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杏林墨香 每天早7：00 推送中医药干货盛宴 // 喜欢就置顶我，方便您找到我 局部辨证与整体辨证 皮肤病临床与中医内科相比，有其自身的特点，病种繁多，病因复杂，临床皮疹表现多样，段教授认为在诊治皮肤病时，要考虑到局部与整体的关系。既要重视整体观念的辨证论治，又要注重局部辨证施治，即兼顾整体辨证与局部辨证，而不忽略任何一方。 （一）局部辨证 所谓局部辨证指观察皮损形态特点，从中获得病理信息，并以此为依据探讨治疗思路的辨证方式。局部辨证是皮肤病学主要辨证方法之一，是临床诊治最直接的依据，主要辨析皮损类型、皮损形态、皮损分布特点、皮损部位、皮损色泽等等的临床意义。 1斑疹 只有局限性皮肤颜色的改变，不隆起、不凹陷，面积大而成片者称为斑片。色红压之退色者多属气分有热，压之不退色者多属血分有热；色紫暗、压之不退者多属血瘀；潮红漫肿者多属湿热；白斑者多属气滞血虚或气血不调；黑斑、褐斑者属肝肾不足或肝郁气滞。如日光性皮炎、药疹、丹毒、白癜风、黄褐斑、紫癜等。 2丘疹 突出皮肤表面实质性损害，一般底部为圆形、多角形或不规则形状，顶部为圆形、扁平或中央凹陷，直径小于05cm，丘疹融合则称为斑块。皮疹色红自觉灼热瘙痒多者属心火过盛，外感风邪；慢性苔藓样丘疹属脾虚湿盛，湿气蕴结肌肤；血痂丘疹多属血热或血虚阴亏；红色丘疹上覆鳞屑者，多属血热受风。如银屑病、扁平苔藓、萎缩性硬化性苔藓、湿疹等。 3水疱 高出皮肤表面，含有液体的局限性空腔性皮肤损害。一般不超过1cm，多为圆形呈半球状，数目多少不等，有散布也有密集成群者。底部潮红多属湿热；大疱多属湿毒或毒热；深在性水疱多属脾虚湿蕴不化或受寒湿所致。如湿疹、带状疱疹等。 4脓疱 高出皮肤表面，局限性空腔性皮肤损害，内含脓液且周围有红晕。数目多少不等，有散布也有密集成群者。多属湿热或热毒。如脓疱疮、脓疱性银屑病等。 5风团 局限性隆起于皮肤表面，游走不定，时起时消，消退后不留痕迹，一般多为圆形、环形、线条形或不规则形状。发作时多伴有剧痒。本病多由风邪袭表致病；皮疹色红者属风热，色深红者属血热，色紫暗者属血瘀，色白者属风寒或血虚受风。如慢性荨麻疹、人工荨麻疹、变应性皮肤血管炎等。 6结节 高出皮肤表面或位于皮下、可以触及的局限性皮肤损害，一般多为圆形、椭圆形。结节色红者属血热；硬结色紫者属血瘀；色不变者属气滞或寒湿凝滞或痰核流注；表面粗糙高出皮表者属顽湿聚结。如梅毒结核、结节性痒疹、结节性红斑等。 7鳞屑 正常皮肤脱落或皮损上出现片状附着或堆积物。有糠粃状、叶片状；有油腻者也有干燥者。其色有银白色、灰白色、黄色、污秽色。干燥者属血虚风燥或血燥肌肤失养；湿或油腻者属湿热蕴结。如天疱疮、银屑病、脂溢性皮炎等。 8糜烂 局限性的表皮缺损，因皮肤表面破损致组织液渗出后皮表湿烂，愈后不留瘢痕。急性发病，多属湿盛。渗出结脓痂属湿毒；慢性湿润性皮损属脾虚湿盛或寒湿。 9痂 痂为皮损渗出液、脱落的皮屑、细菌及尘灰等混合干燥形成的继发性皮损。浆痂属湿热；脓痂属毒热；血痂属血热。 10溃疡 皮肤缺损或损害达真皮及真皮以下者，愈后留有瘢痕。溃疡有浅有深。