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慢性完全闭塞（CTO）病变约占全部PCI手术的10％～15％，是冠脉介入手术的难点。近30年来多项新的器械（多种专用微导管、导丝）和技术（各种顺、逆向重回真腔技术）开发应用，同时国内外的顶尖专家们亦致力于手术流程的规范化及新技术的推广交流，显著提高了手术成功率。与常规手术相比，CTO病变的介入手术对影像信息的要求更高，虽然通过双侧造影技术能够提供较以往更多的信息，但对合并严重钙化、走行扭曲的高难度CTO病变，仅应用造影指导势必造成操作时间延长，对比剂用量增多，从而制约手术成功，增加手术风险和潜在并发症的发生。除血管内超声外，随着CT及其图像后处理技术的迅速发展，能够提供冠脉造影以外的管壁信息，从而对介入策略的制定及器械的选择带来更多的帮助，而小规模的研究(1, 2)也显示了术前应用CTA检查（CT－Rector Score）可评估介入手术的难度，并有助于缩短导丝通过时间。笔者近年亦尝试对造影提示J－CTO评分较高、尤其首次手术失败的CTO病例进行CTA检查，并与放射科医师合作进行针对性图像重建，现结合病例浅述个人体会如下。
1.病例一
女性，75岁，三支病变合并右冠CTO病变，一期处理LAD和LCX三月后择期处理RCA CTO。单侧造影提示CTO入口不清且有边支发出（图1－1），间隔支逆供（图1－2），应逆向首选较好。但结合术前CTA(图1－3，MIP)信息，边支发出后闭塞节段钙化较少，走行无显著迂曲，且逆供造影剂可上行至第二弯以上，故术中首选顺向Corsair+ XTR导丝，对侧造影下10分钟内顺利通过导丝至远段真腔。 （图1－1至1－4）
2.病例二
男性，70岁，STEMI入院，急诊造影示右冠近段闭塞（图2－1），术者尝试多根导丝（Runthrough－Pilot50－G2－UB3－CP12）均无法通过闭塞段（图2－2）。术后冠脉CTA平扫显示导丝进入内膜下处有一三角形钙化斑块，MIP重建提示右冠近中段极度扭曲。因前降支近段合并严重狭窄（图2－3）。笔者一周后二次采用顺向术式，Corsair+ XTR导丝，导丝走行似在内膜下（图2－4），最终以Pilot－200并行到达远段真腔（图2－5），并植入支架（图2－6）。
（图2－1至2－6）
3.病例三
男性，68岁，CABG术后6年，RCA开口齐头、长段CTO（图3－1），术前CTA提示严重钙化（图3－2）。双侧造影提示LCX－PLAT侧支较好（图3－3），首选逆向，Finecross+sion顺利通过至PLAT，更换导丝为Pilot200－Gaia 3rd，但导丝在第二弯后上行无法调整与近段真腔靠近（图3－4）。参考CABG术前造影（图3－5）及CTA闭塞中段MIP图像中钙化较轻（图3－2右侧），改顺向以Gaia 3rd穿刺前行，在逆向微导管超选造影指引下（图3－6），调整顺向导丝进入逆向微导管（图3－7），并最终完成支架植入（图3－8）。
（图3－1至3－8）
4.总结
结合以上病例，笔者个人的体会是心脏CTA可提供诸如血管迂曲、桥侧支形成、以及闭塞段内的钙化程度等影像学信息，为术前选择介入策略及器械选择提供重要的依据，从而缩短操作时间，进一步提高手术成功率；而实时融合（merge）术前CTA至造影图像及利用CTA评估闭塞段供血区域存活心肌的应用研究亦在进行中。与国外心脏中心拥有独立的CT单元不同的是，国内的CT隶属于放射科建制，需要心脏介入医师与放射科医师加强互动，相互学习，方能为CTO 病变介入手术增添另一有力武器。
2017/12/14 15:15:20 访问数：745
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