躯体化症状自评量表（SSS）

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您发病过程中可能存在下列各种症状，如果医生能确切了解您的这些疾病症状，就能给您更多的帮助，对您的治疗有积极影响。请您阅读以下各栏后，根据您发病过程中的实际情况选择对应的选项。

您的姓名：*

您的性别：*

男

女

您的年龄段：*

18岁以下

18~25

26~30

31~40

41~50

51~60

60以上

请输入您的手机号码：

1.头晕、头痛*

没有出现该症状

有该症状但不影响日常生活

有该症状且希望减轻或治愈

有该症状且严重影响日常生

2.睡眠障碍(入睡困难、多梦、易惊醒、早醒、失眠)*

没有出现该症状

有该症状但不影响日常生活

有该症状且希望减轻或治愈

有该症状且严重影响日常生

3.易疲劳乏力*

没有出现该症状

有该症状但不影响日常生活

有该症状且希望减轻或治愈

有该症状且严重影响日常生

4.情绪不佳、兴趣减退*

没有出现该症状

有该症状但不影响日常生活

有该症状且希望减轻或治愈

有该症状且严重影响日常生

5.心血管症状(心慌、胸闷、胸痛、气短)*

没有出现该症状

有该症状但不影响日常生活

有该症状且希望减轻或治愈

有该症状且严重影响日常生

6.易紧张不安或担忧害怕*

没有出现该症状

有该症状但不影响日常生活

有该症状且希望减轻或治愈

有该症状且严重影响日常生

7.易产生消极想法、多思多虑*

没有出现该症状

有该症状但不影响日常生活

有该症状且希望减轻或治愈

有该症状且严重影响日常生

8.记忆力减退、注意力下降*

没有出现该症状

有该症状但不影响日常生活

有该症状且希望减轻或治愈

有该症状且严重影响日常生

9.胃肠道症状(腹胀、腹痛、食欲下降、便秘、腹泻、口干、恶心)*

没有出现该症状

有该症状但不影响日常生活

有该症状且希望减轻或治愈

有该症状且严重影响日常生

10.肌肉酸痛(颈部、肩部、腰部、背部)*

没有出现该症状

有该症状但不影响日常生活

有该症状且希望减轻或治愈

有该症状且严重影响日常生

11.易伤心哭泣*

没有出现该症状

有该症状但不影响日常生活

有该症状且希望减轻或治愈

有该症状且严重影响日常生

12.手脚或身体某部发麻、刺痛、抽搐*

没有出现该症状

有该症状但不影响日常生活

有该症状且希望减轻或治愈

有该症状且严重影响日常生

13.视物模糊*

没有出现该症状

有该症状但不影响日常生活

有该症状且希望减轻或治愈

有该症状且严重影响日常生

14.易激动烦躁、对声音过敏*

没有出现该症状

有该症状但不影响日常生活

有该症状且希望减轻或治愈

有该症状且严重影响日常生

15.强迫感(强迫思维、强迫行为)*

没有出现该症状

有该症状但不影响日常生活

有该症状且希望减轻或治愈

有该症状且严重影响日常生

16.肢体易出汗颤抖或忽冷忽热*

没有出现该症状

有该症状但不影响日常生活

有该症状且希望减轻或治愈

有该症状且严重影响日常生

17.经常会担心自己生病*

没有出现该症状

有该症状但不影响日常生活

有该症状且希望减轻或治愈

有该症状且严重影响日常生

18.呼吸困难、喜大叹气*

没有出现该症状

有该症状但不影响日常生活

有该症状且希望减轻或治愈

有该症状且严重影响日常生

19.咽部不适、喉咙有阻塞感*

没有出现该症状

有该症状但不影响日常生活

有该症状且希望减轻或治愈

有该症状且严重影响日常生

20.易尿频、尿急*

没有出现该症状

有该症状但不影响日常生活

有该症状且希望减轻或治愈

有该症状且严重影响日常

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