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18-02-04 AB向往神鹰 + 关注献花(0) 收藏 【厚朴麻黄汤】：出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》： “咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之” 厚朴五两、麻黄四两、石膏如鸡子大、杏仁半升、 半夏半升、干姜二两、细辛二两、小麦一升、五味子半升 上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。 这首方，普遍认为是【小青龙汤】的衍变方之一，与下文的【泽漆汤】“（咳而）脉沉者，泽漆汤主之”相对应。 由于仲景没有详述再多的方证（仅仅点出咳脉浮），而更有小青龙汤、小青龙加石膏汤珠玉在前，以至于后世对此方论述也相对偏少（个人感觉是这样），而且基本上也是作为小青龙（加石膏）汤的加减来讲述的。 “肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之” 麻黄、芍药、桂枝、细辛、甘草、干姜各三两、五味子、半夏各半升、石膏二两 上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服。小儿服四合。 从药物的不同分量上讲 麻黄：【厚朴麻黄汤】的麻黄是四两，而且不先煎！【小青龙加石膏汤】的麻黄是三两，而且需要先煎，去上沫。 姜辛：【厚朴麻黄汤】干姜、细辛各二两，【小青龙加石膏汤】干姜细辛各三两。 石膏：【厚朴麻黄汤】石膏如鸡子大，【小青龙加石膏汤】石膏二两。 不同：【厚朴麻黄汤】还有厚朴、杏仁、小麦；【小青龙加石膏汤】还有桂枝、白芍、甘草 所以从相关方证的严重程度讲： 虽然不太愿意引各家学说，但丹波元简考《千金方》，说《千金方》中的才是原文。所以，还是也把这条文引出来： “《千金方·咳嗽门》厚朴麻黄汤，治咳而大逆上气，胸满，喉中不利，如水鸡声，其脉浮者。” ·咳嗽、上气、喘：【厚朴麻黄汤】处理的咳嗽应该是比【小青龙加石膏汤】的严重，从麻黄的分量，煎服法，以及加下气的厚朴、杏仁可看出。 ·热像：【厚朴麻黄汤】的热像比【小青龙加石膏汤】的严重，从细辛、干姜的分量，以及石膏如鸡子大（大于二两石膏：15.625*2）可看出，而且【厚朴麻黄汤】方证更应该有“烦躁”（石膏证）。 ·咽喉、气道高敏反应：这个貌似和上面说重复了，但千金条文中【厚朴麻黄汤】点出了“喉中不利，如水鸡声”，到底是如何的不利，是痒是痛是灼热感是干燥感？以方测证，【厚朴麻黄汤】暗含半夏厚朴汤，所以咽喉不利应该是指咽喉的异物感，甚至是气道的高敏反应。这也是【小青龙汤】方证中所不具备的。 ·表证：【小青龙加石膏汤】应有桂枝汤证存在，而且特意点出羸人减之，结合【桂苓五味甘草汤】（下虚之人误用青龙汤导致的变证），小青龙汤不可妄用于“羸人”（个人理解是：尺脉沉细无力之人）：这里相对引申一下：猜想当时仲景是遇到了怎么样的一个病人，“青龙汤下已”导致出现的“坏病”呢？ 那本应该是病“溢饮”（饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮），服完之后出现的症状是“多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，（因复下流阴股）小便难，是复冒者”（予茯苓桂枝五味甘草汤，以治其冲） 然后还有“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥！所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。” ——那估计是一个“肾性高血压”、“心功能不全”的老病人，仲景当时应是见到他四肢重、肿，无汗才用青龙汤发的汗。导致是心衰的发作，以苓桂五味甘草汤利尿、安心（减慢心率），所以取得疗效。然后发现了用麻黄会导致“厥”（心衰又发作了），所以才选杏仁而不再用麻黄（小青龙汤出现“或喘，去麻黄，加杏仁”也许也是这个原因，所以后世有争论说应该保留麻黄、应该去麻黄都能够找到临床依据，原因是治疗的人群有差异，笔者的看法是这样）。而原文中多次提及“面热如醉状”（加大黄下之：把上半身的血拉回下半身），也可认为是高血压的一个佐证。 回归原来的话题：【厚朴麻黄汤】却没有指出“强人”、“羸人”、“小儿”的服用差别，但笔者的经验，还有师傅的告诫却是：比小青龙汤更需要小心，羸人不可用！脉沉细者（寸脉沉，尺脉微）是绝对禁忌，用了也没效果，甚至导致变证。 以上是【厚朴麻黄汤】和【小青龙（加石膏）汤】的鉴别，或者有些前辈已经看得不耐烦了，呵呵，也不是什么新的东西。接下来还是说说个人对这首方的体会： 之前有坛友曾经发过一帖子也是论述厚朴麻黄汤的方证的，拆成了三组药分析。我觉得很受体会，直至看到胡希恕老先生用小青龙汤加茯苓治疗咳嗽，才茅塞顿开： 【厚朴麻黄汤】 麻黄、石膏、北杏 细辛、干姜、五味子 半夏、厚朴、茯苓（按胡老的经验加上茯苓） 小麦 可见：此方是麻杏石甘汤姜辛味半夏厚朴汤的合方，所以方证也可从此三方中寻觅蛛丝马迹。 但首先还是解决“小麦”的问题：先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。 《神农本草经》中没有小麦，但作为传统的五谷之一，小麦一般认为是入心经，与心相对应，【甘麦大枣汤】就是取此而成。但问题是【厚朴麻黄汤】中加小麦到底是何意？不加又行不行呢？笔者的师傅是不加的，他用此方时候，习惯把小麦去掉了，加苏子，或者是葶苈子。而临床疗效也是值得肯定的。笔者曾经有一段时间也是遵原方加小麦，却没有苏子，或者也是巧合，但确实有些患者反应效果不太好。所以，现在我还是没有加小麦，而仿师傅用苏子，且加茯苓，这把整个半夏厚朴汤也搬过来了。疗效也是可以的。 【厚朴麻黄汤】笔者临床上常用于“感冒后”遗留的过敏性咽喉炎、过敏性支气管炎（咽喉、气道高敏反应），疗效确切，咽喉痒甚者，加蝉蜕、薄荷，或者是荆芥、防风。 这一类患者会有一个很典型的表现：“要么就不咳嗽，一咳嗽就是连续性咳嗽，咳个不停！特别是晚上睡觉，一躺下床，就来咳嗽了，连续咳咳咳，咳一个多小时才睡，没有痰能咯出来，是干咳来的。有时候早上起来也会发咳嗽。”这类患者同时也有过敏性鼻炎、慢性咽喉炎、湿疹……过敏体质的人群。“感冒”之后就准会这样咳嗽，有时候一个多月还是不能制止。 用上面的“三方合方论”来解析这类患者、这类症状，确实是很合拍，经方就是如此，对证就会有效果，那是历经了几千年的循证医学，是很科学的。
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