十四、祛兼除夹法——谈直觉思维

十四、祛兼除夹法——谈直觉思维

 

祛兼除夹法是一种首抓重心而又周全地把控全局的治法。

疑难病症常多病程绵长、症状繁多、病情复杂者，因而除主证外，每多兼见证或夹杂证。兼证指主证之外，同时还涉及某证，乃至几证并见者。如痰厥复有呃逆病，风眩复见胃疡、肝痞等。夹证指掺杂的某些见症，它们或为主证所派生，或为另见的症状。如长期泄泻而又身重浮肿的脾虚夹湿证，中气虚弱而又腹胀痞满的气虚夹滞证等。疑难病症辨治时，在紧紧抓住主证的同时，妥善地处理好兼夹证，常常会收到在解除主证的同时，其兼夹证也同时痊愈的效果，从而对患者病体的全面恢复发挥重要作用。

这需要首先确定主证，而后辨析哪些为兼见证，哪些为夹杂证。因为兼见证多为与主证同时存在而却是另一病证者。对它们的治疗属兼顾性的，在主证严重时甚至可以暂时不管，或仅遣药兼顾。如曾治一尿频不畅而又齿龈出血者。患者前阴莫名难受感，尿频、尿少，每次仅3~5mL，伴心慌，齿龈出血，如是已一年半。辗转于多所大型医院，做包括前列腺液培养等各种检查，也未能做出诊断结论，而所用中西药均无任何效果。患者脉迟细，舌齿印，舌色淡，面微暗少华。这是一例肾阳亏损、气化失司的患者。而其齿龈出血则为湿浊郁阻、久蕴生热所致，属尿频急之兼见证。《素问·标本病传论》中对疾病先后治法举例中明确提到，凡大小便不通利的，应当先治其大小便，其齿龈出血可稍后解决。于是以肾气丸合当归贝母苦参丸加味，服药3剂症减，9剂小便正常。而后前方去当归贝母苦参丸，加仙鹤草、旱莲草类，数剂而出血止。

至于夹杂证，很多时候本身就是主证的派生，由主证相同病机所导致。随着主证病机的解决，夹杂证也就随之得以消除。如一老年女性患者，腹痛半年余，以脐左侧为甚，终日隐痛不断，在阵发性加重时不能平卧，必须坐起或俯压，并感腹部跳动。于某大学附属医院检查，发现肝内多个小囊肿、右肾囊肿，经肠镜、彩超等检查，另无阳性发现，而历经中西医治疗，疼痛却毫不减轻。来诊时除疼痛外，还明显感到纳呆，不想进任何食物。这是一例少阴虚寒、虚劳里急之证，其纳呆乃脾胃不健所致，属主证之派生证，不必另做处理。于是遣用真武汤、小建中汤合吴茱萸汤，服药3剂疼痛大减，而尤其令患者全家欣喜的是患者纳食大增，每顿饭食从原来不到1两增加至一大碗，睡眠等亦随之好转。连续服药9剂，疼痛全止，纳食及精神均转正常。

在祛兼除夹时，从方到药的遣用也需要掌握一些执简驭繁的方法。首先是从方的角度，可用复方加减法，即在治疗主证的方中加入一二味药，实即合入了另一个方。如一个面色㿠白、脘膈不利、腹胀呕吐之脾虚夹痰患者，用六君子汤以治，而其又夹泄泻腹冷、手足不温，这时只需加一味干姜。药仅一味，而与原方中已有的参、术、草配合后，实即加入了理中汤，成为六君子汤与理中汤二方的合用。而从药的角度，即要求尽量选用针对主证而对兼夹证也有一定作用之药。如治疗高血压，又兼有血脂高、大便秘结者，加用决明子；兼有肿块或失眠者，加用牡蛎。又如风湿痹痛而兼见黄疸者，加用秦艽；兼见水肿者加用防己等。

案一 尿血

金某，男，67岁。1个月前发现肉眼血尿，后或呈肉眼血尿，或反复多次查均为镜下血尿。并见纳呆而不知饥，便稀黑，夜尿频等。曾行CT检查，考虑为左肾上极高密度、复杂性囊肿或肿瘤，右肾中盏结石。辗转于京城及某大学附属医院等多家大型医院诊治，先后疑为血癌、亚败血症、肾癌，而治疗后血尿从未间断，其他症状也无减轻。

多年前因肾结石，服排石汤过久，致尿失禁、左跟底痛，服八味肾气丸得止。2年前曾持续高烧2月余，体重下降近40斤，伴右膝痛，皮下出血，诸治不效，后人四川大学医学院附属医院经多科几次会诊，诊为成人斯蒂尔病，嘱防止感冒，勿乱服药。

