橘核丸（《济生方》） 【组成】橘核炒 海藻 昆布冼 海带洗 川楝子去肉，炒 桃仁麸炒，各一两（30g） 厚朴去皮，姜汁炒 木通 枳实麸炒 延胡索炒，去皮 桂心不见火 木香不见火，各半两（各15g） 【用法】为细末，酒糊为丸，如桐子大，每服七十丸。空心盐酒、盐汤任下（现代用法：为细末，酒糊为小丸，每日服l~2次，每次9g，空腹温酒或淡盐汤送下。亦可按原方比例酌定用量，水煎服）。 【功用】行气止痛，软坚散结。 【主治】寒湿疝气。睾丸肿胀偏坠，或坚硬如石，或痛引脐腹。 【方解】原书说是治“四种颓病，卵核（即睾丸）肿胀，或成疮毒，轻则时出黄水，甚则成痛溃烂。”所谓颓，据《正字通》注：“颓疝，经言丈夫阴器连少腹急痛也。”又有七疝之名，即“寒、水、筋、血、气、狐、颓是也。”据此以推，本方是治因寒、水、血、气蓄积而成的疝病。因为这个方剂主要是治疗寒湿伤于阴器而成疝的成药。就不准备细讲了。这个疝气还牵扯一个睾丸的问题，就是由于下焦寒湿久久地凝集了，由于气不行，血脉也就不利，所以这里主要用的是温下焦、散寒湿、破积气，通血脉。但是如前所言，疝气有多种，这需要注意。在正常情况下，偶然有的时候它可雌产生一种热象。由于年龄的不同、体质的不同，它可以郁而生热，你别看它下焦是寒湿，寒湿郁久了以后它可以固体内相火部而化为热，这种虽然是少数，但也需要注意，症状见睾丸大，阴囊并不肿、并不红；有时候阴囊里有积液，它也可以大，大了它就发亮，但是它没有红热，这点要记住，在治疗的时候要注意。还有一个问题要提到，就是不管哪个方剂里面，它是治的寒湿之邪，用的温热药，如刚才讲的温散下焦之寒，但是下焦肝肾阴虚，肝肾阴虚总有相火的问题，刚才提到的是郁而化火，这是在正常情况下发生的，这是第一点。第二点，肝脉络阴器，下焦属于肝脉，所以说肝肾走下焦，特别是阴器与肝肾的经脉很有关系，所以这里往往用一些通利相火的药，特别用了川楝子、木通。从整个方剂可以看出来很清楚以什么为主。咀什么为辅，这是以温散为主的，而以这些东西为辅的。下面还有巧妙的用法。另外，原书在方后还有“虚寒甚者，加炮川乌（即乌头）一两。坠胀不消者，加硇砂二钱，醋煮，旋入。”二者皆有剧毒，决不可服用，所以略去。 天河乌药散（《医学发明》） 【组成】天台乌药（12g）木香（6g） 小茴香（6g） 青皮（6g） 高良姜（9g），各半两 槟榔二个（9g） 川楝子十个（12g） 巴豆，十粒（12g） 【用法】上八味，先将巴豆微打破，同川楝子用麸炒黑，去巴豆及麸皮不用。舍余药共研为末。和匀，每服一钱，温酒一送下。疼痛者炒生姜、热酒下亦得。（现代用法：巴豆与川楝子同炒黑，去巴豆，水煎。冲入适量黄酒服）。 【功用】行气疏肝，散寒止痛。 【主治】寒凝气滞。小肠疝气，少腹引控睾丸而痛，或睾丸偏坠肿胀。 【方解】天台乌药散就是乌药散，因为乌药以天台出的最好。所以有时候写天台乌药，这是地道药材。乌药前面讲了，能温肾行气，散下元之冷气。在这里就说明这个方剂里是以它为主。下焦有寒，气就不通，寒凝气滞，可见疝气、少腹痛引睾丸，或者偏坠胀痛。偏坠就是一侧睾九。是因为下焦有寒。 我们习惯上讲血遇寒则凝，气也同样。所以受了寒以后。气就凝滞了，气在那里那个地方就郁而为肿，血脉自然也不通利，但着重是气，所以首先用辛温的乌药行气散寒，寒散气通则血脉自利。这里纯粹用的是行气的温药。有木香，有小茴香，有青皮，有良姜，有槟榔，这些都是行气和破气散结的。行气作用比较强的就叫破气，如枳壳与枳实。