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胡加龙骨牡蛎汤的临证心法 1.方剂渊源 柴胡加龙骨牡蛎汤，源自张仲景《伤寒论》，为少阳证误下烦惊谵语而设。 《伤寒论》110条云：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。” 柴胡加龙骨牡蛎汤方 柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜（切）、铅丹、人参、桂枝（去皮）、茯苓各一两半，半夏二合半（洗），大黄三两，牡蛎一两半（熬），大枣六枚（擘）。 上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去渣，温服一升。 本云：柴胡汤，今加龙骨等。 2.方剂分析 本方为小柴胡汤的变法，由小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、茯苓、铅丹、桂枝、大黄组成。方以柴胡疏肝达郁，推陈致新；黄芩除胸胁烦满，清热化痰；半夏降逆祛痰，消痞散结；生姜祛痰下气，解郁调中；大枣安中养脾，坚志强力；人参补气和中，宁神益智；茯苓健脾化痰，宁心安神；铅丹镇心安神，主惊痫癫疾；龙骨、牡蛎镇惊安神，软坚散结；桂枝和营行瘀，降逆散结；大黄通瘀导滞，安和五脏。柴、芩相伍，则增清热解郁之力；苓、夏相须，则彰清热化痰之能；姜、枣合用，则助调营扶正之力。 本方为和解少阳、镇惊除烦之剂，用以治疗杂病，取其疏肝达郁、宁神除烦、降冲镇逆、化痰散结之功。 日本汉医学家大塚敬节在其所著《中医诊疗要览·药方解说》柴胡加龙骨牡蛎汤条下云：“本方如大、小柴胡之证，心下部有膨满感，在腹部尤其脐上部有动悸、上冲，心悸亢进，失眠，烦闷易惊，甚至有狂乱痉挛症状时用之……此方适应于神经衰弱症、癔症、脑出血、慢性肾炎、心脏瓣膜病、白塞病、小儿夜啼症、老人慢性关节风湿病、火伤后发热等。”对本方适用要点及临证应用作了充分说明。 验诸临证，因具疏肝达郁、宁神除烦、降冲镇逆、化痰散结之功，故化裁应用治疗癫、痫、狂、郁诸神志异常疾患及瘿证等，收效满意。今将家父吉忱公几则医案附后，以资其验。 3.临证应用 （1）郁证案例 王某，女，42岁，莱阳县城人，1974年1月20日初诊。 月经先期，色紫量多，杂有血块，经行腰腹痛，经前乳房胀痛，带下量多，黄浊臭秽。抑郁寡欢，胸胁苦满，脘痞腹胀，噫气则舒，纳呆恶心，咽中如梗，吞吐不利，口苦咽干，大便秘结，心烦易惊，少寐多梦，历时八年。 1956年曾于新疆乌鲁木齐治疗半年好转，寒冬复发。 视之形容憔悴，面色晦暗，咳痰白黏，舌红苔白，脉沉弦。 治宜化痰散结，达郁宁神，师柴胡加龙骨牡蛎汤意。 处方：柴胡9g，黄芩9g，半夏9g，大枣10g，生姜10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），茯苓12g，桂枝9g，酒军12g，铅丹1g（冲），党参15g，远志9g。水煎服。 嘱其戒郁怒，慎七情。 11月25日二诊：连进4剂，胸闷轻，胁胀减，咽中清，痰咳爽，恶心失，烦热轻，二便如常，夜寐5小时许。脉略弦，舌红苔白。 守方铅丹改朱砂2g（研冲），水煎服。 12月4日三诊：复进8剂，胸胁胀闷失，咽中炙脔除，纳运如常，夜寐安宁，面容欢笑，言谈侃健，偶见烦躁。脉濡缓，左关略弦，舌红苔白。 予安神补心丸善后。 按：郁证良由情志抑郁，气机郁滞使然，凡因情志怫郁，气机不畅而致之病咸属之。《素问·六元正纪大论》提出五郁治法，“木郁达之”对郁证尤有指导意义。郁证初起，情怀抑郁，气机不畅，常见抑郁寡欢，精神萎靡，胸闷胁痛，纳呆脘痞等症，治宜疏肝达郁。若迁延失治，可由气及血，进而波及五脏，则应结合兼证，分析在气在血，寒热虚实，以及相关脏腑，确定治法。柴胡加龙骨牡蛎汤适用于郁证之属肝气郁滞或痰气郁滞者。 2）癫病案 杨某，男，38岁，莱阳拖拉机厂工人，1974年10月9日初诊。 