘，舌苔黄，大热不减，恰逢立秋。就用白虎汤加减，一剂药下去，睡醒以后非常舒服，热解神清。只是浑身没劲。因为大热以后没有热在内了，完全是一派虚象，经调治三日，即如常人。 临证运用的问题没有讲。方剂的学习着重要理解立法组方和前人的心得，然后才能变通地用、灵活地用，任何讲义不可能全部收载。无法写得面面俱到，因为临床变化是写不完的。而经常所能见到的，往往加减到最后都是一回事。所以说要熟读深思，心有所得，而后举一反三，才是智者。 白虎汤用了以后最容易伤人的地方，就是知道了四大主症，忘了其他症状。以白虎加人参汤为例，如果不知道加人参，也能用，也可以见效，但见效以后必然产生其他的症状，所谓“始为热中，继为寒中”。白虎加人参汤的症状与白虎汤症状都相同，只是脉比较无力，可以见到恶风，或背微恶寒。 要注意，主要是恶风，绝不是全身恶寒，是背部微恶寒。背部实际就是常说的背心，在两个肩胛骨之间的地方。这个道理与《金匮要略·痰饮》中的“夫心下有留饮。其入背冷如手大”是一个道理。因背为阳之位。在这种情况下如果不懂得加人参就不行，一看四大症状都存在，也热，汗也不少出，表面看脉也很有力，这种情况就极容易误治，误了以后就伤人。 白虎汤的注意事项（实际是白虎加人参汤的注意事项）：①此方立夏以后、立秋前乃可服，上了年纪的人亦不可与服之。立秋后不可服，正二三月春寒料峭，气温还偏低，也不可以服用，若误服以后就可见呕吐、下利、腹痛。②诸亡血虚家亦不可服，“得之则腹痛利者”。亡血虚家不是蓄血证、蓄血证，而是长期的蓄血证、长期气血虚，不是热证，而是虚寒。 如果服了就要腹痛下利，“但可温之当愈”，可以用温药来治疗。用过了量或者不当用而用了，就会使热中变为寒中。从这些话可以知道。石膏与知母相配是大寒的，作为治疗阳明经热是很有效的。如果没有大热或季节不符，用了以后极容易伤了脾胃之阳，而产生呕吐、下利、腹痛等中焦脾胃虚寒证。所以特地引用《伤寒论》的原文，以提醒大家加强对这个方剂的注意。在使用时要注意，白虎汤没有讲吃多少次，是顿服，而白虎加人参汤却是分三服。我们切不能在临床上见这个情况就大量地用，现在当然不会用一斤石膏了，也不要按一斤来折算，总之不要墨守成规用这么大的量。 大青龙汤、越婢汤和麻杏石甘汤等方中都有石膏，但其用量区别很大，有鸡子大、二两、四两、半斤乃至白虎汤用一斤。所以学习方剂，不仅要学习配伍意义，还要掌握用量比例关系。习惯常讲量变能够导致质变，但实际应用中常常忽略。 有些方剂一定要遵循用量，一些临床讲义中有些方剂有药没有量，要注意方剂中组成各药间的配伍关系，考虑如何酌定用量。如果方中有用量，也只有知道方剂原来的量，才能解释原来的意思，否则量一变，配伍意义就变了。从这个意义上讲，方剂的分析必须要联系到用量，用量一定要尽量讲清楚。这些情况临珠上经常碰到，希望引起大家注意。 白虎汤加桂枝。是治疗疟疾的。很少用，因为温疟无寒但热这种情况比较少见。治疗风湿热病也可以用白虎加桂枝汤，见白虎汤证而伴骨节烦痛，这时才加桂枝，而且桂枝服用的量要注意，用的是散剂，分次服用。白虎加苍术汤是治疗湿温病而湿不如热重，也就是湿轻热重。如果是纯粹的厚白腻苔，就要注意是否用知母，因为知母能够滋阴，滋肺、肾之阴，湿邪粘腻未化而用滋阴，就将湿邪滞留在内了。这两个方剂主要是学习它遣药组方的配伍方法，而不是简单的死记。