枳实的作用比枳壳强，枳实的量用大就破积，破积还是破气。槟榔也是这样，槟榔跟木香合在一块能行气导滞。小茴香是入肾之药，温胃、暖肾、散寒行气，良姜也是这样。这时为什么涉及胃的问题，因为这是阳明主宗筋的问题，筋脉的关系，就是利用这一特点，叫它们同时入胃、肝，肾。青皮这个药要单独提一提，我们知道它是疏肝的、破气的，实际上这个药是升的，是上品。青皮可以单独升发脾、胃之气，但是煎、煮时间长了以后，通过实验证明煮沸15分钟以后药效就没有了。肝部不疏用青皮，气积得厉害了就用青皮疏肝。从这里可以看出，木香是通调三焦之气了青皮是疏肝而升的，所以这里有向下行气的药，有升气的药，以向下行气为主，兼升。简单来讲就是顺肝之性，实际上所有的行气药以及降逆药都要注意这个问题，升降并用，究竟是升为主还是降为主。根据病证决定，只有很少或极其个别的才单一用，一般都是升降并用，但是治疗逆气以降为主。那么治疗气不行就要看看是滞在哪里。顺气散结，这个在下焦，所以用下气的药，用破结的药。 其实还有一些问题，用得挺有意思、挺巧妙，就是川楝子同巴豆同炒，然后去巴豆用川楝子，既制它苦寒之性，又取巴豆辛热散结之性，但是不用巴豆，避其毒而取其用。通过这样一个特殊的制法用来行气破结，效果更好。因为本方治的病所在的地方，是药力最难达到的地方，所以必需要用比较强烈的药，但进一步阐述它的机制就很难说了，所以暂按照老的说法来解释，新的说法还没找出来。中药有好多配伍是去性取用，其中的奥妙现在还很难说清楚，只是在临床上证实这样用了，就是有效，所以这些方法不要轻易的否定。因为在这种情况下气结得比较厉害，不用强烈的教结药也不行。你用了强烈的散结药。肝既喜条达又要疏气，所谓顺肝之性，肝主升。不等于它没有降。疏气就是下行，所以既有升又有降。我在前面的方剂里面提到过，由于寒湿凝聚之后，必须用强烈的药才能行它的气。才能祛它的湿。从它本身来看，没有祛湿的药，它是从温化寒温入手，加上芳香行气以后，把寒结散开，所以治疗效果比较好。但是要法意一个问题，往往发病有一个情况，特别是小肠疝气。所谓小肠疝气，现在来讲呢，就是说腹股沟疝，发作无定时，主要由用力不当所致，所以有的时候它下来了，由于腹股沟没有闭合，所以以为自已的小肠下来了，有多种原因会造成，一个是劳累，对于小孩来说，特别是由于跳、蹦、哭、闹后容易产生，所以它本身是有虚的，作为睾丸疝的治疗，它并不是炎症。睾丸有二枚。发病往往是一侧，它不影响生育。虽然睾丸胀大，但附睾设受影响，因为精子的生成主要是在附睾，所以本身没有受病，不影响生育，这在临床上都是常见的。我之所以说它有气虚，是因为疝的大小可以随时变化，这是疝气中的一种，即气疝，并不是所有的疝气都是这样。在用天台乌药散的时候要和补气药同用，经常配合补中益气丸交替服，特别是在稳定以后，要常服丸药。特别是小肠疝气，它过去的名字叫狐疝。关于“三层”茴香丸跟导气汤这两个方与天台乌药散也有不同，三层茴香丸所以叫三层就是分别按一、二、三方做成丸药，根据痛的轻重，依次服用，以病愈为准，不一定全部服完。因为你用汤剂来治疗，用破气的药，长服可能会伤正气，少服它又不可能达到治疗效果，因此用丸药来缓治，“丸者缓也”，这样逐渐见效。三药合用可以行气消结，当然它主要是祛寒，因下焦之寒把气给积住了，这是三层茴香丸，专门治疗疝气，或者是睾丸肿大。导气汤（《沈氏尊生书》：川楝子四钱（12g） 木香三钱（9g） 茴香二钱（6g） 吴茱萸一钱，汤泡（3g）。水煎服。功用：行气疏肝，散寒止痛。