韦绪性诊疗梅尼埃病经验

早在《黄帝内经》即记述了本病的临床症状，如《素问·至真要大论》云：“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐，胃膈如寒。”《灵枢·大惑论》云：“脑转则引目系急，目系急则耳眩以转矣。”并指出上虚、肾精不足和上气不足、肝风为其主要病机，前者如《灵枢·卫气》云：“上虚则眩。”《灵枢·口问》谓：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所视。”后者如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”东汉·张仲景提出痰饮致眩之说，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”隋代《诸病源候论·目眩候》指出：“腑脏虚，风邪乘虚随目系入于脑，则令脑转而目系急，则目眴而眩也。”说明眩晕的病因病机系在本虚的基础上外感风邪所致。元·朱丹溪倡痰火致眩之说，如《丹溪心法·头眩》云“无痰不作眩”及“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，夹补气药及降火药。”明·张景岳在《黄帝内经》“上虚则眩”理论基础上，提出下虚致眩之说，强调无虚不作眩，如《景岳全书·眩晕》云：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤……归脾汤、补中益气汤……阴中之阳虚者，宜补其精，如……左归饮、右归饮、四物汤之类是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治上虚者，犹当以兼补气血为最，如大补元煎、十全大补汤诸补阴补阳等剂，俱当酌宜用之。”虞抟在《医学正传·眩运》中指出瘀血致眩的新论。清代叶天士则着重强调肝胆为病。由于眩晕的病因复杂，历代医家在各抒己见、互相补充过程中，对眩晕的认识渐趋完善。

（二）理法精要

韦师认为，本病往往急性发作，症见多端，病因病机复杂。其发病多由内伤所致，病位主要在肝、脾、肾等脏。肾开窍于耳，为先天之本，主藏精生髓，若因先天不足，或因房劳过度，皆能耗精伤髓，致髓海空虚、耳窍失养；由于肝肾同源，若肾之阴精亏虚，水不涵木，肝阳偏亢，上扰清窍，皆可发为本病。脾胃为患，主要与饮食不节，过食肥甘厚味，损伤脾胃有关，或思虑、劳倦伤脾，以致气血生化乏源，气虚则清阳不升，血虚则清窍失养；或脾阳不振，健运失职，无以温化水饮，则致寒水内生、痰饮上犯清窍；或湿聚成痰，清阳不升，浊阴不降；或痰阻经络，致气血运行不畅，瘀阻耳窍，而作眩晕。肝与胆相表里，足少阳胆经循于耳，而肝阳、肝风易上犯空窍，若因情志不舒，恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，久而化火伤阴，肝阴耗损，风阳易动，上扰清窍而作眩晕；或阳盛之人，阴阳平衡失其常度，肾阴亏于下，水不涵木，肝阳亢于上，而发为眩晕。临床所见，本病既非单纯风、火、痰之实证，亦非单纯之气血不足、肝脾肾亏虚之虚候，其病理特点多为虚实夹杂，本虚标实。发作期以风、火、痰为主，缓解期以脾肾亏虚为要。

在治疗上，因本病常反复发作，本虚标实，故韦师尤其强调脉证合参，全面权衡，应标本兼顾，补虚泻实，调整阴阳，勿拘一端。缓解期其证偏虚，当以滋肾养肝，益气补血，填精补髓，健脾益气为主；发作期其证偏实，重在平肝潜阳，清火息风，化痰祛瘀等。常须标本兼顾，或在标证缓解后治本，宜缓图而不可求速效。正如《素问·标本病传论》所云：“治主以缓，治客以急。”此外，临证用药时应注意，肝阳上亢者勿苦寒伐肝太过，以防伤及正气，肝肾阴虚者勿滋腻太过，以防腻滞脾胃，阻滞气机升降。