竹叶石膏汤（《伤寒论》） 【组成】竹叶二把（15g） 石膏一斤（30g） 半夏半升，洗（9g） 麦门冬一升，去心（15g） 人参三两（5g） 甘草二两（3g），炙 粳米半升（15g） 【用法】上六味，以水一斗，煮取六升。去滓，内粳米，煮米熟，汤成去米，温服一升，日三服。 【功用】清热生津，益气和胃。 【主治】伤寒、温热、暑病之后，余热未清。气津两伤。身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口干喜饮，或虚烦不寐，脉虚数，舌红苔少。 【方解】竹叶石膏汤证的热是余热末清，没有白虎汤证重，但阴伤、气伤比较重，主要的症状除了白虎证，还有气逆欲呕。其他的症状都比白虎汤证轻了，热也退一些了，汗也少一些了，但烦渴不减。是津液伤了，所以口渴和心烦更甚了。 烦是因为阴虚津伤。呕不仅是阴伤，还有气虚。胃气虚不得下降而上逆，胃气以降为顺，欲呕就是胃气逆。舌质以红为主，而不讲舌苔是什么颜色，只讲苔少，这说明胃气胃阴都伤。所以这个方剂不一定是吃了白虎汤以后余邪来尽，临床上可以一开始就见到这些症状，因为人虚，热并不甚，但素体虚，特别是夏天，受了暑热的时候就容易见到这些症状。注意。是暑热而不是暑湿，就可以用白虎加人参汤；如果呕可以用竹叶石膏汤。这里二者的医别，就是白虎汤去掉知母加，人参、麦冬、半夏、竹叶。去了知母用了麦冬，为什么？刚才还讲阴伤更甚，可以用滋润的药。强调知母的作用，配合石膏，就是从滋阴生津这方面来说的。凡是大热所伤，气阴两伤，胃气上逆而见呕，忌苦寒。因为营寒伤胃，所以不用知母而用了麦冬。虽然滋阴相同。清热力量不大，但麦冬是以甘为主，苦味不大，更直接作用于阳明胃经，对养胃阴更好。麦冬也是肺、胃、肾经药，知母是肺、肾、胃经药。知母与黄柏配伍救肺、肾之阴，降火滋阴。而麦冬是甘味为主，不仅滋阴，还兼有养胃气的作用。因为有呕，要平逆气就用半夏来降逆和胃止呕。阴已经伤了，气也虚了，还有热，特别是有热阴伤的情况下，因半夏是辛燥之品，所以此时要用它和胃降逆，就特别要用滋阴的药。所以半夏与麦冬相配，还要注意用量的问题。麦冬从用量来看是半夏的一倍，半升半夏配一升麦冬。如何掌握麦冬与半夏配伍用量。就根据当时的情况。从这里我们首先可以看出竹叶石膏汤的情况，主要用的是半夏的一倍量，即半夏和麦冬之比是1：2。有呕，用半夏来止呕，又因为半夏有燥性，而且由于证本身就是阴虚津伤，所以必须用麦冬，而且用量大。另外用了竹叶清心除烦，来透泄胸中邪热。 清气分热的两个方剂有轻重之分，但所治证的共同点是气分大热，津气两伤，所以用白虎或竹叶石膏汤，或白虎加人参汤，介于两者之间，从白虎到白虎加人参、到竹叶石膏汤是由实到虚，也就是白虎主要是清热，照顾了生津；白虎加人参汤不仅是加重了生津作用。而且注意到益气；竹叶石膏汤不仅考虑到津液的问题，还考虑到气的问题，津气更伤，里有热，气逆欲吐。所以从这三个方剂中，可以学到如何根据病情的不同程度来组方，而不是学习死方剂。白虎汤加桂枝和加苍术也可以作为一种加减配伍方法来学习。
清营凉血“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”，才不至于邪陷入血。入血就会动血，是邪热迫血妄行，同时邪热在血分还合消耗阴血，就要凉血、散血。散血与透热转气意义相博，散血是散血中之热，用凉血就要考虑防止留瘀，凉而兼散，才能凉血止血而不留瘀。这是从营血治法的特点来谈。至于这二者的症状，在热病当中，这两个证变化最快，主要的是身热深了一层，里热甚，但不像白虎汤证的表面大热、大汗、大渴；热又深了一层，表面看烦躁还没有那么厉害，但症状已深入血分，涉及到神明，可以见到谵语或斑疹隐隐，但营分证的谵语不甚。时明时昧。有时神志是清楚的，明白的，有时又是昏昧的，不清楚的。到了血分，这两个症状就加重，斑疹也明显。因为热迫血妄行，热在血分蓄积为毒，就出现了斑。到了血分就可以见到吐血、便血、尿血。