来诊时尿检：红细胞306.9个/uL，白细胞1386个/uL。患者神疲，纳差，夜尿频多，终日无饥饿感，便稀而黑。脉细，舌苔薄黄，面苍黄少华。诊为尿血。处以归脾汤合金匮肾气丸加味：

黄芪30g，白参12g，炒白术12g，当归10g，炙甘草10g，龙眼肉10g，山药30g，大枣20g，炮附片10g，肉桂6g，熟地黄30g，山茱萸15g，牡丹皮10g，泽泻30g，茯苓12g，阿胶（烊）10g。

嘱停用尚在滴注的青霉素等所有药物，只服上方，水煎，日1剂。

服完3剂，查尿中红细胞消失，仅少量白细胞。患者欣喜不已，治疗信心顿增。续方服完15剂后，查小便无异常指标，纳食健旺，精神好，脉已由细转平，令坚持再服。后中途虽感冒发热半月，停用上方，感冒愈后再查小便，仍然正常。前后服上方近40剂停药，观察1年，全身情况健如常人，多次尿检均为正常。

屎血在《黄帝内经》里称“溺血”“溲血”，书中曾两次提到，《金匮要略》五脏风寒篇表述为“尿血”。而《黄帝内经》和《金匮要略》均以热而致病论之。后人也多持同样看法，并将尿中混血之痛者归于血淋，不痛者归于溺血。

该患来诊时尽管已历经多所大型医院诊治，而诊毕我几乎未加细细推敲即采用了上方。得效后反观其曾经久服排石汤而致尿失禁，并以八味丸治愈，可见其肾阳素有亏损。纳呆神疲、长期便稀为脾气亏虚，久经中西诸法治疗无效，猜测可能是视线集中于尿血，治法囿限于止血。因此我的直觉认定了这是一虚损之证，而尿血仅是其突出表现于临床的一大主症。换言之，虚损是本，尿血是标；虚损是证，而尿血仅是症。虚损又称虚劳，为脏腑亏损、元气虚弱而致。仲景在《金匮要略》里立专篇以论，列举了亡血失精、阳虚寒胜、阴虚阳浮，以及风气百疾、瘀血内结等多种证型的治法。着重推出了温补扶正以祛邪的多首治疗方。后世虽代有发展，而辨证着眼点总以阴阳气血为纲，五脏虚损为目，治疗总以劳者温之，形不足者，温之以气；精不足者，补之以味为基本法则。将本证辨为虚损，从视野上跳出了尿血的局限，病机上反推出其为肾阳虚失于固摄、脾阳虚失于温统。而这一系列认识，其实很大程度都是获效后思维的逻辑反证。它体现了直觉思维在临床的应用地位，也说明这类越过逻辑环的思维方式，最后却可以通过分析法进行验证，并回到逻辑思维的轨道上来。

现在，我们来看看本案的兼夹证。其终日全不知饥等症，看似与尿血无关，实均由脾气虚影响到胃，导致腐熟运化功能障碍，所以采用劳伤理损之法，抓住补益脾肾阳气这个根本，使尿血这一主证得止的同时，其兼证也自然得以祛除。而其便黑，乃为消化道慢性出血，造成原因仍然是脾虚不能统血，而补脾则可统血，故也不用专事止摄而可得止。在疑难病多症纷呈的情况下，理清各种症状的来由，从根本上进行调治，不被兼夹之诸多见症干扰视线，始终保持药力的高度集中，可以说是辨治中的一个重点。

案二 红斑蝶疮

魏某，女，29岁。3年前发现双颧出现小红斑，逐渐加深扩大，不痒，并开始脱发。遂赴某大学医学院附属医院诊治，检查发现红斑狼疮细胞，拟诊为盘状红斑狼疮，经用干扰素、美仑、氯奎等西药治疗，似小有效果，而刺眼之双颧蝶斑不仅不减，反日渐加深。

目前双颧红斑大如乒乓球，高出皮肤，色深红，严重脱发。此外，纳食不佳，月经量极少，每次后延10余日，伴经行头痛，遇冷即感冒，且自幼全身近乎无汗。六脉细而无力，舌正常。唇色浅黑。

诊为红斑蝶疮，随即书以下方：

川芎12g，当归12g，白芍30g，生地黄30g，雷公藤10g，蜈蚣2条，忍冬藤30g，蜂房10g，炙甘草10g，土茯苓30g，赤小豆30g，草红藤30g。水煎，日服1剂。另配成药血府逐瘀片同服。