急性溃疡红肿热痛属毒热；慢性溃疡平塌不起，疮面肉芽晦暗，属血虚或寒湿；疮面肉芽水肿属湿盛。 11脓性分泌物 皮损渗出脓性分泌物。脓质稠厚色泽鲜，带有腥味者，属气血充实；脓质如水，其色不鲜，其味不臭者，为气血虚衰；脓稀如粉浆污水，夹有败絮状物，其味腥有恶臭者，为气血衰败、伤筋蚀骨之兆。脓由稀转稠者为正气渐复，脓由稠转稀者为气血衰败。 12皲裂、瘢痕、萎缩 皮肤出现线状裂口称为皲裂，多属风寒束表或血虚风燥；皲裂出血者属血热风燥。溃疡经新生组织修补而治愈形成瘢痕，瘢痕表面光滑无弹性及汗腺、皮脂腺、皮肤纹路，多属瘀血凝结或寒湿凝滞。皮肤或皮下组织受破坏变性致皮肤或皮下组织变薄称为萎缩，多属气血不荣。 （二）整体辨证 皮疹边界规则多为风湿热邪，边界不规则多属虫淫；皮损隆起多为正气充盛，皮损平塌多为正气不足；对称分布当从脏腑考虑、单侧分布多从经络考虑；皮损密集主毒热盛，皮损稀疏主正气虚；经络循行、十二皮部、脏腑各有所主部位，上部多风火、中部多气郁、下部多湿邪，偏于肢体伸侧属阳多热，偏于肢体屈侧属阴多湿；局限于一处多为湿、毒、痰、瘀；泛发于周身多为风、火、热邪。 皮肤病是人体全身性疾病在皮肤上的表现，许多全身性疾病可反映在皮肤上，同时皮肤上的局部刺激亦可引起全身性病变。明·陈实功说：“内之证或不及其外，外之证则必根植于其内也”（《外科正宗》）。汪机也说：“外科必本于内，知乎内，以求乎外，其如视诸掌乎”（《外科理例》）。陈实功、汪机两人的见解说明，表现在外的疮疡诸疾，无不与内在的脏腑、经络、气血有密切的关系。因此，中医治疗皮肤病一贯主张“治外必本诸内”，局部与整体并重。 1从八纲辨证 阴、阳、表、里、寒、热、虚、实等八纲，是中医辨证的理论基础，不论任何疾病均以此理论辨证归纳，皮肤病亦不例外。张志礼以之将皮肤病简单归纳为：急性、泛发性、剧烈瘙痒性、变化迅速的皮肤病，多同时伴有口干、口渴、便秘、尿黄、烦躁、发热、面红，脉浮、滑、洪、数、有力，舌质红或舌尖红，舌苔多黄白腻等，此多属于阳证、表证、热证、实证；皮损表现为红、热、丘疹、疱疹、糜烂等，伴有渗液或脓疱，发病原因多为风、湿、热、虫、毒等。反之一般慢性、湿润性、肥厚性、自觉症状轻微或不明显的皮肤病，多同时伴有口黏、口淡、不思饮食、大便不干或溏泻、腹胀满，脉多沉、缓、沉细或迟，舌质多淡，舌体淡胖或有齿痕，舌苔白滑或白腻等，阴证、里证、虚证、寒证。皮疹表现为苔藓样变、色素沉着、皲裂、鳞屑等，或伴有脱发、指趾甲变化，发病原因大多为血瘀或营血不足，肝肾亏虚，冲任不调等。 2从脏腑辨证 一般在临床上常见的皮肤病多数与脏腑有密切的关系，在脏、腑辨证方面，是以脏腑病理变化来分类，由皮肤上所表现的特殊病征与部位，来诊断皮肤病与脏腑的关系。简要区分如下： （1）心肝火盛或肝胆湿热：多见于急性泛发性、兼有热象者，如急性湿疹、带状疱疹等。 （2）肝肾阴虚、血虚风燥，或气滞血瘀：多见慢性角化性、肥厚性、顽固性、脱屑性皮肤病，如慢性荨麻疹、缓解期银屑病等。 （3）肝郁气滞、肝肾阴虚、气血失调者：则可见色素性皮肤病，如黄褐斑、黑变病等。 （4）肺胃蕴热、脾胃湿热、血热者：可见于面部皮肤病有关之疾病，如日光性皮炎、酒渣鼻、痤疮等。 （5）属肝胆湿热、脾肺湿热有关者：因于脾湿不运，湿热下注，多发生下肢或腹部以下的皮肤病。 3从气血辨证 气、血辨证是以气、血的虚实变化，及气血的通畅或瘀滞现象，来辨别疾病的性质。气是一切生命活动的动力和基本物质，人体各种功能活动，无不赖于气的推动。血源于先天之精，及后天水谷之精微，经过气的转化而得以维持人体各个器官的生理功能。气、血之间有着密切的关系。气、血变化在皮肤疾病中的表现如下。 （1）气滞：气机不畅致阻滞，常表现在局部或脏腑。可见胸闷、疼痛、色素变化。如面部黄褐斑由于肝郁气滞、气血不和引起；有些荨麻疹出现肝失条达、气机不畅现象；有些慢性肥厚性结节性皮肤病变如神经性皮炎、慢性湿疹、硬红斑、结节性红斑等，常由于气滞血瘀引起。 （2）气虚：气虚是脏腑功能不足的表现，常因久病、年老体弱，饮食失调或消耗性疾病所致。如湿疹除急性发作者外，大多由于脾气虚、体内蕴湿不化所致；慢性荨麻疹有很多是因肺气虚，使得卫外不固，风邪客于肌肤所致。 （3）血虚：多见于全身性系统性皮肤病，常见面色白或萎黄、唇淡、头晕眼花、心悸失眠、手足麻木、妇女经少或经闭、舌淡、脉细等症状，或因血不足不能濡养脏腑皮毛，或因脾胃虚弱，生化之源不足，或因心气虚不能生血，或因于失血或七情过度耗伤阴血所致。 （4）血瘀：由于血虚、气虚湿热阻络，或外邪客于血脉，引起血行不畅。常见于银屑病、结节病、扁平苔藓、血栓闭塞性脉管炎等。表现以肌肤甲错、有形斑块、硬节、定点痛为主要症状，舌质暗紫，脉弦滑或弦涩。 （5）血热：由外感邪热或脏腑积热化火引起热郁血分。表现为红斑、皮肤灼热潮红、可伴有烦躁，发热以夜间盛，渴不欲饮，舌红绛，脉数或细数，如药疹、紫癜等。 （6）血燥：由于血虚化燥，或久病或热病耗伤阴血而化燥，或因脾胃虚弱化生障碍所致，表现为皮肤干燥、脱屑、肥厚、皲裂等，舌质淡，脉沉细。 理论上虽然气、血辨证分为气滞、气虚、血虚、血瘀、血热、血燥等六型，但在临床时却不易如此简单区分，多数见到兼证，如气滞血瘀、气虚血燥、气血两虚兼血瘀证等。脏、腑辨证分别与肝、胆、心、脾、胃、肺、大肠、'肾等脏腑有关，在临床上多见兼夹之症，辨证治疗及用药时就无法单纯化。至于在具体的病种中，又各有偏重，如因气血不调所致之病机，则需以气血辨证的方法辨证施治。 4从卫气营血辨证 对于皮肤科领域中某些急性皮肤病和危笃重症的辨证施治有深刻的现实指导意义，全身症状明显且伴有发热的皮肤病经常采用治疗温热病的卫气营血辨证法，如水痘、麻疹、猩红热、药疹、红皮病、天疱疮、系统性红斑狼疮等。此辨证法可以明了疾病变化的浅深及病理损害程度。 （1）卫分证：是外感温热病的最初阶段，主要表现有发热、微恶寒、头痛、口微渴，舌苔薄白、脉浮数。有全身症状或前驱症状的皮肤病即可能有这些表现，如急性荨麻疹、中毒性红斑、水痘等，并可能伴有咽痛、发热、关节痛、全身不舒等症状。 （2）气分证：卫分证不解而转入气分时，表现有发热、不恶寒反恶热、汗出气粗、口渴引饮、小便黄赤、大便秘结，或热利灼肛，舌质红、舌苔黄燥或灰黑起刺，脉象滑弦有力或沉数实有力。某些皮肤病急性期皮肤焮红肿胀发热，或起疱或渗出等均为热邪入里，或因寒、湿入里化热所致。如药疹、过敏性皮炎、日光性皮炎、急性湿疹等病常见热邪入气分症状。 （3）营分证：由于气分之邪热不解，致阴液亏耗而转入营分，其临床表现有高热不退、夜间尤甚、心烦不寐，甚则神昏谵语、口干不渴，舌绛红，脉细数。如脓疱性银屑病、过敏性紫癜初期、疱疹样脓疱病、剥脱性皮炎、系统性红斑狼疮等病常见热毒入营分症状。 （4）血分证：由于营分之邪热不解，病邪而深入血分。其临床表现除营分症状之外，常合并有出血现象，如吐血、便血、皮肤出血斑、疱等，舌质绛红，脉数。如过敏性紫癜后期、剥脱性皮炎后期、系统性红斑狼疮脑病期等。 5经络辨证 经络辨证的目的是辨别皮肤疾病属何经络，也就认清了属何脏腑失调，在治疗时，采用引经药有针对性地调整病变经络与脏腑，达到迅速取效的目的。同时不同的经络又具有不同的生理特征，其发生外科病证就具有自身的特点，掌握这些特点才能在选择治疗皮肤疾病时取得更好的临床疗效。如一些面部皮肤病，《杂病源流犀烛》说：“凡面部所有之处，其脉俱有以维络之。”如足阳明胃经，络脾，循鼻挟口，环唇，止于前额，口周属脾，前额属胃；足少阳胆经，络耳、出耳、下颊，颊部属肝；任脉沿胸上行，止于面部，胸部属任脉；督脉沿脊柱上行，止于面部，背部属督脉。由此可见皮损发生于前额与胃有关，发于口周与脾有关，发于面颊两侧与肝有关，发于胸部与任脉有关，发于背部与督脉有关。在选择药物时，适当地选用相关经络的药物，可以增强疗效。如手太阳经用黄柏、藁本；足太阳经用羌活；手阳明经用升麻、石膏、葛根；足阳明经用白芷、升麻、石膏；手少阳经用柴胡、连翘、地骨皮（上）、青皮（中）、附子（下）；足少阴经用柴胡、青皮；手太阴经用桂枝、升麻、白芷、葱白；足太阴经用升麻、苍术、白芍；手厥阴经用柴胡、丹皮；足厥阴经用柴胡、青皮、川芎、吴茱萸；手少阴经用黄连、细辛；足少阴经用独活、知母、细辛。 6六淫、情志、饮食致病辨证 特殊的外环境，风、寒、暑、湿、燥、火6种自然界常态的气候类型在不恰当的时间出现即会显现为非时之气，成为六淫、六邪，都会助成皮肤病的发生。如冬季闻雷、少雪则春季容易出现麻疹、猩红热等皮肤病的流行，四季非时寒热导致荨麻疹，过度潮湿导致湿疹，等等。大地以饮食供养人体，而饮食不节造成的脾胃内伤也会应运而生。 五味的偏食、过食，均会造成元气的损伤，从而直接促成皮肤病的发生，如过饮醇酒、过食厚味之于银屑病；过食腥膻之于湿疹、荨麻疹；饥饱不节损伤脾胃之于各种皮肤病。社会环境错综复杂，人在其中不断经历着各种得失变化，由此内伤七情，影响脏腑功能的正常运作而导致皮肤病，如《素问·疏五过论》所说的脱营、失精、先后贵贱、贫富变化均会导致皮肤病的发生，对皮肤病的演化构成影响。 如气恼之于带状疱疹，工作压力之于斑秃、神经性皮炎，长期劳倦熬夜之于黄褐斑等等。皮肤科医生要大致了解当年的气候状况，同时对患者的饮食起居、生活变动给予恰当的关注，其中常隐藏着疾病治愈的关键。 7六经辨证 《伤寒论》的六经是根据人体患病后所出现的症状总结出的辨证论治提纲，属于整体辨证的范畴。张仲景以六经赅百病，无论外感或内伤，皆不出六经范畴，故临床可适用于任何疾病的辨证论治，当然也包括皮肤病。 清代医家吕震名云：“凡病不外此六经，能解仲景六经辨证之法，可以识伤寒，即推次六经辨证之法，可以识万病。”中医常说的疾病病位，是指病邪与人体斗争所反应的病位，不是病变所在的部位。 