忧思积郁，心脾受损，痰气郁滞，蒙蔽神明，发为癫病。历时十日，治疗鲜效。症见精神抑郁，表情呆钝，神思迷惘，凝眸少瞬，言语无序，纳谷不香，忧惕易惊。脉象弦细，舌红苔薄白而腻。 治宜豁痰开窍，理气散结，师柴胡加龙骨牡蛎汤意。 处方：柴胡9g，黄芩9g，半夏9g，大枣10g，生姜10g，云苓12g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），大黄15g，桂枝9g，铅丹1.5g（冲），郁金12g。水煎服。 10月15日二诊：服药4剂，诸症悉减，呆钝轻，迷惘减，凝视除，惊惕失，言语序，纳谷渐香，脉弦细，舌红苔白。 守原方服。 10月24日三诊：续服6剂，已能确切回答问题，诸症若失，惟余多梦易惊，健忘乏力。脉濡缓，左关略弦，舌红苔白。 予磁朱丸善后。 11月25日随访：患者神采奕奕，笑语风生。自述药后诸症消失，照常工作，癫病至今未发。 （3）狂病案 许某，男，48岁，平度县干部，1974年10月24日初诊。 气怒愤愤，郁而化火，痰火上扰，神识迷蒙，发为狂病，届时28日。症见性情急躁，头痛不寐，面红目赤，凝眸怒视，口燥便秘。脉弦数，舌绛，苔黄腻。 治宜涤痰开窍，清心泻火，师柴胡加龙骨牡蛎汤合白金丸意。 处方：柴胡9g，黄芩12g，半夏12g，大枣12g，生姜12g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），茯苓12g，郁金12g，明矾3g（研冲），大黄30g（后下），铅丹1.5g（冲），礞石30g（先煎）。水煎服。 11月5日二诊：迭进10剂，诸症若失，自制力好，尚余眩晕头痛，口干心烦。脉弦，舌红苔黄。拟达郁化痰、宁神除烦之剂善后。 处方：柴胡6g，黄芩9g，半夏9g，大枣10g，生姜10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），酒军12g，茯苓12g，桂枝3g，朱砂2g（研冲）。水煎服。 11月23日：复进5剂，同邑友人代述，药后诸症悉平，遂照常工作。 按：癫与狂都属情志异常疾患。癫病多由忧思久郁，损及心脾，痰气郁结，蒙蔽神明使然，表现沉默痴呆，语无伦次，静而多喜，俗谓“文痴”。狂病多由气怒愤愤，郁而化火，痰火扰心，神明逆乱而发，喧扰躁妄，动而多怒，俗谓“武痴”。 故有“重阴者癫，重阳者狂”“多喜为癫，多怒为狂”之说。癫狂多实，表现神志逆乱，治宜镇心痰，解郁散结。 柴胡加龙骨牡蛎汤适用于癫狂之因于痰气郁结、痰火上扰者。 （4）痫证案 陈某，男，10岁，莱阳市河洛公社沐浴大队人，1978年4月20日初诊。 罹痫证四年之久，缘被狗惊吓所致。初发时惊恐惶惑，不知所措，继之猝然昏仆，不省人事，口吐涎沫，四肢抽搐，移时苏醒，一如常人。 病初日一发或间日发，后随年龄增长，月一发或月再发。发时先显木僵，神情呆钝，目无精采。 形体消瘦，面色无华，饮食、二便、言语如常。脉弦细而数，舌淡红，苔白腻，舌尖有赤点。 此由大惊猝怒，伤及心肾，肝胆失养，气逆痰阻，蒙蔽神明而病痫证。 治宜豁痰宣窍，息风定痫，方 用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。 处方：柴胡6g，半夏6g，茯苓12g，桂枝9g，黄芩6g，党参12g，龙骨15g（先煎），牡蛎15g（先煎），大黄3g，胆星6g，琥珀3g（研冲），朱砂1.5g（研冲），竹沥15g（冲服），大枣4枚，生姜4片。水煎服。 另用羊角虫10条，焙干研末，分2次服，间日1次，红糖水冲服，令微汗出。 共服中药10剂，羊角虫20条，痫证痊愈，至今未发。 按：痫证为发作性神志异常疾患，由风痰气逆，蒙蔽神明使然。发作时治宜豁痰开窍，息风定痫，平素治宜培补脾肾，杜截生痰之源。柴胡加龙骨牡蛎汤适宜痫证发作期之治疗。 （5）瘿证案 张某，女，23岁，栖霞县工人，住院号159570，1975年2月23日初诊。 4岁月经初潮，先期色黯，量可，经行乳房及小腹胀痛，黄带量多。