由于热已入血分，扰及了心神，此时强调透热、散血，不使邪热内传心包，不使邪热深伏阴分。以后讲的青蒿鳖甲汤证，邪热深伏阴分，就是因治疗不当而来。中医治疗外感病，时刻强调透邪，透邪不一定用解表药，中医治病往往不把它逼死，而是网开一面，不是四面围死，而是给邪卧出路，这样有利于祛除病邪，人不受伤。这里面体现的非常突出，如果往里面一陷，就把邪给关到里面了，营分的热清过了头，没地方去，反而进入血分了。进入了血分，如果没有很好地注意，一是造成瘀血。二是邪伏在里，不容易透出，很难清，出现神昏或者余邡发热，反复发作，这些等谈到青蒿鳖甲汤时再讲。
清营汤（《温病条辨》） 【组成】 犀角三钱（2g） 生地黄五钱（15g） 元参三钱（9g） 竹叶心一钱（3g） 麦冬二钱（9g）丹参二钱（6g） 黄连一钱五分（5g） 银花三钱（9g） 连翘二钱，连心用（6g） 【用法】上药，水八杯，煮取三杯，日三服。 【功用】清营透热。养阴活血。 【主治】邪热传营。身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，或斑疹隐隐，脉数，舌绛而干。 【方解】清营汤，口渴或不渴，口渴是在前的，营分还是应该渴，但营分的渴不如气分证特别是白虎汤证的渴严重，这是因为热已经深入了一步，既然深入营分就能够蒸腾营气，“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，“中焦受气取汁变化而赤，是为血”，“谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫”。主要是说营气载着津藏，它不仅仅是血。热入营分。蒸腾营气上行口舌，这个营就有津液在内，这个津液可以使口渴减轻，但这里的减轻并不是好事，而是动用了里面的津液来解除口渴，好比用库存来填补亏空，所以对人体本身的阴液来说是更有伤耗，其伤人不此白虎证轻，在热病的诊断中，有些人将这个弄错了，认为营分证反不渴，这个结论是错误的。口渴，但不如白虎汤明显，白虎溺是大渴引饮。所谓的大渴引饮，就是他拿到水以后必然是大口大口地喝光，越凉越痛快；你再给水，他还是要喝光，因为大汗出，消耗津液，需要饮水自救来补偿津液大伤。另外要注意舌苔的问题。营分证与血分证都是舌红，深红色，舌绛。颜色越深，说明热越往里深入，舌色就更红。舌苔是很少的，甚至是没有苔，舌干。脉数而有力，这是相比较而言，白虎汤证的脉是大有力，这里是比较有力，所以要用清营汤来治，虽然有些药现在没有，但我们还照着原方讲清其组亦配伍。 犀角有一个特点，能入血分，清热解毒。真正的独角犀的犀角有一种清香的味道，能入血凉血而散血，透热解毒。叶天士认为透热转气的药就是犀角、玄参、羚羊角。从这里可以知道，这些药是特别的清热解毒药，这里的毒是火热之毒。这些药可贵之处在于还兼有透的作用。这里还是以犀角和黄连作为主药，黄连入心，心主血脉，二者作为君药来清营解毒，此时用黄连与犀角相配有护心之用。前面讲心下痞时讲过黄连，换句话说，在气分时体用它就与黄连无关；到了营分、血分，黄连就与心有关，清它的热就可以保护心，使邪不至于入心包，但用量不能大，苦寒太过则伤心气，所以在这里不能把它当作第一位的药，而是用犀角，这是因犀角的特点所决定的，而黄连没有这个特点。它只是苦寒泻火，而且用量大了就会伤心气。另外配三个药作为臣药，即生地、麦冬、玄参。这三个药即增液汤。在热病中，这三个药作为清热养阴药经常用到，但要注意用量，增液汤中三个药的量都很大。此处生地五钱，麦冬、玄参各三钱，这就因为用的目的不同而有差别。在这里体不清热，单纯滋阴没有用。