主治：寒疝疼痛）是温散的方剂。凡是因寒气滞而痛，碰到厉害的时候就用导气汤，吃完以后再用天台乌药散做丸药也行，用三层茴香丸也行，用橘核丸也行，这些都可以根据证的轻重缓急来选择。这是一个治疗实证的方剂，与下面的暖肝煎治的证不同，用药的方法也不同。 暖肝煎（《景岳全书》） 【组成】当归二三钱（6~9g） 枸杞三钱（9g） 茯苓二钱（6g） 小茴香二钱（6g） 肉桂一二钱（3~6g） 乌药二钱（6g） 沉香一钱（3g）（或木香亦可） 【用法】水一盅半，加生姜三五片。煎七分，食远服。 【功用】暖肝温肾，行气止痛。 【主治】肝肾阴寒。小腹疼痛、癌气等。 【方解】为什么小腹疼痛、疝气要暖肝呢?我刚才提到肝脉络阴器，它要疏肝。通过治肝来治疝。但是暖肝煎所治的是肝肾虚寒所引起的，肝经有寒，所以要暖肝。所以方中除了温散的药，如茴香、肉桂、乌药、沉香，还有补肝肾的药，所以有当归、枸杞，这是张景岳的方。张景岳特别强调熟地补肝肾，首先是补肾的，因为肝肾同源，以前讲左归丸、右归丸的时候讲过。所以过去有人把张景岳叫张熟地，因为他善用熟地，但熟地归根到底是滋腻的，在古籍当中针对下焦之寒、虚寒。现在它不仅有寒，另外一点认为有水，因为下焦虚寒就不能蒸水为气。有寒、有湿，湿聚为水，所以在治疝的方剂中，熟地不合，而是在行气暖肝止痛除疝的同时往往兼有通利小便的药。补肝肾用的当归。用的枸杞。不仅考虑它补而不腻，而且考虑它能疏肝和血，而这些药没什么特殊的，小茴香也知道了，肉桂也知道了，乌药也谈到了，它是行下焦气、纳气归肾的，它本身也是散寒的，整个处方是温的。所以叫“暖肝”，治疗肝肾虚寒所引起的小肠疝气。 在这里特别要指出，不要看着下面有炎症，认为会阴部肿大就是有热。我治过一个特殊的疑难病，就是附睾肿大，有两种诊断，一个是附睾结核，一个诊断是癌。不管是什么诊断，病人都害怕这个地方动一刀。诊断上没有写出脉的问题，这很有意思，当时脉是沉弦而细的，舌质不红而嫩，舌苔是白的。 病人附睾里砸确实有一个东西，有麦粒那么大，这个人当时做保卫工作的，经常骑着军用三轮摩托车检查工作。因为一摩擦以后就痛，最后决定中医来治，于是我就以这个方剂为主。一开始用的附子，没用肉桂，当时原方是说寒盛加附予。我当时考虑没有好肉桂，因为它燥性大，温下的作用小，而肉桂必须要好的，必须要甘胜于辛，油多才是好的，即肉桂的甘味比它的辣味要强，如果不是这样它就偏燥，往往还没有达到温暖下焦的功用，病人的上焦就受不了了，所以以前我是宁用附子，不用肉桂。但是现在我不敢用了，怕乌头和附子混用，这话说的是1964年，治得挺好，没有一个月，就全部都消了，“麦粒”就没有了。我以本方为基础外加牡蛎、海藻，有的时候还加红花、桃仁，这样主要消它的肿。还有一些经验要介绍，凡是这些病用温下的药，剂量往往难以掌握得很准确，有时候吃了一剂就可能产生一些咽干的症状，因为现在处方用药，绝对是根据自己的经验。他配药的时候谁知道他给你怎么称，怎么分。特别是分。比如说我用一钱附子，我开五副药，他称五钱附子，但其中一剂给下来一钱五。看起来不多，就多了五分，实际上只增加了50%，往往出事也就出在这里。所以这样的事情作为一个医生是应该特别注意的，现在这些问题提出来了，但是不好解决。有时病人吃的药与你开的这个方剂不完全一致。有一次病人反映药有同题，我问是怎么回事，他回答说，别的不认识，但方中的红花我认识，那药是红色的，前七剂有，而后七剂没有。