1971年夏季始，出现不明原因低热，体温持续在37℃～38℃，尝按风湿热治疗，服用中西药物甚多。1973年12月11日于青岛白求恩医院放射性131碘检查，甲状腺131碘最大摄取率为61.6％，确诊为甲状腺功能亢进。眩晕，头痛，以目眶及前额著，目睛胀突，心悸少寐，自汗怕热，畏声畏光，肢体麻木，周身疼痛，两手震颤，烦躁易怒，胸膺痞闷，咽梗口干，消谷善饥，痰色黄浊，大便偶秘。颈部甲状腺弥漫性肿大，甲状腺听诊血管杂诊（++）。面色白皙，目睛胀突，口唇淡红，舌红苔白，脉弦数。血压100/70mmHg。 此由痰气郁滞，热结瘀阻，发为肉瘿。 治宜解郁化痰，消瘿散结， 师柴胡加龙骨牡蛎汤意。 处方：柴胡9g，黄芩9g，半夏9g，大枣9g，生姜9g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），茯苓12g，桂枝6g，大黄15g，黄药子15g，连翘15g，铅丹1.5g（研冲）。水煎服。 嘱息念虑，戒喜怒，薄滋味。 2月28日：连进4剂，喉中爽，胸闷轻，痰吐利，悸烦轻，二便调，脉舌如前。守原方继进。 3月3日：复进4剂，悸烦若失，震颤递减，目睛胀突减轻，肉瘿缩小，饮食如常。脉弦，舌红苔白。 守原方去铅丹加党参15g。 3月7日：续服4剂，喉中爽，悸烦失，自汗消，目睛突减轻，夜寐安宁，脉濡缓，左关弦，舌红苔白。 仍守原方。 3月11日：更进4剂，肉瘿及目睛胀突若失，畏声畏光递减，它症渐除，饮食、二便复常。甲状腺听诊血管杂音（±）。脉濡缓，左关略弦，舌红苔白。 嘱停药1周，查基础代谢率。 3月19日基础代谢率检查报告：身高164cm，体重62.5kg，基础代谢率+6％。 出院，嘱继服上方善后。 按：现代医学所谓甲状腺功能亢进，属中医学瘿证范畴，按文献记载有气瘿、血瘿、肉瘿、筋瘿、石瘿五种。一般单纯性甲状腺肿大，多属肉瘿，“甲亢”多属气瘿，部分属石瘿。 《诸病源候论·瘿候》载：“瘿由忧喜气结所生，亦有饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”《医宗金鉴》亦载：“外因六郁，营卫气血凝郁，内因七情，忧喜怒气湿瘀凝滞，山岚水气而成。”言本病成因为忧喜和水土。验诸临证，多因痰气郁滞，热结瘀滞使然。治宜解郁化痰，消瘿散结。 柴胡加龙骨牡蛎汤治瘿证，取其达郁化痰、软坚散结之功。方以柴胡疏肝达郁，黄芩清热化痰，半夏祛痰散结，生姜祛痰解郁，大枣扶正达邪，茯苓宁心安神，协半夏和胃化痰，龙、牡、铅丹之属，重镇安神，软坚散结，大黄逐瘀导滞。加黄药子、连翘清热化痰，消瘿散结。于是，瘿消结散，神志安和，诸症自愈。 4.讨论 整理医案至此，惆怅不解。乃问吉忱公：“柴胡加龙骨牡蛎汤，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》准少阳证误下烦惊谵语之证而没，未尝闻治癫、痫、狂、郁诸神志异常疾患，然临证每执此化裁，且有卓效，何故？” 公曰：“医者，理也。冉雪峰尝云：‘（治病）要之在方剂，则活法之中有定法；在加减，则定法之中有活法。’考癫、痫、狂、郁诸神志疾患，良由忧思伤脾，喜怒伤肝，气、火、痰、郁蒙蔽神明使然。故《证治要诀》云癫狂由七情所郁而致。 虽有气、血、痰、湿、食、火六郁之分，重阴则癫、重阳则狂之别，名殊证异，其要一也，曰‘郁’。治郁之法，不偏重在攻在补，而在乎调达、安神、化痰、通窍，咸臻其妙。” 公复曰：“小柴胡汤寒热并用，清补兼施，有疏利三焦、调达升降、宣通内补、运行气血之功，为和法之冠。 加茯苓，治胸胁逆气，忧喜惊恐，和肝宁神，协半夏和胃化痰，散结消胀； 同龙、牡、铅丹之属，重镇安神，平喜降怒以除惊烦；桂枝散结行气，止冲降逆； 大黄荡涤肠胃，安和五脏，推陈致新。如斯，则郁解疾消，神志安和，何虑诸恙不平也？” 公欣然抚背余曰：“‘贵临机之通变，勿执一之成模。’中医治病，不忽视病名，亦不拘于病名，同病异治，异病同治，辨证准确，则理法朗然。” |
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