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看完并熟记这一篇，明天就能和主任谈笑风生了。 如果，就现在，你的面前突然出现了一个意识障碍的老年患者。你能想到几个鉴别诊断？ ● 首先，我们来明确一下，什么是意识障碍？ 意识障碍一般有两个维度衡量： 一是觉醒度的改变，也就是我们常说的嗜睡、昏睡、昏迷； 二是意识内容的改变，就是我们常说的意识模糊、谵妄等等。简单来讲，觉醒度的维度就是对患者能不能叫醒，是可以语言叫醒还是需要疼痛刺激才醒，以及叫醒了是不是马上又睡了的评估；意识内容的维度就是试探患者对时间地点和人物的定向是否处于正常范围。 对于觉醒度改变的评估，通常可以用格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）及里士满躁动镇静评分（RASS）评估。 GCS中，12~14分为轻度意识障碍，9~11分为中度意识障碍，3~8分为昏迷，3分以下为深昏迷。 与GCS不同的是，RASS不评估患者的意识内容。虽然敏感性较低但仍有很高临床价值。 在临床工作中，相当部分在急诊遇到的意识障碍的老年人都会发展到谵妄状态。因此，及时对意识障碍的病因做出鉴别诊断有助于患者的预后。 ● 细数！导致老年人突发意识障碍的常见原因 1、脑卒中 虽然多数卒中不会影响患者的意识状态，但仍有一部分患者会表现为意识障碍。通常，当基底动脉远端梗阻时会有觉醒程度的改变；当双侧丘脑梗死会表现为觉醒程度改变或者突发记忆丧失，若患者伴有急性垂直凝视麻痹时，可以帮助明确双侧丘脑梗死的诊断；当枕叶和非优势半球的顶叶（右利手者为右侧）卒中时，患者会出现意识模糊。因此，当患者在几分钟内迅速出现意识模糊，一定要考虑到卒中因素，卒中的早期诊断是再灌注及血管再通治疗的基础。 2、高血压病 当发生高血压脑病时，患者也有发生意识障碍的可能。若诊断延误且病情进展迅速，患者会迅速进入昏迷状态，严重者可导致死亡。高血压脑病可仅表现为意识状态改变，但也可能伴有视野缺失、头痛或癫痫。通常高血压脑病不需要CT辅助诊断，但CT检查可发现小血管缺血或腔隙性梗死。 3、硬膜下血肿 对于硬膜下血肿的鉴别诊断几乎完全依靠问诊：当老年患者突然意识障碍并伴近期跌倒史或有服用抗凝药史时，一定要评估硬膜下血肿风险。 家属一般会有以下表述：患者曾跌倒，但跌倒后没有明显外伤及不适，但近期脑子越来越不清楚，会说胡话…… 亚急性硬膜下血肿最常见累及血管为桥静脉，又因为静脉出血较为缓慢，因此意识障碍通常在跌倒后的4~20天发生。但对于服用抗凝药物的病人来讲，本身就存在自发出血倾向，因此可以没有外伤史。对于硬膜下血肿的治疗，应围绕降低颅内压进行，适时应请神经外科会诊。但要注意的是，年龄为影响硬膜下血肿的预后的主要因素，应个体化评估是否进行手术干预。对于年老者，手术可能不会有明显获益。 4、正常颅压性脑积水（NPH） NPH的平均发病年龄为70岁，且在80岁后风险明显增加。NPH通常表现为认知障碍、步态改变以及尿失禁（Wet,wobbly and wacky.）且持续恶化时间在三个月及以上，头颅CT可发现脑室增大。 注意：头颅CT发现脑室增大并不是NPH的诊断线索，在诊断时一定要结合意识和记忆的改变，当患者出现命名障碍、幻觉时，应评估患者的痴呆风险，并明确痴呆的病因。对于NPH，脑脊液分流术是较为有效和便利的治疗手段。 5、药物继发 ①地高辛 虽然使用地高辛的人数在逐年下降，但仍有相当部分老年患者在使用这种治疗窗甚窄且中毒风险高的药物。地高辛中毒早期患者会出现恶心、呕吐、腹泻等消化道症状；但到中毒后期则会出现意识模糊、黄视绿视等神经系统症状。与此同时，地高辛还会导致多种心律失常。这就要求医生观察患者心电图是否出现ST段压低、心动过缓、传导阻滞、房颤或室上性心动过速。 对于地高辛中毒并伴有不稳定心律失常、完全传导阻滞、血钾＞6 mmol/L或地高辛浓度＞10 nmol/L的患者，应及时予以抗地高辛Fab片段解救。