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认知障碍作为老年人最为常见的老年综合征，病因复杂，需要根据临床特点进行鉴别。对于老年人而言，发现认知功能下降，常常需要考虑4D，即痴呆（dementia）、抑郁（depression）、谵妄（delirium）、药物（drugs）。鉴别流程如下图。 下面，我们对4种问题简述如下。 【抑郁】 以持久的抑郁心境为主要临床表现的一种情感性精神障碍。主要表现以情绪低落、焦虑、迟滞和繁多的躯体不适症状为主，这些精神情感症状常常持续半月以上。老年抑郁临床特点：疑病性、激越性、隐匿性（躯体化症状）、迟滞性、妄想性、可逆的认知障碍、自杀倾向。其中，抑郁相关的认知障碍经过抗抑郁治疗可以改善。 临床上可以通过2个问题进行筛查：近1月是否做事提不起精神和兴趣，是否开心不起来、忧郁或感到失望； 也可以在老年综合评估中进行问卷筛查，如GDS-15，PHQ-9。 【谵妄】 是由多种病因引起的一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍和意识障碍的综合征。其临床特征：起病突然，波动性病程（昼轻夜重）、不同程度的意识障碍、广泛的认知损害，常伴睡眠-觉醒周期障碍、精神运动行为、植物神经症状。老年人发生谵妄的最常见原因为感染和医源性损害，应注意发现。 临床可以通过CAM（confusion assessment method）进行床旁诊断：精神状态的急性改变，精神状态的波动变化，注意力不集中，括号两条中的一条（思考紊乱、意识水平改变）。 【药物】 老年人由于多病共存，不合理用药常常存在，而很多药物都可以损害认知功能，如止痛药、抗胆碱能药物、抗精神病药。因此，对认知障碍的患者应该梳理其用药史，排除药物对认知的影响。以下列出2015年Beer标准列出的强抗胆碱药物，应避免使用。 药物所致认知障碍的特点：药物对记忆的损害主要涉及颞叶，药物多影响近期记忆，而远期记忆较少受影响，药物对记忆的影响随年龄增大而增加。 【痴呆】 是指由于脑功能障碍而产生的获得性和持续性认知障碍综合征。表现为记忆、言语、视空间能力、定向力、注意力、计算、执行能力减退，并影响日常生活、社会交往、工作能力，常伴有精神行为症状。 临床上由于痴呆病因不同，起始症状有所差异。阿尔茨海默病常以记忆障碍，尤其是情景记忆障碍起病；额颞叶痴呆早期表现为行为异常，如刻板行为、脱抑制等；路易体痴呆早期有生动形象的视幻觉、波动性认知障碍；帕金森病痴呆早期出现执行功能障碍。。 在临床实践中，抑郁和痴呆因为相互影响，在早期鉴别有时是很困难的。如果通过成套神经心理量表评估，发现抑郁和认知障碍同时存在时，建议先充分抗抑郁治疗，然后再评价认知。抑郁改善后认知功能恢复者考虑抑郁，而认知障碍持续存在则考虑认知障碍伴抑郁。 作者：吕洋 重医一院老年病科 |
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