虽然皮肤病病变部位在皮表，但绝不可因此而认为其病位在表。依六经（太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴）来分，病位分为表、里和半表半里，同时每个病位上又存在寒热、虚实的病性，判断病位及病性是根据四诊合参确定的，因此，皮肤病的病位同样可以在半表半里或在里。 运用经方治疗皮肤病，方中虽没有专治皮肤病的药物，但恰恰是因为利用了整体观念，调理了患者内在机体的环境，通过调理整体来治疗局部的疾患，从而可以达到治疗皮肤病的目的。因此，临床上急、慢性荨麻疹，湿疹，皮炎，红皮病，银屑病，白塞病等常见或顽固、疑难皮肤病而有典型的表里阴阳症状者均可适用之。 8从自觉症状辨证 皮肤病的自觉症状有瘙痒、疼痛、麻木等，由于各人体质的不同，自觉症状的发生部位、程度、持续时间及发作状况有所差异，掌握这些变化，对于皮肤病的辨证的正确性有很大帮助。 （1）瘙痒：是皮肤病中最常见的症状，几乎可见于大部分皮肤病。痒是因风、寒、湿、热、虫、毒等客于肌肤，或血虚所致。 ①风痒：发病急、变化快、游走性强，发无定时，痒无定处或泛发全身，时发时止。 ②寒痒：于风寒外袭或汗出受凉后发作，遇寒加剧，得暖则减，多见于身体暴露部位，好发于冬季。 ③热痒：于风热外袭后瘙痒发作，遇热加剧，得凉则减，患部皮肤潮红肿胀、灼热、痒痛兼作，发于身体任何部位，好发于夏季。 ④湿痒：因风湿浸淫后发痒，抓后渗出，有水疱或糜烂。多发于下肢、阴部、阴囊，瘙痒缠绵难愈。 ⑤虫痒：因虫毒所致，痒如虫行，部位游走，遇热或夜间痒甚。 ⑥血虚痒：因血虚所致痒作。泛发全身，皮肤干燥脱屑或肥厚角化。 （2）疼痛：在皮肤病中疼痛较瘙痒少见，因气血壅塞不通而致。热痛多皮色炽红灼热发痛；寒痛则皮色不变不热但酸痛；血瘀则痛有定处；气滞者痛无定处；虚痛喜温喜按；风湿痛游走无定处。疼痛性的皮肤病多见于感染性皮肤病如丹毒、疖痈、带状疱疹等，或血管炎性皮肤病如结节性红斑、结节性血管炎等。 （3）麻木：麻木因血虚、痰湿瘀血阻络，气血运行不畅，导致经脉失养，气血凝滞，经络不通所致。临床上见于一些特殊的皮肤病，如麻风病等。 9局部皮损辨证与整体辨证之间的联系 局部皮损辨证是临床皮肤病诊治最直接的依据，也是最直观的判断，因为皮肤病学是一门形态学的医学，有其自身的特点。习惯于整体辨证的医生往往忽视局部辨证，这是重视疾病一般性而忽视疾病特殊性的表现。整体的异常作用于皮肤局部而发生皮肤病，皮肤病日久必然形成局部气血流通的障碍，又转而成为疾病发展链条中的一环。它既是结果，又是原因。从标本缓急看，皮损局部的瘀滞是必须重视的问题，尤其是在残存顽固皮损的情况下，必须关注局部络脉的通畅，才能将皮损完全祛除。忽视局部异常常会遇到这样的问题：患者经治疗后全身症状缓解，唯独就诊的首要问题即皮损毫无改善。忽视局部辨证，常导致药物使用不对症，而演变为体质调整，患者对疗效不满意。皮肤科临床往往可根据局部皮损辨证而处方用药，如红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗出表现，可选用“清热凉血、祛风止痒、健脾燥湿”之法；如结节、斑块、瘢痕表现，则可选用“活血化瘀、搜风止痒、软坚散结”之法。