（三）辨证撷菁

韦师认为，本病病因复杂，证候繁多，临证应详询病史，细察发病之急缓、病程之长短，以及发病诱因等，首先注重抓突发性旋转性眩晕、听力波动性下降、耳鸣和耳闷胀感等主症，以明确诊断。其次应明辨标本虚实，在急性发作期，其证偏于标实，以风、火、痰证为多见，以眩晕发作较多，耳鸣声音大，听力下降为特征；在缓解期，其证偏于本虚，以髓海不足、气虚、血虚、阴虚诸证为多见，以眩晕发作较少，耳鸣声音小，听力逐渐下降为特征。顽固难愈者，每可出现阳虚、气阴两虚、阴阳两虚之候。其三应进一步辨脏腑病位，若素有耳鸣，眩晕发作时耳鸣加重，听力减退，兼见腰膝酸软，遗精多梦，心烦失眠，记忆力差，手足心热，舌质红苔少，脉弦细数者，为肾精不足；眩晕屡发，耳鸣耳聋，精神萎靡，腰膝酸软无力，面色淡白，四肢逆冷，小便清长，夜尿多，为肾阳虚；若眩晕伴面色㿠白，唇甲不华，或食少便溏，少气懒言，神疲倦怠，舌质淡白，脉细弱者，为脾胃气虚，清阳不升；若眩晕伴心下悸动，咳痰稀白，手足不温，舌质淡，苔白润，脉沉细弱者，为脾阳亏虚，痰饮蒙蔽清窍；若眩晕而伴头重如裹，胸中窒闷，呕恶较甚，痰涎多，心悸，纳差，倦怠，舌苔白腻，脉濡滑或弦者，为脾运不健，痰浊中阻；若眩晕时作，耳鸣，听力下降，寐少梦多，神疲乏力，心悸不宁，气短懒言，脘闷纳差，舌质淡，脉细缓者，为心脾两虚；若眩晕常因情绪波动，心情不舒时发作或加重，伴头痛，口苦咽干，目赤，胸胁苦满，少寐多梦，舌质红苔黄，脉弦数者，为肝阳上亢。此外，尚可辨耳部原发病，从而类病鉴别，如脓耳眩晕病，有急性脓耳或慢性脓耳急性发作病史，伴头痛、耳内溢脓等症，眩晕开始较轻，可随病情变化而迅速加剧；药聋（药物中毒性耳聋）多在运用耳毒性药物后渐致眩晕，常伴身体不稳感、口唇发麻等症，耳聋为双侧性，早期即有一侧或双侧前庭功能减退，无反复发作；听神经瘤，多为眩晕渐起，眩晕较轻，伴耳鸣及进行性或突发性听力下降，病侧前庭功能减退或消失，后期可出现面瘫或三叉神经痛。

（一）肝脾失调，风痰上扰案

董某，女，57岁。2014年3月1日初诊。

主诉：眩晕反复发作1年余，眩晕突然发作伴耳鸣5小时。

病史：患者于1年前突然出现眩晕，伴耳鸣，耳闷，听力下降，就诊于某市人民医院，经检查诊断为“梅尼埃病”，经治疗症状消失，此后反复发作，时轻时重。刻诊：眩晕如坐舟船，耳鸣耳闷，听力下降，头重如蒙，倦怠乏力，脘胀纳呆，呕恶痰涎较甚，平素嗜食肥甘油腻之品，二便调，舌质淡，舌体胖，边有齿痕，舌苔白腻，脉弦细滑。西医诊断：梅尼埃病。中医诊断：耳眩晕。证属肝脾失调，风痰上扰。治宜化痰息风，健脾祛湿。予半夏白术天麻汤合《金匮要略》泽泻汤化裁。

处方：清半夏12g，炒白术15g，天麻15g，泽泻20g，炒苍术15g，陈皮12g，茯苓20g，川芎12g，石菖蒲15g，白蒺藜30g，炒莱菔子20g，炙甘草3g。每日1剂，水煎400mL，分2次温服。

二诊：服上方3剂，眩晕未作，耳鸣及呕吐痰涎等症明显减轻，舌、脉象同前。效不更方，以巩固疗效。

三诊：服上方10剂，其间眩晕发作1次，但程度较轻，继续服用，耳鸣等症悉除，听力如常。舌质淡，舌体稍胖，舌苔白腻，脉弦细。遂改予健脾化痰为主，佐以平肝息风。

处方：党参25g，清半夏12g，炒白术15g，天麻12g，泽泻12g，炒苍术12g，陈皮12g，茯苓15g，石菖蒲15g，焦山楂15g，炙甘草3g。每日1剂，水煎400mL，分2次温服。

四诊：服上方30剂，以巩固疗效。随访半年未见复发。

按：患者长期饮食不节，嗜食肥甘油腻之品，以致损伤脾胃。脾喜燥恶湿，脾虚不运则聚湿生痰，病程日久，遂致土壅木郁，引动肝风，风痰上扰清空而发病。故治当以化痰息风治标为主，健脾祛湿治本为辅。方中以半夏白术天麻汤（《医学心悟》）健脾燥湿化痰，平肝息风；泽泻汤利水泄浊，健脾祛湿；苍术、炒莱菔子与陈皮、清半夏、茯苓相配，以助燥湿健脾、理气化浊之功；白蒺藜助天麻平肝息风之力；石菖蒲化湿醒脾开窍；川芎活血通络，引气血上行。诸药合用，化痰息风与健脾祛湿兼顾，治标重于治本，诸症乃愈。

（二）痰郁化热，上犯耳窍案

胡某，女，46岁。2011年5月17日初诊。

主诉：眩晕反复发作2年余，频繁发作7天。

病史：患者于2年前突感眩晕，天旋地转，1周内反复数次，只能紧闭双目静卧，被送往当地医院诊治，诊断为“梅尼埃病”，给予眩晕停等药治疗后好转，此后反复发作，7天前因情绪激动，眩晕频繁发作，遂来就诊。刻诊：眩晕于1周内发作3次，自觉天旋地转，伴耳鸣如蝉，口苦心烦，胸痞泛恶，呕吐痰涎，大便黏滞不爽，2～3日1行，形体肥胖，平素嗜食辛辣油腻之品，舌苔黄厚腻，脉滑数。西医诊断：梅尼埃病。中医诊断：耳眩晕。证属痰郁化热，痰热上犯耳窍，清阳不升，浊阴不降。治宜清化痰热，升清降浊。予黄连温胆汤合升降散化裁。