若没有抗地高辛Fab片段可用，应以胰岛素、葡萄糖处理高钾血症；对症处理传导阻滞；镁剂处理心动过速。 ②抗胆碱能药物 尽管可以导致谵妄的药物有很多，但具有抗胆碱能作用的药物较为常见。在高龄的住院患者中，使用抗胆碱能作用药物的患者较未使用抗胆碱能作用药物的患者发生意识模糊及谵妄的风险更高。 除意识障碍外，具有抗胆碱能作用的药物还会导致其他系统的不良反应，如尿潴留、瞳孔散大、皮肤干燥、面色潮红。临床上常见的具有抗胆碱能作用的药物有：非典型抗精神病药物、第三代三环类抗抑郁药、第一代抗组胺类药物等。 6、代谢原因 当患者长期饮酒、或肿瘤及营养不良患者营养素补充不足时，需要考虑到代谢原因，维生素B1缺乏会导致Wernicke脑病。临床上，Wernicke脑病表现为步态改变、意识障碍以及眼肌麻痹。若放任不做处理，进一步缺少维生素B1则会发展成为Kowsakoff综合征。此时会出现不可以的记忆丧失、虚构记忆及人格改变。 但需要注意的是，饮酒患者常伴有低血糖，在纠正低血糖之前一定要先补充维生素B1，否则会加重神经系统症状。 7、非惊厥性癫痫持续状态（NCSE） NCSE导致的意识状态改变通常是可逆的，当患者有癫痫史、或在到达医院前出现惊厥时应该考虑到这一原因。若患者同时伴有觉醒度降低、语言模仿、眼震、自动症及情绪偏激，可以帮助明确诊断，且在过去几小时或几天内反复出现意识模糊是NCSE的一大特征。突然戒断苯二氮卓类药物是常见的诱发因素，且女性较男性有更高的患病风险。诊断方面，脑电图检测是金标准，但因发病时通常脑电图不易获得，可以以在给予苯二氮卓类药物后脑电图及临床症状改善作为诊断线索。 8、感染 ①细菌性脑膜炎 在B型流感嗜血杆菌及肺炎链球菌疫苗普及后，细菌性脑膜炎的发生率有很大程度的下降，但是在老年人群体中，细菌性脑膜炎的病死率仍在20%左右。 流行病学显示，造成青年人患细菌性脑膜炎的常见病原为脑膜炎奈瑟菌，但导致老年人患细菌性脑膜炎的常见细菌为肺炎链球菌。因为老年人的临床表现可能较不典型，一些会表现为典型的脑膜炎三联征：发热、头痛、颈项强直。但仍有一部分人仅表现为意识改变、惊厥、觉醒程度下降。约有1/3患细菌性脑膜炎的老年人会同时伴有感染性休克。 神经系统检查可能会发现患者存在失语、局部运动障碍及颅神经麻痹。当老年患者突然出现无法解释的意识状态改变、血中CRP增高时，不论有无发热也应考虑腰穿辅助诊断。若脑膜炎不能排除，可予以万古霉素、三代头孢菌素静脉给药；若怀疑李斯特菌感染应予以氨苄青霉素治疗；静脉予以糖皮质激素控制炎症反应可以有效降低肺炎链球菌导致脑膜炎的死亡率。 ②其他感染 由于免疫较弱，老年患者发生感染几率较大。同时，由于老年人生理储备能力下降、临床表现不典型，常会导致延误诊断并导致疾病加重。 除神经系统感染外，肺部感染、尿路感染以及感染性休克也会导致意识障碍。低氧血症及尿毒症会导致觉醒状态改变，低血压及脱水则会加重谵妄状态；心血管系统功能障碍会导致组织低灌注、缺血或出血性卒中；感染性休克导致的全身炎症反应会加重脑功能障碍，继而导致意识状态改变。及早发现感染并评估患者意识水平有助于疾病的早期诊断，当存在感染性休克并出现意识状态改变时，患者的病死率常高于20%。 ● 锦鲤的有料总结时间 当出现意识改变的老年患者，首先要完善患者的现病史及既往史，注意药物和酒精使用情况以及是否有外伤史，通过这一步的问诊，大致可以确定诊断的方向； 评估昏迷程度（GCS及RASS）、基本生命体征、神经系统查体； 辅助检查：EKG、血气、血常规、凝血常规、电解质、肝肾功能、血氨、血糖；影像学：头颅CT、胸片；必要时行腰穿及EEG。 参考文献： https://reference./slideshow/altered-mental-status-elderly-6010546#13 |
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