内镜黏膜切除术(EMR)

一、概述

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内镜黏膜切除术(EMR)：是由内镜息肉切除术和内镜黏膜注射术发展而来的一项内镜技术。EMR的目的是切除部分黏膜，深度可达黏膜下组织，因而可起到治疗黏膜病变的作用。

二、EMR的适应证：

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1.获取组织标本，用于常规活检未能明确病理诊断的消化道病变；

2.切除消化道扁平息肉（＜2cm）、早期癌和部分来源于黏膜肌层和黏膜下层的肿瘤。

3.理论上讲无淋巴结转移、浸润程度较浅、以及采用内镜技术可以安全完整地切除的消化道局部病变。

三、EMR的禁忌症：

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1. 有胃肠镜检查禁忌症者；

2. 内镜下提示有明显的粘膜下浸润表现：如充气不能引起变形、组织坚硬、有溃疡、瘢痕、注射不能抬举等；

3. 肝硬化、血液病等有凝血功能障碍者，及出血倾向者；

4. 超声内镜提示癌浸润过深或已有淋巴结转移者；

四、EMR的分类：

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黏膜下注射-切除法（EMRL）

透明帽法（EMR-C）

分片切除法（EPMR)

五、常用器械和基本流程：

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EMR常用器械：胃肠镜、针式电刀、圈套器、透明帽、注射针、活检钳、钛夹或和谐夹等。

大体上分以下几大步骤：观察、标记、注射、套扎、电切、处理创面、标记标本切缘、送检。

 

 

六、黏膜下注射-切除法：

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首先确定病灶边缘，必要时对可疑部位染色后再观察；

用内镜注射针在病灶基底部周围边缘黏膜下分点注射1：20000肾上腺素盐水，使之与黏膜下层分离并明显抬举、隆起；

在操作中可重复注射。

然后用圈套器外鞘抵住病变周边0.5 cm正常黏膜，负压吸引过程中收紧圈套器，切除前稍放松圈套器使可能受累的固有肌层回复原位。

七、透明帽法：

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在内镜头端安装不同规格、不同平面或斜面的透明塑料帽，可对病变进行吸引、切除。

适用于黏膜病变和来源于黏膜肌层及黏膜下层的黏膜下肿瘤的内镜切除。

采用标准单孔道内镜，对操作技术要求不高，能在狭小的操作空间中切除较大病变，并发症少，该技术成为近年来应用最广泛以及操作最简单、安全、有效的内镜黏膜切除方法之一，在基层单位也能推广应用。

八、分片切除法：

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对于病灶较大、不能一次圈套切除者，可先将主要病灶切除，然后将周围小病灶分次切除即分片切除法；

对于凹陷性的病灶，注射后隆起不明显者，可采取分次切除法清除病灶。

对于巨大、平坦的病变，黏膜下注射后分片切除顺序为：上消化道从口侧向肛侧，下消化道从肛侧向口侧。

九、术前准备：

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1、测BR、PTAPTT、输血四项，及心电图检查；

2、术前戒烟酒、患者无咳嗽咳痰；高血压患者手术晨监测血压，需服用降压药者遵医嘱含服；

3、术前取下身上首饰，更换清洁棉质衣服，摘除患者活动性义齿，保持稳定积极的情绪；

4、术前患者及家属签署手术同意书；

5、食管、胃息肉患者术前要做好口腔护理，术前禁食12小时，禁饮4小时，减少胃液分泌。

结直肠息病变患者，术前做好肠道清洁准备是手术成功的关键，术前三天进食少渣、易消化饮食，多饮水，术前晚8点后禁食，术前9时及次晨口服泻药清洁肠道。

十、并发症的处理：

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1. 出血：明确出血点后可应用APC电凝止血（或热活检钳钳夹出血点止血），但APC对动脉性出血往往无效，而且APC电凝形成的焦痂脱落后仍可能再次发生出血，因此APC电凝止血后如有可能，建议应用金属夹夹闭创面出血点。若不能成功止血，可以采用硬化剂注射或金属

   止血夹夹闭出血点。

2.  穿孔：EMR术中发生的穿孔一般较小，多数穿孔病例均可通过金属止血夹夹闭裂口进行修补，从而避免了外科手术。由于术前患者多禁食或者肠道准备，穿孔所致的腹膜炎症状较轻，术后应禁食、抗感染治疗、半卧位休息，保守治疗一般多能成功。此外，腹腔镜下修补术在处理此类穿孔病例中也逐渐取代了传统的剖腹修补甚至造瘘手术，在临床上值得推广。

十一、术后护理：

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术后应卧床休息1-2天，

1、病情监测  

术后严格监测大便的颜色、次数及血压的情况，如出现胸痛、腹痛、腹胀、呕血、便血等情况应立即通知医生。确保大便稀软顺畅，便秘者可适量应用缓泻剂，防止用力排便而引发出血。圈套、止血夹大概术后一周即可脱落，监测腹部情况，避免继发穿孔；

2、饮食指导  

术后禁食24小时，监测没有出血，24小时之后进食温凉的流质饮食，禁忌过烫、刺激性食物。2周内禁忌易胀气、生硬、辛辣食物；

3、休息与活动 

术后绝对卧床24小时，对较大息肉、无蒂息肉或凝固面积较大者，必须卧床2-3天，1周内避免剧烈运动（如上下楼梯、过多、过早下床活动、用力排便等）防止圈套、止血夹太早的脱离引发出血，一个月内禁忌重体力劳动，为患者介绍若不加强修养，科学健康饮食，极易发生迟发性出血。

十一、出院后注意事项及复查：

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1、日常饮食以软食为好，禁用生硬、辛辣、粗糙等刺激性食物适当的体育锻炼，增强体质，注意劳逸结合；

2、避免过度劳累，避免剧烈活动和极速的弯腰，避免长途跋涉；要保持大便通畅，避免干结和增加腹压的因素，多吃水果、多饮水。

3、教会患者和家属早期识别异常情况及应急措施，如出现胸痛、腹痛、恶心、呕血或便血，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，立即到就近医院就诊。

复查：

术后随访：术后3、6、12个月行内镜检查，以后一年一次内镜检查，复查时带原病例资料就诊。