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【经方解读】越婢汤和越婢加术汤 转载自《经方观止》版权归原作者张建荣老师所有 支持中医发展请购买正版图书 越婢汤《金匮要略》 【原文】风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴［1］，续自汗出，无大热［2］，越婢汤主之。（金匮水气：23） 越婢汤方 麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两 上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚（炮）。风水加术四两。《古今录验》。 注释： ［1］脉浮不渴：《金匮要略心典》作“脉浮而渴”，当从之。 ［2］无大热：指肌表无大热。 【功效配伍】越婢汤发越水气，兼清郁热。方中麻黄与生姜宣散肌表水气；麻黄配石膏，且石膏量重于麻黄，取其辛凉透表，外散水气，清解肺胃郁热；甘草、大枣补中益气。若水气过盛者，加白术以利水；若汗出卫阳伤而恶风者，加少量炮附子温经止汗。吴崑《医方考》云：“名曰越婢者，越，以发越为义。婢，卑也。是方能发越至卑之气，故以越婢名之。”上五味药，先煮麻黄去上沫，后入诸药同煮，去滓，分三次温服。 【方证论治辨析】越婢汤治风水，夹肺胃热证。症见恶风，一身悉肿，续自汗出，无大热，口渴。 本证为风邪袭表，表气不宣，水气滞留肌表，肺胃之气郁久化热。此风水来势急剧，风激水溢，故恶风，一身悉肿；因风性疏散，加之风邪化热，热邪鼓荡，故续自汗出，脉浮；肌表邪热随汗外解，故表无大热，但肺胃内郁之热仍在；热邪消灼阴津，故口渴。治用越婢汤发越水气，兼清肺胃郁热。 【用方思路】越婢汤属向外发越邪热与水气的代表方，治风水夹热证，其病变重心在肌表，水肿主要见于腰以上、四肢、头面。本方临床用于治疗急性肾小球肾炎、过敏性紫癜肾、类风湿性关节炎、急性荨麻疹合并血管性水肿等疾病。 【医案举例】吴鞠通医案：范某，18岁。风水肿胀。生石膏四两，麻黄（去节）六钱，生姜三钱，桂枝三钱，杏仁泥五钱，炙甘草三钱，大枣（去核）二枚。煮成三杯，分三次服。一帖而汗解，头面肿消；次日与实脾利水，五日痊愈。戒其避风，伊不听，后八日，腹肿如故，仍与前法而愈。后受戒规，故不再发。［吴瑭.吴鞠通医案.北京：人民卫生出版社，1960：124.］ 越婢加术汤《金匮要略》 【原文】里水［1］者，一身面目黄肿［2］，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤［3］主之。方见下。（金匮水气：5） 注释： ［1］里水：《脉经》注：“一云皮水。” ［2］黄肿：《脉经》作“洪肿”。 ［3］越婢加术汤：属倒装句，应顺接在“故令病水”句后。 【原文】里水［1］，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤［2］亦主之。（金匮水气：25）越婢加术汤方：见上。于内加白术四两，又见脚气中。 注释：［1］里水：即皮水。［2］甘草麻黄汤：见经方解表剂。 【功效配伍】越婢加术汤发汗利水，兼清郁热。方用越婢汤发越水气，清宣郁热；加白术健运脾气，并渗利皮间水气。诸药合用，发汗佐以利小便，使水从表从里分解。上六味药，先煮麻黄去上沫，后加入其他药同煮，去滓，分三次温服。 【方证论治辨析】越婢加术汤治皮水，脾肺郁热证。症见一身面目洪肿，小便不利，脉沉。 本证为脾肺俱病，水气内郁化热。由于脾失健运，不能运化水湿，肺气不宣，不能通调水道，下输膀胱，故一身面目洪肿，小便不利。皮水虽可见脉浮，但水气盛压迫脉道，脉必沉。本证表气不宣，里气不通，水气既不能汗解，又不能从小便排泄，势必内郁日久而化热。治用越婢加术汤发汗利水，兼清郁热。假若口渴而小便自利者，为津液已伤，则当禁用发汗之剂。 【原文】附方：《千金方》越婢加术汤：治肉极热，则身体津脱，腠理开，汗大泄，历风气［1］，下焦脚弱［2］。（金匮历节：附方） 注释： ［1］历风气：指历节病。 ［2］下焦脚弱：指脚气病。 附方《千金方》越婢加术汤与《金匮要略》越婢加术汤组成、煮药方法完全相同，但本条对汗出一症的机理阐述甚为妥切，如云： “则身体津脱，腠理开，汗大泄。”汗出是风水或皮水用越婢汤的必有症。此为风邪入营化热，或为水气郁热，热迫营阴，加之风性开泄，腠理不固，故汗出。越婢加术汤又可治历风气、下焦脚弱。 【用方思路】越婢加术汤治皮水，是将发汗与利水结合运用的方药，即发汗佐以利小便。临证若水肿甚者，加茯苓、泽泻、猪苓等；若里热较重者，加蒲黄、滑石等。本方临床用于治疗急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、风湿性关节炎、类风湿性关节炎等疾病。 【医案举例】 （1）刘天鉴医案：陈某，女性，16岁，学生。月经来潮时受湿，经后周身浮肿。人民医院门诊诊断为急性肾小球肾炎，治疗无效，就诊于余。患者头面及四肢肿大如水包，周身皮肤光泽，按之凹陷，询其小便短涩，大便不畅，舌苔薄白质润，一身沉重，精神萎靡，嗜睡，气促，纳差，其脉浮数。“经先断后发肿者为血分”，今察其证无少腹痛，入夜无热及谵语，溲便均不利，是血分无证也。《金匮要略》云： “皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。”遂遵其法，投以越婢加术汤。处方：麻黄，石膏，白术，甘草，生姜，大枣。3剂。服完2剂，身微汗，小便略畅；服完3剂， 漐漐汗出，小便通畅，浮肿全消，思食。复诊：脉缓，面苍白，精神略差，处以六君子汤加当归、黄芪，调理脾胃，和其营血，康复如常。［湖南省中医药研究所.湖南省老中医医案选·刘天鉴医案.长沙：湖南科学技术出版社，1980：37.］ （2）米伯让医案：王某，男，42岁。因全身浮肿20天，于1957年10月12日收住院。入院后检查：血压：160/96mmHg；尿常规：蛋白（++++），红细胞（+），白细胞0～5个，颗粒管型（+），透明管型0～1个；X线检查：心脏向两侧扩大；眼底检查：肾型视网膜炎；腹水征阳性。西医诊断：①急性肾炎；②肾炎性心脏病。请米伯让治疗。症见全身浮肿，以面部为甚，恶风发热，心慌气短，胸闷咳嗽，腹胀恶心，腰痛尿少，舌苔白腻，脉浮滑。诊为水肿并发心悸证。治宜宣肺清热，健脾除湿，消肿利水。方选越婢加术汤。药用：麻黄24g，石膏48g，生姜、白术各17.5g，炙甘草10.5g，大枣5枚。3剂，水煎服。 每日1剂，服药3剂，症状大减，尿量剧增，日排量4500mL，舌淡，苔白腻，脉沉滑。继服原方3剂，体重减少1.5kg，诸症消失，时有纳差，舌淡苔薄白，脉细。证属脾胃虚弱，治宜健脾益胃，方选六君子汤。每日1剂，连服6剂，血压、尿检一切正常，临床痊愈而出院。 ［米烈汉.中国百年百名中医临床家丛书·米伯让.北京：中国中医药出版社，2001：167.］ |
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