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体格检查 对于谵妄患者的病情评估而言，正规的神经心理学测试是十分有益的，然而其具体操作却繁杂费时。简易精神状态检查表( MMSE)可以对患者的定向力、语言功能及视觉空间能力提供一定的评价。然而在MMSE的评估中，仅因为患者注意力的缺失就可能导致某些项目的评分降低，因而降低整体评价的可信度，如倒序拼写单词“world”及执行连续减法运算等。其余的神经系统筛查应侧重于辨别新发的局灶性神经功能缺失。孤立的局灶性卒中及占位性病变鲜少引起谵妄，但对于患有潜在的广泛性脑血管病变及神经退行性病变的患者，较小的新发损伤都可能导致认知功能障碍。患者还需要针对神经退行性病变的体征进行额外筛查，如帕金森综合征。帕金森综合征不仅可见于特发性帕金森病，同时也可见于其他痴呆类疾病，如阿尔茨海默病、路易体痴呆及进行性核上性麻痹。运动系统检查中出现的多发性肌阵挛或扑翼样震颤的体征虽然存在非特异性，但往往提示在谵妄的发生过程中有代谢性或中毒性的因素。 一部分病因通过详细的病史及体格检查可以轻易辨别，而另一部分病因则需进一步行实验室、影像学或者其他辅助检查明确。不同类别的损伤均可引起谵妄，在同一患者中也可有多种病因共存的情况。谵妄的常见病因见表-1。处方药、非处方药及中草药的使用是谵妄的常见诱发因素，特别是含有抗胆碱能成分、麻醉剂成分以及苯二氮蓝类的药物。但在易感性高的患者中几乎任何药物都能引发认知功能障碍，如在有痴呆基础的老年患者中相对低剂量的药物暴露就可引起谵妄,而在易感性低的个体中使用同样的药物则需要很高的剂量。这一现象的存在使我们认识到将认知功能障碍的发生与近期用药时间、药物剂量及配方的改变相关联的重要性。 尤其在青年患者中,违法药物及毒物的使用是谵妄发生的常见因素。除了经典的滥用药物之外,最近兴起了很多“俱乐部毒品”,如二亚甲基双氧苯丙胺(MDMA,摇头丸)、γＧ羟基丁酸(GHB,神仙水)及苯环己哌啶类(PCR)如氯胺酮等。在滥用这些药物的青年患者中,需要紧急治疗的急性精神紊乱的案例呈增加趋势。许多常见的处方药如口服镇静药及苯二氮卓类药物经常被滥用,而且也很容易获取。 血液浓度较高的酒精中毒可导致意识模糊,但酒精戒断反应更容易引起经典的兴奋性谵妄发作。在所有谵妄的病例中,都应该考虑酒精及苯二氮卓类药物戒断反应的可能,因为就算每日接触少量酒精的患者都可以在入院时出现相对严重的戒断反应。血电解质如钠、钙、镁及血糖的紊乱等代谢异常可以导致谵妄的发生,而在易感个体中,轻度的精神错乱即可引起实质性的认知功能障碍。其他常见的代谢性病因包括肝肾衰竭、高碳酸血症及低氧血症、硫胺素及维生素B12缺乏、中枢神经系统血管炎等自身免疫性疾病及甲状腺和肾上腺功能障碍等内分泌系统疾病。全身性感染常引起谵妄,尤其是在老年患者之中。如有尿路感染同时又达到痴呆基线的患者常可发展为急性认知功能下降。肺炎、皮肤感染如蜂窝织炎、脓毒血症等均能引起谵妄。ICU 常见的“感染性脑病”的发生亦可能是由于促炎因子的释放及他们对大脑的弥散作用.较少见的病因包括脑膜炎、脑炎及脑脓肿,然而鉴于延误治疗而导致的高死亡率,临床医师必须对这类疾病的诊断保持高度警觉。在某些易感性高的患者中,暴露于陌生的医疗环境可以引发谵妄。这类病因通常存在于引起谵妄的多种因素之中,因此对于这一病因应作为排除性诊断,并彻底排查其他可能的发病因素。针对性地解决患者对自我住院角色方面困惑的问题是初步预防及治疗谵妄相对简单的方法。谵妄的脑血管病因通常是由于全脑低灌注所引起,这种情况常发生于由心力衰竭、感染性休克、脱水或贫血而导致的系统性低血压患者。右侧顶叶及丘脑背内侧核的局灶性脑卒中鲜少引发谵妄状态。更常见的情况是,新发的局灶性卒中或出血可在本已出现脑储备减低的患者中引发意识模糊。在这类患者中,我们有时很难区分由新发的神经血管损伤本身所引起的认知功能障碍,和由于卒中后住院治疗而伴发的感染性、代谢性及药物性并发症所引起的谵妄发作。由于谵妄发作常有一个波动的过程,我们在考虑患者潜在病因时常忽视了间歇性痫性发作的可能。伴有发作后意识模糊的非惊厥性癫痫持续状态和复发性部分性或全面性癫痫发作均可以引发谵妄,脑电图仍是诊断这类发作的核心。由肿物或梗死灶放电中心而播散开的痫性活动,可以解释为何相对较小区域的损伤可以引发全脑认知功能障碍。姑息治疗的患者在临终前出现谵妄的情况非常普遍,有时也被称为“临终躁动”,需要立即辨别并予以积极地处理,因为这是导致患者及家属在临终时产生不安的最重要的原因。同时也要谨记这些患者很可能患有如全身性感染等引发谵妄的更常见病因。对于谵妄的诊断评估,利用病史和体格检查来指导后续检查是一个经济有效的方法。没有任何一种已建立好的检查流程可以适用于所有的谵妄病人,因为谵妄发作的潜在病因数量多得惊人。因此,我们仅在这里提供一 个详细的逐步检 查法,见表-２。如果前期的促发因素已经明确,如违规用药,那么进行的后续检查则相对较少;但如果在最初的评估中没有发现可能的病因,则需要开展针对潜在病因的进一步积极的检查。 表-２ 谵妄患者的逐步检查法 