处方：黄连12g，胆南星12g，姜半夏12g，陈皮12g，茯苓15g，枳实12g，炒白术15g，竹茹25g，大黄12g，僵蚕12g，蝉蜕9g，姜黄12g，天麻12g，泽泻20g，炙甘草3g。每日1剂，水煎400mL，分2次温服。

二诊：服上方7剂，眩晕发作1次，大便通畅，每日1行，耳鸣等症亦明显减轻，舌苔黄厚腻，脉滑稍数。上方大黄减至6g，加石菖蒲15g，以豁痰开窍，化湿和胃。

三诊：服上方15剂，眩晕未作，耳鸣等症悉除，舌苔薄腻稍黄，脉稍滑。上方黄连减至6g，竹茹减至12g，继服15剂，以巩固疗效。随访半年未见复发。

按：患者平素嗜食辛辣油腻之品，形体肥胖，属痰湿之体。痰浊蕴积日久，复因情志刺激，郁而化热，以致痰火上犯耳窍，清阳不升，浊阴不降，发为耳眩晕。故投清化痰热，升清降浊之法。方中以黄连温胆汤清化痰热为主，加竹茹以增强清热和胃降逆之功，加白术健脾化湿，以绝生痰之源；升降散升清降浊，其中僵蚕辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，既能清热解郁，又能升清除湿，为阳中之阳；蝉蜕甘咸性寒，升浮宣透，可透达郁热，亦为阳中之阳，二药皆有透郁热之功，而无助热化燥伤阴之弊；姜黄气辛味苦性寒，行气活血解郁，俾气机畅达，热乃透发；大黄苦寒，通腑泄热，擅降浊阴。诸药合用，俾痰化热清，清阳得升，浊阴得降，气血调畅，耳窍得聪而收功。

（三）肾阴阳两虚，湿瘀互结案

吴某，男，47岁。2013年8月6日初诊。

主诉：眩晕、耳鸣时发时止1年余，加重2个月。

病史：患者自述1年前患“梅尼埃病”，虽经多方治疗，病情时发时止，疗效不佳。2个月前，因过度劳累而病情加重。刻诊：眩晕，耳鸣时发时止，发则天旋地转，胸闷纳差，甚则泛恶欲呕，面部时烘热汗出，失眠多梦，健忘，腰膝酸软，畏寒肢冷，大便溏薄而不爽，每日3～4次，小便调，舌质黯淡，舌中细小裂纹，舌体胖，苔白腻微黄，脉沉细稍滑。西医诊断：梅尼埃病。中医诊断：耳眩晕。证属肾阴阳两虚，湿瘀互结，并有化热之象。治当补益肾阴肾阳，健脾燥湿，佐以化瘀清热。予二仙汤合当归芍药散加减。

处方：仙茅12g，仙灵脾15g，仙鹤草60g，山茱萸20g，生牡蛎30g，盐黄柏12g，当归20g，白芍12g，川芎15g，炒白术15g，茯苓15g，泽泻15g，石菖蒲15g，郁金12g，炙甘草6g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。

二诊：服上方14剂，眩晕未作，面部烘热及汗出明显减少，纳食增加，大便成形，1日1行，余症亦较前有所好转。舌质黯淡，舌体胖，舌中细小裂纹，苔白腻，脉沉细。因热象已大减，故上方盐黄柏减至6g，山茱萸减至12g，以寒凉伤中，腻滞脾胃。

三诊：服上方15剂，眩晕未作，舌质淡略黯，舌体略胖，舌中细小裂纹减少，苔薄白腻，脉沉细。效不更方，守方继服20剂，以巩固疗效。随访半年未见复发。

按：肾为五脏六腑之本、水火之宅，寓真阴而涵真阳。《类经附翼·求正录》云：“命门水火，即十二脏之化源。故心赖之，则君主以明；肺赖之，则治节以行；脾胃赖之，济仓廪之富；肝胆赖之，资谋虑之本；膀胱赖之，则三焦气化；大小肠赖之，则传导自分。”本案患者由于长期劳累，耗伤正气而肾中阴阳俱损，为本虚之证；后天亦不足，脾虚湿盛，湿瘀互结，有化热之象，而呈标实之证，以致诸症丛生。故阴阳双补、益气健脾与燥湿化瘀法并投，予二仙汤合当归芍药散，加炒苍术、石菖蒲、郁金以燥湿健脾，活血化瘀。诸药合用，阴阳双补、益气健脾以治本，燥湿化瘀以治标，使阴阳平复，湿浊得化，脉络调畅而诸症自除。（刘爱军等）