我开方是一次配的，但实际上药房一次没有称完，他先称七剂药，十四剂药作两次配的，第二次配方剂的时候就忘了称红花，你们说遇到这种事情该怎么办！ 我们在用这种药的时候，很难说我一次用药就用得那么恰当。因为它有一个正常反应，是由于我们一下子抓不住这个病人的具体特点、体质特点，特别是这些引火归元、温肾助阳而散寒的药，只要舌脉不变，就可以继续用，同时尽可能地注意一些其他的因素。 至于说暖肝煎，治疗肝肾虚寒的疝气，这样的病人平常没事，我刚才介绍的患者就是经过检查诊断为这么个病，而现在遇到此病时我们往往首先考虑属于结核该怎么治。其实不管他是如何诊断的，我们中医就把它作为一个寒疝来治。你既然有聚积、硬结，我就给你散积，采用软坚散结、温肾暖肝、散寒行气的方法。在这里也用活血法。这才是中医辨证论治应有的思路。这几个方剂都是治疗疝气的，如橘核丸、天台乌药散、三层茴香丸、导气汤、暧肝煎，相对来说，除了暧肝煎，都是治疗实证的。刚才的天台乌药散，我讲了有时候还要补充一些补气药，补中益气丸可以同时吃、交替服或者稳定以后继续吃。而暖肝煎治疗的是一种肝肾虚寒证，这是它们的区别。这个区别不容易看出来，还要注意鉴别。 厚朴温中汤（《内外伤辨惑论》） 【组成】厚朴姜制 陈皮去白，各一两（各30g） 甘草炙 茯苓去皮 草豆蔻仁 木香各五钱（各15g） 干姜七分（2g） 【用法】合为粗散，每服五钱匕，水二盏，生姜三片，煎至一盏，去滓温服，食前。忌一切冷物（现代用法：按原方比例酌定用量，加姜三片，水煎服）。 【功用】温中行气，燥湿除满。 【主治】脾胃虚寒，或伤于寒湿，致脘腹胀蒲或疼痛，喜温按，大便溏，不欲饮食，泛吐清涎，四肢倦怠，舌苔白滑或白腻，脉细弦而缓或紧。 【附方】良附丸（《良方集腋》） 高良姜酒洗七次，焙，研 香附子醋洗，焙，研，各等分。上二味须要各研各贮，用时以米饮汤加入生姜汁一匙，盐一撮为丸，服之立止（现代用法：上二味为细末，作散剂或水丸，每日1~2次，每次6g，开水送下）。功用：行气疏肝，祛寒止痛。主治；肝气或客寒犯胃。脘痛呕吐，或连胸胁胀痛等症。 【方解】厚朴温中汤大家自己一看就能知道，它是治疗中焦脾胃虚寒，更主要是治胃。它是温中散寒、行气止痛的一个方剂。 因为脾胃位于中焦，是主气机升降的。由于脾胃气虚又受了寒，所以升降的机能就差了，就产生一种胃脘胀满或疼痛，相应地消化也不行了，当然也就食欲不振，甚至大便溏薄，主要是饮食下去就胀得更厉害。因为中焦虚寒为主，兼有湿，气的升降和运化功能差。所以舌苔白滑，或白腻而溜，脉濡缓或弦缓。正因为这种情况，说明它侧重点是在胃，并不在脾。所以原方用了厚朴。另外还用到一些其他的温中行气、祛寒燥湿的药，如草蔻、干姜、陈皮、木香、茯苓、炙甘草。 从现在临床用药来说，厚朴这个药资源上比较紧张，一般胀痛不严重时可以用厚朴花，分量上可以加大一些。因为厚朴树皮剥去后树也就段有了，而厚朴花今年摘了，明年还会开。 草豆蔻味道比较浊，燥性比较大，这是寒湿都重时候用的。如果是胀闷厉害，苔没有那么白滑，没有那么白腻，还是用白豆蔻比较好。白豆蔻芳香气浓，温中散寒，化湿健胃，还带有一点辣味，和砂仁不同。砂仁有清凉味，所以白豆蔻行气向上。 其次，干姜不如良姜，姜也各有各的特点，过去讲了干姜、生姜不同，而良姜和干姜、生姜又不同，它有芳香之气，所以它不仅温中散寒，还能行气活血。在温中散寒、行气活血中，活血是最后一个作用，换句话也就是说，它并不是作为血分药来用，而是在它温中散寒行气，气行自然能活血。