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温哥华总医院，James Douglas在2009年报告了两例跟腱只有腓肠肌断裂，比目鱼肌与跟腱相连,Simmonds-Thompson试验呈现阳性结果，手术探查证实仅为腓肠肌断裂,缝合修补腓肠肌后,Simmonds-Thompson试验呈现阴性。 Douglas两例不全断裂报告 Douglas J, Kelly M, Blachut P.Clarification of the Simmonds-Thompson test for rupture of an Achilles tendon.Can J Surg. 2009 Jun;52(3):E40-1. Thompson和Doherty (1962)文献报告，单独保留比目鱼肌，挤压肌肉试验表现阳性（踝没有跖屈）。 Scott为解释此现象，解剖了3例膝上截肢肢体，从比目鱼肌上分离腓肠肌腱至跟骨上10cm，使跟骨只有腓肠肌腱相连。捏挤小腿三头肌，比目鱼肌肉变形导致腓肠肌腱远离胫骨弓形样隆起，腓肠肌腱导致踝关节跖屈（图）。而腓肠肌腱断裂、比目鱼肌腱未断，Simmonds-Thompson试验也表现阳性，因此，该实验不能确定跟腱部分断裂！ Scott试验图示 加拿大Tim O'Brien于1984年撰文“针头试验”，可用于术前鉴别跟腱完全与部分断裂。 Brien论著 O'Brien T. The needle test for complete rupture of the Achilles tendon.JBJS Am. 1984 Sep;66(7):1099-101. 1983年作者在爱尔兰都柏林Dr. Steevens医院，研究10例怀疑跟腱断裂患者，Thompson试验全部“阳性”。下一步患者俯卧位，小腿后侧皮肤消毒，取一25-gauge（相当于0.5#）针头，于跟骨结节近端10cm缓慢垂直刺入，刺入皮肤、皮下后感到阻力再进少许即可，针尖恰好位于跟腱内而未穿过跟腱。注射针头刺入完成后，缓慢被动跖屈与背伸踝关节，观察注射针接头的伴随运动。 注射针头标号 试验方法（文献原图） 伴随踝关节跖屈与背伸，可观察到针头2种不同表现形式，一是针头接头伴随踝关节活动有较大的摆动，一是无摆动或轻微摆动，前者预示跟腱有连续性，后者预示跟腱与肌肉连续性中断。 观察针头接头摆动 （摆动幅度较大：跟腱有连续性） 10例怀疑跟腱断裂患者，3例小腿三头肌肿胀，针头试验与Thompson试验皆显示跟腱连续性存在，给与抗炎等保守治疗，6周后痊愈。5例针头试验与Thompson试验皆显示“阳性”，手术探查见跟腱完全断裂，跖肌腱完好。2例针头试验“阴性”与Thompson试验“阳性”，手术探查见腓肠肌撕裂，但跟腱连续性存在。 作者随后利用16例尸体标本进行研究，研究跟腱组成形态特点与针头刺入最佳位置等。Brien发现腓肠肌有两种形式与比目鱼肌组成跟腱，Ⅰ型（12例）:跟骨结节近端12cm附近腓肠肌腱膜呈分离状态，腓肠肌内外侧头腱膜旋转组成跟腱。Ⅱ型:腓肠肌腱膜与比目鱼肌腱膜无法明确辨认，但此两型均在跟骨结节近端10cm附近组成跟腱，在此平面跖肌腱紧贴在跟腱内侧，而腓肠神经开始转向外侧，因而此处是注射针头理想刺入部位。 腓肠肌两种组成跟腱形式 另取2例跟腱组成Ⅰ型的标本，捏挤小腿三头肌中份，可见踝关节明显跖屈，但将腓肠肌腱膜与比目鱼肌结合近端切断（跟骨结节近端13~14cm），捏挤小腿三头肌中份的腓肠肌（图），未见踝关节明显跖屈。但此时跟腱是有连续的（单纯腓肠肌撕断，相当于跟腱部分断裂）。 单纯捏挤腓肠肌踝关节无跖屈 如何判断跟腱不全断裂？ 腓肠肌与比目鱼肌复合体组成跟腱，有相似的伤后病理与临床表现，有3种伤后损伤形式，易造成混淆，3种基本形式为：腓肠肌腱与肌腹交界处（俗称“网球腿”）、跟腱部分断裂与完全断裂。 网球腿是指腓肠肌内、外侧头、比目鱼肌及跖肌损伤的统称。腓肠肌内侧头损伤最常见。多发生于网球运动员，俗称“网球腿”。 “网球腿”常见损伤部位 3种损伤临床表现类似，对精准诊断带来困难，从而影响了治疗选择。因此，Thompson试验可作为跟腱损伤急诊筛选检查，确定是否是完全断裂需要辅助“针头试验”，二者结合为医生选择治疗提供依据。 骨科医生基本功之一是临床检查，Thompson试验作为跟腱断裂早已列为“金标准”，但作为判断跟腱部分断裂有其局限性，Thompson (1962)本人也发现有此现象，却未进一步探究，令人扼腕。 医生应具备良好的临床思维，唯有悉心观察、缜密思考、大处着眼、小处着手、认真实践、方能大胆科学创新。当“山穷水尽”“望断天涯路”之时，勿忘“逆向思考”，也许会“柳暗花明”。 |
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