打基础 | 急性阑尾炎CT诊断

形态学上的先天不足

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正常解剖

• 成人阑尾是一管状器官，远端为盲管，近端与盲肠交通，一般长5－10CM，起源于盲肠后内侧壁，于回盲瓣下方约3CM。
  

• 阑尾可位于盲肠后、盲肠下、回肠后、回肠前或盆腔内。这种位置的差异，可以影响阑尾炎病人的临床表现。

• 阑尾壁厚度小于1－2MM，阑尾周围脂肪应表现为均匀。

先天不足

• 阑尾壁内有大量淋巴组织，容易招致血液及肠道的感染因子，诱发炎症反应；

• 阑尾腔狭窄，引流不畅而容易感染，发炎的阑尾壁肿胀，管腔更狭小，造成阑尾腔梗阻；

• 阑尾粘膜能吸收水分，容易形成粪石阻塞阑尾腔；

• 阑尾为盲管，细长的管腔易被寄生虫、食物残渣等异物滞留而堵塞；

• 阑尾末端游离，活动度大，易造成损伤和招惹周围组织的感染灶；

• 阑尾本身弯曲多变，胃肠道功能障碍时，可引起阑尾肌的反射性痉挛，促成阑尾扭转、套叠；

• 阑尾动脉为终动脉，血管痉挛时阑尾血运障碍甚至形成血管内栓塞，易致阑尾坏疽、穿孔。

  
  

梗阻和感染是主要病因

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梗阻

• 堵塞阑尾腔的粪石、干结的粪块、食物碎屑、异物、蛔虫等；

• 其中粪石梗阻最为常见，约占1/3。

• 阑尾壁曾被破坏而致管腔狭窄或粘连。

• 阑尾系膜过短而形成的阑尾扭曲，阻碍管道通畅。

• 阑尾壁内淋巴组织增生或水肿引起管腔变狭窄。

• 阑尾开口于盲肠部位的附近有病变，如炎症、息肉、结核、肿瘤等，使阑尾开口受压，排空受阻。

感染

• 阑尾腔因与盲肠相通，因此具有与盲肠腔内相同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的菌种和数量。

• 若阑尾黏膜稍有损伤，细菌侵入管壁，引起不同程度的感染。

• 少数病人发生于上呼吸道感染后，因此也被认为感染可由血运传至阑尾。

• 还有一部分感染起于邻近器官的化脓性感染，侵入阑尾。

典型的临床症状

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• 70％－80％急性阑尾炎的临床表现为早期位置不固定的脐周和上腹部阵发性疼痛，数小时后出现转移性右下腹痛，疼痛呈持续性加重；不同位置及不同病理类型阑尾炎的腹痛亦有差异。

• 典型体征：右下腹麦氏点的固定压痛，当阑尾炎加重时可出现腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失。

• 大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高。

CT征象分析

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阑尾炎的CT表现主要有三个方面：

①异常的阑尾；

②阑尾周围的炎症；

③盲肠末端的改变。

异常的阑尾

阑尾增粗、扩大，横径超过6mm，明显者可超过10mm以上。

阑尾腔内见单发或多发的阑尾结石。

阑尾壁增厚也是异常阑尾的表现，常呈环状、对称性增厚，密度均匀，也可表现为双晕状或靶征，增强CT扫描时还可见有强化。阑尾在盲肠充盈造影剂时不能或不能完全充盈也是异常阑尾的间接征象。

阑尾周围的炎性改变

阑尾周围脂肪层内出现片絮状或条纹状稍高密度的炎性渗出影，邻近筋膜（如圆锥侧筋膜或肾后筋膜）、肠系膜的水肿、增厚，局部渗液（如右侧结肠旁沟积液），蜂窝织炎，阑尾腔外的气泡、脓肿形成以及局部淋巴结肿大等。

