超详细！跟腱断裂的诊断与治疗

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解剖

人体最长、最强壮的肌腱，起于腓肠肌和比目鱼肌，止于跟骨结节，长约 15cm，功能：踝关节跖屈，完成脚尖站立、正常走路、跑、跳、上下楼梯等动作。

层次

• 皮肤

• 皮下

• 腱外膜（深筋膜）

• 腱周组织跟腱

跟腱获得血液供应的途径有三种：

• 肌肉—肌腱结合部；

• 周围结缔组织；

• 腱—骨结合部；

断裂容易发生于偶尔参加运动的中年人，所以也称这类人为“周末运动员”，踝在过伸位突然用力，断裂多发生在跟腱止点上方2～6cm。

发生机制

• 跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方2～6cm最窄，此处最薄弱

• 跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少

• 跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少

• 跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血供 

内部因素

• 全身

• 全身血流灌注

• 系统性疾病

• 性别/年龄/体重

• 局部

• 外翻足/平足

• 肢体长度

外部因素

• 全身

• 皮质醇激素

• 喹诺酮类药物

• 药物/毒品

• 运动

• Training errors

• 过度负荷

• 环境

病理变化

临床表现

• 跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。

• 查体：连续性中断，局部凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性，Thompson试验阳性

• 患者经常诉脚后跟被人踢了一脚，或棒击感

Thompson试验

腓肠肌挤压试验，称作Thompson试验，患者俯卧于检查台上，双足置于台边，挤压腓肠肌，如跟腱完好，由于腓肠肌比目鱼肌联合腱通过跟腱与跟骨相连，所以足可跖屈。跟腱断裂后，其不能将腓肠肌比目鱼肌联合腱与跟骨相连，当与健侧做同样试验时，足不能跖屈 。

漏诊

• 跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失

• 跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行

辅助检查：超声

完全跟腱断裂：肌腱纤维完全中断不连续，边缘呈锯齿状，由于组织水肿，肌腱断端收缩，超声学上表现肌腱回缩增粗，肌丝缺如，由于出血和渗出，裂隙中间为低回声区或无回声区。

部分跟腱撕裂：跟腱纤维的部分连续性好，部分不连续，不连续的肌腱纤维之间及周围可见低回声区或无回声区。

MRI

跟腱撕裂 MRI评价标准：

(1)完全撕裂：跟腱增粗，腱束分离，局部T1WI、 T2WI信号均匀增高或局部信号不均匀增高，腱束重叠交织但不连续 (2)部分撕裂：跟腱增粗，局部T1WI、T2WI信号不均匀增高，内见部分连续的腱束影。

X线片

了解跟腱有无钙化，止点撕脱骨折等。

治疗

保守治疗

• 24小时内，有凹陷，跖屈位凹陷消失，断端不清晰，  MRI腱围完整

• 7-14天，肿胀，无凹陷，腱围完整

• 大于14天

• 有不利的合并症:糖尿病，足癣，皮肤破损等

手术治疗

• 大多数急性期的跟腱断裂（小于10天？14天？）

• 对功能要求较高的患者，如运动员，体育爱好者

• 既往有跟腱炎，局部封闭治疗史

手术方式

传统开放手术：

微创手术：1.小切口手术2.经皮手术3.关节镜手术

开放手术切口的选择：

• 选择后内侧纵切口，而不推荐后正中切口

• 后正中切口会伴发鞋子磨损问题以及切口瘢痕破溃问题

• 避开腓肠外侧皮神经和小隐静脉

缝合方法：改良Kessler缝合法或Bunnell缝合法

改良Kessler缝合法

Bunnell缝合法

三束缝合法

经皮跟腱缝合

并发症的预防 

• 手术时机：跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后。

• 跟腱内侧纵切口

• 应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连；

• 保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束； 

• 修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力；

• 线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。

• 皮肤缝合不建议连续皮内缝合

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