也就是说，火不去，单纯加水是没有用的，还是要消耗掉。必须在清热的同时，加用它们来滋阴清热，帮助君药更好地除邪热。恢复因邪热所伤的阴和津。 这里的佐药有一些不同的看法。佐药中，我们认为银花和莲翘一方面清营分之热，另一方面有助于透热转气。我们知道。在银翘散中就提到这两个药是清热解毒药，也可以透表，有辛散作用，不仅仅足清营分之热，而且还可以将营分之热透出气分而解。这里有一个药要先提一下，即玄参。叶天士提到的透热转气就是玄参，玄参有滋阴清热解毒的作用，但玄参的滋阴究竟起到多大的作用？是本身滋阴呢，还是怎么回事?玄参实际上是启肾水以上行，还有清热解毒的作用。所以我们经常用它治疗阴虚嗓子痛。用桔梗、玄参、麦冬，一方面用麦冬补肺、肾之阴。一方面用玄参引肾阴上行。正因为玄参有上行之用，所以也可以透热转气。但实际用在临床上时，其透热转气的作用不如银花、连翘；讲义上将银花、连翘和黄连、竹叶都一块解释，说他们清热解毒以透邪热，使入营分之邪透出气分而解，究竟是哪个透的就弄不清楚了。竹叶是清气分之热的药，竹叶石膏汤已谈到这个问题了。竹叶能清热除烦，清气分之热，还兼有生津透邪的作用。但作用很弱。竹叶与芦根比，它的作用大大不如芦根。芦根可以清热生律，解渴除烦，但芦根不能透，而竹叶有透热作用，只是这个力量是很弱的。这一点与讲义上讲的有些不同。主要就是从这点来考虑的，就是透热转气，从气而出。这样一方面从里清，一方面往外引，这样邪就不容易入里，就不容易入血分，邪就不容易入心包。在此还同时用了丹参和竹叶。这二味药都是用来清心的，以帮助犀角和黄连清心除热。丹参还能凉血而活血。对丹参也容易造成一个误解，《妇人大全良方》中讲它。一味丹参功同四物，好像丹参就能够代替四物汤了。丹参是能够清心，活血凉血有余，但没有补血作用。四物汤以后还要讲，在补血的同时，还有和血的作用。不要误解丹参的作用，将丹参和四物当成一回事。还有一句话要注意，如果见舌苔白滑的不能用，本证中应该是舌绛而干、少苔，大多是无苔。临床上应用时，无论舌象怎样紫绛，见了白滑苔、白腻苔就不能用，那就是有湿邪、痰浊。主要是黄连不能用，生地、玄参、麦冬也不能用。如果用了以后，不就将湿邪腻在里面了吗?清热滋阴就正好将湿邪腻住了，所以不能用。这个方剂经常与安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹同用，就是根据病人窍闭的情况、热的情况，以及是否动风的情况、二便的情况来加以区别应用。临床上到了这样程度，这个方剂往往是与安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹并用的，用汤药送丸药， 清宫汤（《温病条辨》） 【组成】元参心三钱（9g） 莲子心五分（2g） 竹叶卷心二钱（6g） 连翘心二钱（6g）犀角尖二钱，磨冲（2~5g） 连心麦冬三钱（9g） 【用法】水煎服。 【功用】清心解毒，养阴生津。 【主治】温病误汗，液伤邪陷，心包受邪。证见发热，神昏谵语等。 【方解】清宫汤特点是吴鞠通先生认为诸心入心。所以清营汤也有竹叶心。清宫汤用莲子心、麦冬心、玄参心、竹叶卷心、连翘心。玄参心是什么东西?玄参有心吗？实际上药用部分是玄参的根。过去有人认为，凡是物的心皆可入心，所谓的清宫实际清的是心包。心为君主之官，心包是心的外围，宫城也，侧重在清心，但这时不单是“清宫”，还要开窍。 这里主要讲一讲犀角的问题，现在犀角买不到，怎么办？即使买到也不是独角犀的角。现在犀牛属于稀有动物，是受保护的动物。用什么代替呢？一是玳瑁。玳瑁可不是海龟，至宝丹中两个药都用了。