阑尾周围脓肿常位于盲肠周围或结肠后方，但由于阑尾位置、长度不同，盲肠的活动性以及渗液的可流动性，脓肿也可远离盲肠，位于盆腔、肠曲间甚至膈下。有时在阑尾蜂窝织炎或脓肿内可见结石，主要因阑尾穿孔使阑尾腔内结石进入阑尾周围的蜂窝织炎或脓肿内。阑尾炎时的淋巴结肿大常位于回盲部，表现为成簇的结节状影，在增强CT扫描时显示较为清楚。

盲肠末端的改变

局部肠壁的水肿、增厚，出现阑尾开口处漏斗状狭窄形成箭头征。

在盲肠末端与阑尾之间出现条带状软组织密度影，即盲肠条带征。

这两种征象在盲肠充盈造影剂时显示较清楚。

敏感性较高的征象

阑尾周围脂肪层内出现条纹状影、阑尾增粗、盲肠末端增厚和淋巴结肿大。

特异性较高的征象

阑尾增粗、阑尾结石、盲肠末端增厚、箭头征和盲肠条带征.必备的效率利器。

CT诊断急性阑尾炎的主要依据

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发现异常的阑尾+阑尾周围的炎性改变。

• 如果未发现异常阑尾或阑尾结石，而仅有盲肠周围的炎性改变，尽管不能排除阑尾炎的可能，但不能确诊为阑尾炎。

• 因为这种表现不具有特异性，许多其他的病变，如盲肠憩室炎、肠结核、Crohn's 病和盆腔炎症均可出现类似表现。

  如果只有阑尾结石，也不足以诊断急性阑尾炎，因为在正常情况下或无临床症状时也可发现阑尾结石现象。

  
  

病例一

主诉：反复右下腹痛，加重5小时。 

PE :右下腹麦氏点压痛（＋），反跳痛，未及肿块。

实验室检查：WBC:10.4*10^9/L,N79%

手术所见：腹腔内少量渗液，阑尾位于盲肠后位，长约8CM，直径约0.8CM，充血水肿，根部可，头部与周围肠段粘连严重。

 术中诊断：急性阑尾炎。

病例二

主诉：转移性右下腹痛半天 

PE：右下腹痛，无反跳痛。

实验室检查：WBC 19.8*10^9/L,N 91%。

手术所见：腹腔内脓性渗液约10ml，阑尾位于盲肠内下位，长约6cm，直径约0.6cm，全程充血水肿，根部好。

术中诊断：急性阑尾炎伴周围炎。

病例三

主诉：转移性右下腹痛，阵发性加重，伴发热。

PE：，体温39度，右下腹压痛（＋），反跳痛（＋），未及包块。

实验室检查：WBC11.0*10^9/L， N92％。

术中所见： 术中见有脓性渗液约50ml左右，阑尾位于盲肠内下位，阑尾长约8cm，直径1.2cm，全程充血、水肿化脓，体部坏疽穿孔，根部稍水肿。顺行切除阑尾。

术后诊断：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔。病例四

主诉：突发右下腹痛2天余。 

PE: 右下腹压痛，反跳痛（－）。

实验室检查：白细胞15.6×10^9/L,中性粒细胞80％。

手术所见：腹腔内约100ml脓液及混浊渗液，阑尾位于盲肠内位，与周围组织致密粘连，包块形成，体部坏疽穿孔，根部酥脆，长约6cm，直径约0.7cm，根部水肿酥脆。

术后诊断：急性阑尾炎伴穿孔 。

病例五

主诉：半天前无明显诱因下出现右下腹痛，为持续性，无缓解。

 PE：右下腹痛（＋），反跳痛（＋）。

实验室检查： 血常规：WBC15.9*10^9/L，N84%。

手术所见：腹腔内100ML淡黄色渗液，阑尾位于盲肠前位，长约6CM，直径约0.8CM，充血水肿，头部化脓，根部好。

术后诊断：急性阑尾炎。    

编辑 ：一颗桩

作者：liume61