同样也可借助局部皮损的西医病理表现，如急性期为“真皮浅层毛细血管扩张、细胞内或细胞间水肿”，宜“清热、凉血、活血、祛湿”；慢性期“表皮棘层肥厚，角化，真皮浅层毛细血管壁增厚，胶原纤维变粗”，宜“活血、行气、逐瘀、散结”。 整体辨证是对病情的总体概括，是对四诊收集到的病情资料进行辨别、分析、综合，判断其证候类型。皮肤科临床常有触目惊心的皮损表现，但当我们被局部异常所吸引时，常常会降低对整体异常的敏感度和分辨力，进而倾向于单纯依赖皮损信息作出病机分析。皮损与内部脏腑、气血、经脉是紧密联系、息息相关的，正如赵炳南先生所说：“皮肤疮疡虽形于外，而实发于内，没有内乱，不得外患。”一定要时刻记得：皮肤病只是体内长期的气血阴阳失衡在一定的外在刺激下在皮肤上的显现。过敏性疾病总的原则在于“平调阴阳”，例如接触性皮炎，发病较急，红斑渗出明显，“清热”“凉血”“祛风”药物宜急用祛邪；慢性湿疹因有过敏引起者，则宜“补肾扶正”与“祛风祛邪”同用。又如湿疹，从病因上看，湿疹的发生与外感六淫之邪中的“风、湿、热、毒”关系密切。在内因上，同时与先天禀赋、七情内伤、饮食劳倦不可分割。因此，在治则上，依据中医定义“标本”的方法，外因属于“标”，内因属于“本”，急则治标、缓者治本。对于炎性渗出较重的急性湿疹，区分“湿、热、毒”而以祛邪为主，分别治以“祛风”“燥湿、化湿、渗湿、利湿”“清热、泻火、解毒、凉血”等方法。对于炎性渗出较轻，或者形成鳞屑、苔藓样变、迁延日久不愈的亚急性、慢性湿疹，则考虑内因，重在脏腑辨证。再如银屑病，皮损局部显现为红斑鳞屑燥热之象，但其具有冬季加重、夏季减轻的特点，其成因既有人体受自然界阳气升降浮沉影响的问题，也有体内气血痰食阻滞经脉导致热蕴于皮肤局部不得宣发的问题，因此凉血润燥不是惟一之选。因而单纯依赖皮损辨证也许可以得到一时缓解，但不深究病因，疗效常得不到巩固。 局部辨证与整体辨证的关系在绝大多数情况下，局部皮损常同时伴有不同程度的整体异常，皮肤病持续存在进而也会引起整体的异常。段教授认为在处理任何皮肤病时，基本上都要兼顾局部与整体，临床上，偏重局部或整体任何一方都可能降低疗效。特别是对于慢性皮肤病，局部辨证与整体辨证相结合，是取得疗效、减少复发的关键。慢性皮肤病之所以久羁不去，或有气血阴阳的虚衰，或有痰饮水湿宿食瘀血阻滞。许多情况下，从整体辨证恰能发现皮肤病形成的深层原因，疗效不慢，反而能迅速治愈皮肤病，如结节性痒疹、皮肤淀粉样变、慢性荨麻疹等顽固的皮肤病从调理脾胃入手常能取得较快的疗效。临床上，皮肤病屡次治愈又一再复发常是过度重视局部辨证，忽视整体辨证所致。多数情况下，皮损是整体失衡的结果，单纯针对皮损表现进行治疗，疗效并不巩固。就像银屑病单纯重视皮肤局部的血热，而不考虑在外的风寒湿束表，在内的气血痰瘀阻滞，一味凉血解毒，往往导致疾病顽固化、迁延难愈或者倾向复发。单纯强调皮损而不考虑机体内环境，及外在的气候、社会环境，很快邪气复聚、诸般条件聚合，则皮肤病必然复发。而兼顾整体，在最大程度上改变了发病的环境背景，常常可以取得更巩固的疗效。 （张伟明整理） 版权声明 |
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