玳瑁是高背，背甲不是整块的；海龟的甲是整的，鳖甲也不是整的，可以用大量的玳瑁来代替。不过现在玳瑁也少了。另外就是用水牛角代，水牛角的力量更小了。 难就难在既要用它入血清热，又要用它清而兼透，往往用一个药来代替不大满意。用什么呢，用玳瑁也好，水牛角也好，甚至可以用大青叶少配点升麻，比如用了五钱甚至一两大青叶，而升麻只是几分，很少，十分之一，不超过这个量。这种使用的经验，是因以前虽然有犀角。但穷人也用不起，就变通来用。羚羊角过去都是用大量的石决明加鲜石斛来代替。为什么强调是鲜石斛呢，鲜石斛以茎圆而外有铁色薄皮的为上品，有清热滋阴之功，还有一种扁的叫金钗石斛，药效次之。这些是在临床上摸索出来的用法，供大家参考，并希望有新的更好地来代替这些珍贵的药材。 犀角地黄汤（《备急千金要方》） 【组成】犀角一两（1.5~3g） 生地黄八两（30g） 芍药三两（12g） 牡丹皮二两（9g） 【用法】上药四味咀，以水九升，煮取三升，分三服。（现代用法：水煎，犀角磨汁和服）。 【功用】清热解毒，凉血散瘀。 【主治】①热伤血络。吐血，衄血，便血，溲血等。②蓄血留瘀。善忘如狂，漱水不欲咽，胸中烦痛。自觉腹满，大便色黑易解等。③热扰心营。昏狂谵语，斑色紫黑，舌绛起刺。 【方解】犀角地黄畅是清热凉血方，主要治疗热入血分，迫血妄行。因为，热已经深入到血分。血归心所主，血分有热，扰乱了神明就神昏谵语，迫血妄行就造成各种出血，包括发斑。到了这个时候，神昏谵语是很明显的，斑也很明显，不像营分证时有谵语，斑疹隐隐。斑疹隐隐是要出还没有出，这些问题要注意。用速四个药来治疗，主要的作用是凉血清热、止血防瘀。犀角已经讲过了，生地也已经讲清楚了。芍药一般用的是赤芍，赤芍可以凉血散血。丹皮也是这样，它泻血中之伏火，所以入血分泻火清热，同时又能散瘀血，丹皮也是一个活血药。所以既清热，又凉血，还能活血，就可以热清、血止而不留瘀，凉血而不留邪。还有一个问题要注意一下，在这里犀角地黄汤有三个主治证，其中第二个主治证是蓄血留瘀，善忘如狂。善忘如狂者，应加大大黄、黄芩的用量。如何治疗蓄血证?蓄血证就是瘀血和邪热停留在下焦。遇到这种情况，我们促使瘀血出来得越快，邪热就去得越快。而且这个瘀血是无法化开的，已经成为败血了，必须将它行出来。所以这里加大黄、黄芩最好，单纯用犀角地黄汤作用不够。理解了这个问题，将来理解桃核承气汤就更容易了。蓄血在下焦，这个瘀血非去不可，就像承气汤治疗热积里实一样，无形之热与有形之邪相结成实，只有去其实。无形之热自然跟着一块去了。蓄血就是热与血相结，只有去了瘀血，才能治愈。根据这个情况，更需要考虑到了神昏时加开窍的药，出血时加各种引经药。 犀角地黄汤证可以因为是热病引起。也可以是素来喜欢饮酒的，或者是酒醉而起的，或者大怒而起的也可以用。可以适当地加龙胆草、黄芩，心烦可以加黄连、山栀子。其他的止血的药都可以用，甚至用在急救的时候。这不单是指治疗热在血分，热迫血妄行，还有如果喝醉了酒，或是大怒引起的吐血不止，急于止血时，除用本方外，还可用多种方法如生地黄捣汁服用，鲜茅根捣汁很好，鲜藕计、童便也很好。上述药物都可以用鲜药捣汁服用，鲜的、凉血的药捣汁都可以用。也可用大量大青叶，少加一点升麻，如果不是温热病就可以不加升麻，因为刚才讲的给邪以出路是指外邪，自外而入的邪气还希望自外而出，入营犹可透热转气，入血就只有凉血散血。散血有两个意思，一个是防瘀，一个是散热。如果不是外邪就用大青叶或青黛，不需要加升麻。刚才说的代用犀角的药有玳瑁、水牛角、大青叶加十分之一升麻（不超过一钱）。 |
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