重磅！！！2018年ADA与EASD共识更新要点总览

渐近故乡时 2018-10-13

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蚂蚁医生

2018年10月1日-5日，欧洲糖尿病协会（EASD）的年会在德国柏林召开，本次会议期间，也发布了重磅内容2018年ADA与EASD关于2型糖尿病高血糖管理的共识，10月5日，共识全文同时在Diabetologia和Diabetes Care上发表，该共识通过系统评估2014年以来的文献，在2012年和2015年版本的基础上进行的更新。

01

2012年发布的共识开始强调以患者为中心的管理模式，新共识依然强调以患者为中心的个体化治疗，补充了非常详细的患者血糖管理周期。以患者为中心的方法来提高患者对自我管理的参与度，从而基于每个患者的特点进行个体化的考量。

以2型糖尿病患者为中心的血糖管理周期，该周期包括7步循环：

评估患者关键特征

· 患者的生活方式

· 有无合并症，例如动脉硬化性心血管疾病（ASCVD），慢性肾脏疾病（CKD），心力衰竭（HF）

· 临床特征，包括年龄，HbA1c，体重等

· 有无情绪及其他诱因等问题

· 教育程度和社会经济背景

考虑影响治疗方案的特定因素

· 个体化HbA1c的治疗目标

· 对体重和低血糖的影响

· 药物的不良反应

· 应用的复杂程度：如药物的服药频率及给药方式

· 选择能提高患者依从性以及能长期服药的方式

· 考虑患者药物购买的方便性、成本和可行性

共同决策、制定管理计划

· 建议有一位了解患者病情并有一定教育程度的家属或者看护人共同参与治疗方案的制定

· 询问并参考患者的服药、饮食等偏好

· 有效的沟通，同患者探讨共同制定目标和治疗方案

· 患者有知情权

· 确认患者实施糖尿病自我管理教育和支持系统（DSMES）

就管理计划目标达成一致

制定“ SMART”的目标，SMART的目标要满足以下五个条件：

· 具体的

· 可测量的

· 可实现的

· 可达成的

· 有时间期限的

实施管理计划

实施管理方案过程中，如果3个月内不能达到预期目标，则应根据患者的个体因素调整治疗方案; 糖尿病自我管理教育和支持系统在开始的时候需要更频繁的沟通与交流。

持续监测和支持包括：

· 调节患者情绪

· 检查患者对药物的耐受性

· 监控血糖状态

· 生物反馈包括自我血糖监测（SMBG），体重，步数，HbA1c，血压，血脂

审查并同意管理计划

· 审查管理计划

· 变更调节治疗方案

· 确认同意修改治疗方案，并注意及时实施

· 定期进行管理方案的变更（每年至少一次/两次）

02

共识更加关注生活方式干预和糖尿病自我管理教育和支持。本共识重点强调了所有2型糖尿病患者都要加入糖尿病自我管理教育和支持系统（DSMES），且重点强调了药物选择时药物治疗的依从性作为重点考虑之一。DSMES是所有糖尿病患者护理的重要组成部分，也是一个在持续不断的基础上使患者掌握自我血糖管理的知识、技能和糖尿病自我管理的必要能力，从而可以帮助患者实施和维持持续治疗糖尿病所需的行为。美国和欧洲的专业组织已经发表了标准的DSMES体系。

糖尿病自我管理教育和支持系统（DSMES）的关键组成部分如下：

1.以证据为基础；

2.根据患者特点包括语言和文化，实施个体化治疗；

3.具体的理论书面课程、辅助材料；

4.由获得质量资质保证的经过培训的人和教育家发布；

5.由某一个组或多位人群共同发布；

6.符合当地患者的需求；

7. 支持患者和患者家人发展自我管理糖尿病的态度，信念，知识和技能；

8. 包括核心内容; 即，糖尿病病理生理学和治疗选择; 用药; 监测，预防，检测和治疗急慢性并发症; 健康应对心理问题和关注; 解决问题和处理特殊情况（即旅行，禁食）；

9.在关键时刻时可用于患者，即：确诊时，每年周期性，发现并发症时，照顾模式发生转换时）；

10.监测患者的管理进展，包括健康状况，生活质量；

11.定期审核质量。

03

既往共识综合评估药物的疗效、低血糖风险、对体重的影响、副作用和成本，除了二甲双胍和生活方式干预作为一线治疗外，二线治疗和三线治疗有多种选择，新共识在治疗流程中仍然保留二甲双胍和生活方式干预作为一线治疗，同时，重点评估患者是否有心血管疾病或慢性肾脏疾病，在治疗药物选择上，对于患有心血管疾病的患者，推荐使用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，被证实有益于心血管疾病的治疗。对于患有慢性肾病或心力衰竭的患者，建议使用SGLT2抑制剂。对于没有心血管疾病和慢性肾脏疾病的患者，根据药物的特点和患者的需求来选择，如SU和TZD成本较低，如能带来减重的可以考虑SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。