服完4剂，红斑大退。患者始料未及，十分欣喜，要求再服前方。又服14剂后斑退，皮肤光平，仅余明显色素沉着，脱发亦大减。坚持服上方3个月，斑色更浅，脱发全止，月经准时，经行头痛亦止，仅经量尚少。后因故改用其他方几剂，患者不适，立即改用原方后又逐步向愈。治疗半年，再到原经治医师处复查，免疫指标正常，肝肾功能无异，认为十分有效，叮嘱患者返回继续服中药。经用上方兼顾兼夹症小做加减，如针对月经量少、色黑加用凌霄花，针对自幼无汗加用麻黄，针对脾虚纳少加用参、术、大枣，针对天热斑赤加重而加用水牛角、牡丹皮等，治疗一年零四个月，诸症完全消失，面斑之色素沉着彻底消散，体质亦明显增强，不再遇冷即感冒。嘱停药观察。迄今已3年，未再复发。

红斑蝶疮是因阴阳不调，气血失和，风热蕴肤，气滞血瘀而致的一种皮肤病。因而抓住调气血、化血瘀、祛风热即抓住了根本。本方除中途随症小有加减外，一用而到底，持续服用年余，患者顽固的红斑蝶疮不仅完全得以荡除，其月经不调、经行头痛、严重脱发、遇冷感冒及纳食不佳、自幼无汗等众多兼夹症也同时痊愈。这里不仅说明疑难病兼夹症的处理，需要紧紧抓住主要病机，而不必面面俱到地分散药力的这个原则，而且也说明在遵循这一原则的同时，很多情况下分阶段、分主次、不失时机地加用针对兼夹症的方药，也是一种重要的治法，它对于推进整体疗效、促进疾病痊愈，具有积极意义。

以上两例都是在接诊伊始，即通过直觉思维而完成的。直觉思维是中医临床的一种重要思维方法。因为临床的各种思维，其实都是医生在自己临床经验的基础上，根据四诊所得的各种信息所进行的一种带有直觉性的创造性劳动。同样的资料在不同的医生经推理分析后，可得出不同的诊断，这在很大程度上是由于医生直觉的不同所导致的认识差异。而这种推理之所以不同，多是因为医者临床经验的不同。

20世纪70年代，有人摄制了一个精神病人的录像，每放了3~5分钟停放一下，结果仅放3分钟时即有3/4的医生已做出初步诊断，而且越有临床经验的医生，得出这种诊断越快。这个实验说明，初步诊断的取得，并非是在占有全面资料的基础上，再经逻辑推理、层层递进而成，而是在经验形成的心理定式的基础上，遇病人的现状与头脑中潜在牢固的有关某病某证的模型吻合而立即做出的判断。可见，直觉是以经验为基础的，而经验是日积月累的知识和经历在记忆中的沉淀。如果一个医生的经验不足，那么他对病证的临床直觉则很难准确，乃至压根儿就不会出现直觉思维，当然，更难随即从头脑中“跳”出正确的应对方药。因为从临床实践过程看，直觉其实是医生对自己已知的诸多答案所进行的一种无意识的选择。

经验为直觉的基础。而所谓经验，其实在医生临床时主要表现为一种心理定式。由心理定式引起的习惯思维，表现出既能促进诊断，又能导致误诊的双重作用。因此，能否恰当地运用临床经验，便成了临床成败的关键。如一个小便淋漓不断，渐致排尿不畅，进而滴沥难出的病人，延请某医，久治而效果不显，后査为前列腺严重增生，前医更以“器质性肿大”难以药治做定论，推掉患者。病人只好转求外科手术切除，切下增生物50g后小便通利。而不久又发，只好再切，如此反复手术4次，不仅原症越来越重，更严重的是每次间隔时间愈来愈短，其中一次仅隔4个月，且术中发现输尿管狭窄，术后茎中火热疼痛，腰骶胀痛，每于小便时必须蹲下方可排出。由于害怕再度手术，加上症状折磨，患者终日惶惶，心情郁闷，情绪日益低落，多次找前医设法服药解除痛苦，而该医却认为术前已是器质性病变，内服中药无法解除，现屡经手术，原病复加新的创伤，更无法服药解决，坚决拒治。

显然，这位医生在最初推治此病人时，是由于疗效不好，头脑中形成了内服中药不能消除器质性病变的经验，并受其主使而推却。后拒治此病人时，其思维既是以前经验为基础，又将新采集到的几次手术治疗信息用以巩固和增显了这一经验，从而导致了临床的误判和不作为。

我在接诊这个病人时，很快将其确定为气滞血瘀证，遣以血府逐瘀汤加味，服药仅5剂，小便即能通畅排出，其他临床症状亦消失。前后仅服药10剂，不仅诸症消失，而且停药至今已6年，未再复发。对其诊治，表面看来，是一次无意识的选择，其实，思维中含有两个经验模型：一个是“器质性病变”内服中药可以消散或消除；另一个是瘀血证模型。接连手术必致血瘀，日益担忧又会产生气滞，气滞复又加重血瘀。血瘀而致经络阻塞，阻塞而致凝滞，凝滞而复促其壅肉赘生。这是此经验模型的内涵。这种认识不仅决定了组方，也决定了对长于祛瘀散结的穿山甲珠、长于软坚透达的皂角刺、长于利气散结的白芥子和长于抑制机体肉状物异常增生的败酱草等药的加用。而这一系列思维活动，就是在短短几分钟的时间里完成的。