它对于胃，对于下焦的虚寒，都比较好，所以这里特别提一下，因为它是作为中焦治冷时最恰当的一味药，而其用处用得最特殊的就是良附丸。 良附丸有好多名字，现在的成药给它改了个名字，叫胃气止痛丸，实际就是良附丸。良姜、香附这两味药，一个是温胃，一个是行气，而胃病以寒性的居多。如果你在临床上统计，以寒为多，其中就包括一些胃炎，有的虚得更厉害一些，还可与六君子汤合用。胃的炎症，还有胃黏膜脱垂。从西医分析原因很多，但从中医辨证，属寒者多，属虚寒的更多，所以要舒肝和胃。肝胃气痛也好，胃脘痛也好，治疗都是偏重于温散。 良附丸出自《良方集腋》，方后有“气痛为主，香附用三钱，良姜用一钱半；寒痛为主，良姜用三钱。香附用一钱半”。这个方剂治疗胃寒痛、胃气痛，作为基础方很好。用它加香砂六君子汤为主，可治疗胃虚寒性疼痛。另外这里要提一提减少胃酸分泌的同题。如果说是反胃吐酸水，煅瓦楞子比乌贼骨好。但我们不要理解成瓦楞子是制酸剂，把它原来的作用忽略了。它是温性，温中和血，还能和血。所以不要理解成为制酸的药。因为出现这样的情况，有一些人是萎缩性胃炎或者是胃黏膜增厚，它的胃酸分泌并不多，但它又泛酸，有些病人说烧心，造就是通常所讲的情况。这些情况，有的人说是酸，有的说不是酸灼痛，不能理解为这些全是酸所致。有人说在那个情况之下还得用煅瓦楞子，只是在黏膜增厚时才用生瓦楞子，酸多的时候用煅瓦楞子。在临床上用此方时，不一定要用元胡来止痛，这个止痛不是作为止痛剂来用。而是作为温中散寒、温胃散寒用来止痛。所以良姜和干姜有所不同，还有瓦楞子的问题，我们不要理解它为制酸剂，减少了它的用处。 刚才为什么讲煅瓦楞子用在汤剂里好，因为如果做丸药，要注意煅瓦楞子研末做成丸药后溶解不开，在用汤剂时就以乌贼骨来代替，也叫海螵蛸，就是墨斗鱼的骨头，把它硬的部分去掉。它既能收涩，也能和血，也是温性的药。一些妇科的“经、带”病，也可以用它，特别是赤带。因为它能和血，用来收涩，所以有时往往用它。那么这个方剂作为汤剂、作为散剂是不同的，而这些内容我是在临床上比较后得出来的。刚才讲汤剂里用它效果好，也是来自于临床上的比较。 因为早先在本草书里没有瓦楞子，而我治疗胃病习惯用瓦楞子，1968年我和一些同学在汉沽农汤进行“教育革命”时，当地病胃痛的多，而那里的中药房只有乌贼骨，用后效果不佳，后来发现在路边、汤地上到处是，叫他们自己拿起来洗干净，在火上一烤就可以用了。通过这样的对比，同一个病人，同样的方剂，同样的就是两个药，效果就是不同。所以在此介绍一下自己体会到的一些经验。 行气有进么几个方剂，而这些方剂一定要和以前的那些方剂合起来看，因为气不行有多种原因而主要是寒。我们有时候不要理解这句话就是指这一个方面，血遇寒则凝，气呢，气遇寒也凝滞，二者一样。因寒主收凝，任何东西受寒之后就都凝滞了。另外气和血的关系，虽然有为主为次的关系，但两者关系非常密切，往往在治疗的过程中要考虑到。所以在理气剂当中，它和许多行气的方剂有相关性。如果互相对比一下，就可以更明确地掌握一些谁为主的问题。治寒为主，是在温药中。有些温药中尽管兼有行气的功能，但是行气不是目的，因此在这个方剂里，是以散寒药、温中药为主。但是，当需要行气时，我是以行气药为主，因为散寒药、温里药不一定都能行气。在这上面我们一个是掌握了它的目的性，另一个就是掌握了药与药之间的差异，这可以联系起来再看。下面我们谈一谈降气的方剂。 |
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