● 2型糖尿病降糖药物流程图

*二甲双胍和生活方式干预是一线治疗（包括体重管理和体力活动）。

*如果HbA1C不达标，则根据患者是否伴发ASCVD或CKD决定下一步治疗方案。

● 伴发动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）和慢性肾脏疾病（CKD）的患者降糖药物的选择

*单用二甲双胍HbA1C不达标，如患者以ASCVD为主，则在继续应用二甲双胍基础上加用具有明确心血管获益的SGLT2i或GLP-1RA。

*心血管获益的意思是能够减少心血管事件。GLP-1RA的证据强度：利拉鲁肽>索玛鲁肽>艾塞那肽缓释制剂。SGLT2i的证据强度：恩格列净>卡格列净。

*如单用二甲双胍HbA1C不达标，如患者以心衰或CKD为主，加用在CVOT证实具有减少心衰或延缓CKD进展的SGLT2i药物。

*恩格列净和卡格列净均已证实可减少心衰和CKD进展。

*如两药联用HbA1C仍不达标，以ASCVD为主者：（1）加用另一类具有明确心血管获益的SGLT2i或GLP-1RA；（2）如未使用GLP-1RA，加用DPP4i；（3）基础胰岛素；（4）TZD；（5）磺脲类。以心衰或CKD为主者：（1）加用另一类具有明确心血管获益的SGLT2i或GLP-1RA；（2）心衰患者如未使用GLP-1RA，加用除沙格列汀以外的其他DPP4i；（3）基础胰岛素；（4）磺脲类；（5）心衰患者避免使用TZD。

● 需减少低血糖发生的降糖药物选择

*如患者不伴有ASCVD或CKD，二甲双胍不达标时，可加用DPP4i、GLP-1RA、SGLT2i或TZD。

*低血糖发生的风险：德谷胰岛素/甘精胰岛素U300<甘精胰岛素u100><>

● 考虑药物花费的降糖药物选择

*如患者不伴有ASCVD或CKD，单用二甲双胍HbA1C不达标时，加用磺脲类或TZD或二甲双胍+磺脲+TZD三药联用。

04

共识强调了对于肥胖患者，建议采取针对减肥的措施，包括生活方式，药物治疗和手术干预。应告知所有超重和肥胖的糖尿病患者减重的必要性，并鼓励他们参与强化生活方式管理计划，包括饮食调节和运动。非手术的减重治疗降低糖尿病患者体重15kg能带来小于6年的缓解期，代谢性手术推荐用于如下2型糖尿病患者： 1) BMI ≥40.0 kg/m2 (BMI ≥37.5 kg/m2 的亚裔后代，或者2) BMI 在35.0–39.9 kg/m2 (亚裔后代是32.5– 37.4 kg/m2 )，不能通过合理的非手术方法实现持久的减肥和合并症的改善。

● 需减重患者的降糖药物选择

*如单用二甲双胍不达标，加用具有减肥效果的SGLT2i或GLP-1RA。

*如果SGLT2i或GLP-1RA不耐受，则优先加用体重中性的DPP4i。

*减重效果：索玛鲁肽>利拉鲁肽>度拉鲁肽>利司那肽

05

共识强调了生活方式对糖尿病血管管理的干预。推荐要对所有的患者提供个性化的医学营养治疗（Medical Nutrition Therapy MNT）计划。MNT包括教育和支持，以帮助患者采取健康的饮食模式。 MNT的目标是管理血糖和心血管危险因素，最终减少危重症和糖尿病相关的并发症，同时保持饮食的快感.MMNT包括饮食的质量和能量的限制的两个基本维度。针对每个维度的策略可以改善血糖控制。对于每个患有2型糖尿病的人来说，没有单一的碳水化合物，蛋白质和脂肪摄入比例。相反，有许多好的选择和专业指导通常建议单独选择的饮食模式，强调显示健康益处的食物，最大限度地减少已证实的伤害的食物，并适应患者的偏好和代谢需要，目标是确定可行和可持续的健康饮食习惯。地中海饮食模式可以降低糖尿病的发生和降低血糖，被共识推荐。低碳水化合物饮食（26％的能量）在治疗6个月内有效，但长期效果减弱，没有观察到中等碳水化合物限制（26-45％）的好处。与非素食者相比，素食饮食模式已显示降低HbA1c，但不降低空腹血糖。