其实，每个临床医生绝大多数的时间里，都是在这样处理病人。人们常说医学是一门实践性很强的学科，有的甚至说中医学是经验医学（除了与实验医学相区别的含义外），说明经验于临床之重要，而以其为基础生发的思维方式——直觉思维在临床中的地位和作用当然也就不言而喻了。

但是，每个医生的经验又都是从有限的医疗实践中总结出来的，因而，不可避免地存在着片面性和自限性。被拘泥的自我经验一旦成为临证思维的主导，便会形成一种思维惯性和惰性。在这种定势支配下，医生对新知识、新观点产生“排斥反应”，自觉或不自觉地选择自己熟悉的疾病现象，而忽视经验外的症状和体征。因而，经验又是临床误诊误治产生的重要原因。

以经验为基础的直觉思维，被认为是迄今为止，人们对其认识最为不足的一个课题，因为它是一个极为复杂的心理现象。而我们任何一个临床医生都在运用，因此，对其进行深入的理性认识，是非常必要的。一般说来，直觉具有如下特点：

1. 突然性。在一经接触认识客体时，认识结论无意识地即刻“涌”上心头。如上述案一之尿血，刚一诊毕，一个虚损劳伤、失于固统的认识结论即清晰地呈现在面前。

2. 整体性。它不像分析思维那样，把对象分解为若干小部分，而后再按由简到繁、由浅人深、由易到难、由具体到抽象的循行思路来完成，而是对客体呈现出一种总体认识。如上述案二，在颧部红斑外，还另有五大主症，即严重脱发、月经量少、经行头痛、纳食不佳和极易感冒。若按分析思维，进行逻辑判断则不可谓不复杂，而实际是我在临床中通过直觉思维立即做出了瘀血阻滞、蕴久成毒的判断。

3. 直接性。主体根据自己原有的认知经验，对问题做大胆假设，直接深入问题实质，并随即做出最后结论。如一年近70岁之男子，因肛门坠胀来诊，我通过整体观察，立即做出直肠癌的诊断。入院后虽然外科、肛肠科都难于确定，而通过多次检查，最后仍确诊为直肠癌。

4. 跳跃性。在提出假设时，思维是试探性的，并无固定路线或固定方向。如一手足麻木逾月者，无其他不适。而麻木形成之病因病机较为复杂，纵然从最高概括看，也有虚实两端。而此病人却除麻木外，无任何辨证依凭点，于是只好以“麻木不出营卫，而营卫即气血”论治。以十全大补汤试之，果3剂见效，10余剂而愈。

5. 或然性。由于直觉思维是以个人经验为前提的，而经验不仅常常具有正误差异，而且每个认识主体还存在着经验丰富和经验缺乏的差別。因而，同一事物可能存在不同的直觉思维。这是在同一病人面前，不同医生会开出不同处方的一个重要原因。

6. 待检性。直觉思维具试探性质，因而其结果还需接受实践的检验。如上述案二初诊治疗后一直稳步改善，中途因故改用他法治疗，病情随即出现波动，立即改回初诊方后迅速好转，从而反证了初诊直觉的正确。不仅如此，直觉思维在证明正确后，还应该用分析方法进行逻辑验证。如案一在收到良好效果后，再进行的辨证分析。

直觉思维的上述特点，本来已经决定了它在医学临证思维中必然居于应用率最高的地位。而临证时，每个医生又都是在限定的情况下进行诊治的，这就更加突显了直觉思维的应用地位。这种限定表现在以下3个方面：①对象的复杂性。人体本身就是极具谜团的生命个体，而疾病种类更是成千上万。有人统计，近几十年新发现的疾病有上万种，仅遗传疾病已达4千多种，临床症状则高达10万种。面对这样庞大的认识客体，任何人都不可能精确把握。②临床时间的紧迫性。每接诊一个病人，都需在数分钟或十余分钟内完成，这只能依赖调集经验库存才能对应。③资料的不完备性。临证时除极个別病人外，要等到所有资料毫无遗漏地提供后再予处理，几乎是不可能的，因而，只能通过直觉思维进行整体性判断。

直觉思维依经验而生，其上述的固有特点决定了它在医学临证时的作用和地位；而临床医学的自身特点，又决定了在很多时候必须仰赖直觉思维。这是临床的现状，也将是它的未来。

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