所有的谵妄患者都应进行基础实验室筛查,包括全血细胞计数、电解质检测及肝肾功能检测。在老年患者中筛查全身性感染的可能十分重要,包括胸部 X线片、尿液分析和培养及可能的血培养。在青年患者中则应早期进行血清和尿液的药品及毒物筛查。在初步检查后病因仍不明确的患者需要进行额外的实验室检查,以明确其他自身免疫性、内分泌性、代谢性及感染性病因的可能。
多种研究表明,颅脑影像学检查在谵妄患者中的作用不大。然而在初步检查没 有提示性的情况下,大多数临床医生都会选择尽快进行颅脑影像学检查以排除结构性病变。CT 平扫可以鉴别较大的肿块及出血,然而对于谵妄病因的发现却并不那么敏感。而磁共振(MRI)除了具有辨别绝大多数急性缺血性卒中的能力之外,由于它所能提供的神经解剖学细节,给可能的感染、炎症、神经退行性病变及新生肿物的诊断提供了线索,因此成了检查的首选。由于 MRI技术受到利用率、成像速度、患者配合度及磁场暴露禁忌证的限制，许多临床医师会首先选择CT平扫，若谵妄的病因仍未发现则进一步进行MRI检查。 对于怀疑中枢神经系统感染的患者，在完成合适的神经影像学检查后必须立即行腰椎穿刺术(LP)检查。脑脊液检查对炎性和肿瘤性病变的鉴别十分有效，并且还可以通过脑脊液谷氨酰胺水平升高诊断肝性脑病，因此，凡是诊断筛查阴性的谵妄患者均需考虑行腰椎穿刺术检查。脑电图不作为谵妄患者的常规检查，但在考虑痫性发作相关病因的患者中仍具有不可替代的诊断价值。治疗 针对潜在发病因素的治疗是治疗谵妄的第一步，如对全身性感染的患者合理使用抗生素以及及时纠正电解质紊乱，这些治疗常能迅速缓解谵妄发作。盲目针对谵妄的症状用药，只会导致患者意识模糊的时间延长，还可能掩盖重要的诊断线索。最近的临床试验表明，在谵妄患者中使用提高胆碱能兴奋的药物可以导致好坏参半的结果，目前这种策略尚不推荐。相对简单的对症支持治疗对于谵妄患者十分有效。在护理人员及家人的帮助下重新定向，同时联合可见的时钟、日历及朝外的窗口可以减轻患者的意识模糊状态。对有需要的患者提供眼镜及助听器可以防止感觉隔离的发生。日落综合征的患者可以通过建立良好的睡眠觉醒周期而在很大程度上得到改善。在白天，可以通过在明亮的房间中活动或者运动来防止小憩；在夜晚，一个安静、黑暗的环境下并同时限制护理人员的打扰，可以保证患者良好的休息。这种对睡眠觉醒周期的干预在ICU患者中尤为重要，因为24小时连续不断的活动可以激发谵妄。最大程度上模拟家庭环境也可以帮助治疗甚至预防谵妄发作。全天候来自朋友及家人的探望，可以最大程度上减少由于不断面对来自流动的护理人员及医生的新面孔而导致的焦虑。让住院患者使用自己的寝具、衣服及床头用品能减少住院环境的陌生感，从而减轻意识混乱。简单的标准护理措施，如保持适当的营养和血容量、管理尿失禁和护理皮肤破裂等也有利于缓解患者不适，从而减少导致意识混乱的机会。在一些病例中，患者对自身及工作人员的生命安全产生了威胁，这种情况需要紧急处理。床头报警及个人陪护比物理约束更有效并更能减少患者的困惑。药物约束的使用需要尽量避免，但在某些必要的情况下，按照最基础的需要量使用一些低剂量的经典或非经典抗精神病药物会十分有效。近期发现的与抗精神病药物使用相关的老年患者死亡率升高，强调了该类药物只能作为最后手段而慎重选用的重要性。苯二氮卓类药物并不如抗精神病药物有效，并且由于它的镇静作用还能导致意识模糊的恶化。尽管许多临床医师仍使用苯二氮卓类药物治疗急性意识模糊，但它们的使用应仅限于由酒精或苯二氮卓类药物戒断而导致的谵妄。预防 鉴于谵妄的高发病率及由此带来的巨大医疗消耗，制定一个能预防住院患者谵妄发作的有效策略就显得十分重要。第一步要首先成功辨别出高危患者，进而采取合适的干预措施。一个临床试验随机选取了超过850名老年住院患者，并在他们之中使用了简单标准化步骤来控制谵妄的危险因素，这些危险因素包括认知功能障碍、少动、视力障碍、听觉障碍、睡眠缺乏及脱水。在治疗组中谵妄发作的次数及持续时间显著减少，但并不能改变谵妄的复发率。近期在ICU病房的临床试验中发现某些镇静药的使用，如右旋美托咪啶，能较少导致重症患者谵妄的发生。所有的医院及医疗保健体系都需要努力建立一个能处理谵妄常见危险因素的标准策略，向减少谵妄的发生率这个目标共同努力。
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