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诊断现场 廖某，男，74岁。初诊日期：2007年8月8号。小便不畅13年，滴沥而出8年。 61岁时开始小便淋漓，余沥不尽，渐致排尿不畅、不尽，只于门诊零散服药。8年前（1999年）开始小便点滴而出，不得已于2000年6月去某医院诊治。诊为前列腺增生。因排尿严重困难，当即行电切手术，切下增生物50g，随即小便爽利，患者感到多年未有之舒坦，自此认为手术胜灵丹妙药。不久痼疾复发，小便又点滴难出，患者毫不犹豫地于2002年又直奔该院再作电切术，切除增生物35g。今年3月前症又发，某市级综合医院泌尿外科接诊后即行手术，再切除增生物10余克。患者原望每2、3年切一次，勉度残年，故从未考虑通过其他途径治疗。不料切除间隔时间愈来愈短，竟发展到才切4个月尿又闭阻之严重状态，无奈之时于7月10日只好再回某市医院手术，又切除增生物30g，术中发现输尿管狭窄，带尿管3周后出院。4次切除物均经活检，确认为增生物。 患者虽屡经手术，而术后缓解期仍尿后茎中火热隐痛，腰骶胀痛，每于小便时均需蹲下方可排出，且日益惧怕再度增生，心情郁闷，情绪低沉。百无聊奈时，才想到找中医消除茎中热痛，但并未奢望控制增生。 刻诊：尿后茎中火热隐痛，腰骶胀痛。面色微暗，神情消沉。脉滑数，舌质微暗，舌苔黄而紧贴舌面。 辨证论治 学生甲：这例患者的病情在古典医著中有着丰富的记载，仅就治法而言，除内服治疗外，即使在尿道完全不通时，古代医家也发明了用鹅翎导尿法急救，甚至发明了气囊扩张尿道术，使“气透则塞开，塞开则小便自出”。张景岳在将此法示人后，特别强调其为“大妙法也”。此外尚有取嚏探吐之开上通下法、薰洗法、外敷法等多种急救措施，可谓丰富多彩。而其屡生屡割的治疗经历，在手术外科并不发达的中医学里，却很难找到对应性内容。然导致屡割屡生的原因显然已不在病变局部，而其所以凡治即割的治法，又恰恰是只管局部。这种“靶向'定点清除当然利落，但不仅无法防止复发，一定程度上还有促其复发的副作用，治疗之法，看来还得回到整体性上来。 老师：本例患者，证系癃闭。癃和闭本为两证。癃为久病尿点滴而出，然其势缓；闭为新病，尿闭塞不通其势急。故李中梓说：“闭与癃，两证也。新病为溺闭，盖点滴难通也；久病为溺癃，盖屡出而短少也。'本案早期失于治疗，病情发展为癃的重证阶段时，又求解心切，必图症状即除。而手术得解后，即以为万事大吉，全不在意，未作药物整体调治，致使复发。接连的手术必然导致血瘀，日益的担忧又不可避免地产生气滞，气滞复加重血瘀，血瘀而致经络阻塞，气血凝滞而复促其壅肉赘生，其面舌俱黯即是瘀血之明证。 诊为气滞血瘀，膀胱不利之癃闭证。处以血府逐瘀汤加味。 当归尾12g，生地黄30g，桃仁10g，红花10g，枳壳12g，川芎1Og，穿山甲珠10g（冲），川牛膝10g，柴胡1Og，赤芍10g，桔梗10g，甘草10g，皂角刺30g，白芥子10g，败酱草30g。2剂。水煎，每日服1剂。 8月10日二诊。尿后火热感及腰骶痛均大减。小便有时尚需蹲下方可排出。续上方3剂。 8月13日三诊。尿后火热感及腰骶胀痛消失。子夜2时至黎明6时尚需蹲下方可排出，白日已能通畅排尿，面及舌质黯色已消退，舌苔尚黄厚。 上方加地龙，并将桔梗加用至15g。 8月17日四诊。昼夜排尿正常，已无不适，只求不再复发。 予上方加五不留行10g，莪术10g。令其长期服用。迄今已1年余，情况稳定。
学生甲：老师刚才撇开4次手术，讲了癃闭的一般情况，认为单纯用中药是有办法治疗的。那么，本证手术治疗有必要吗？ 老师：癃闭之重者，可成尿中毒而逼生命。故张景岳说：“小水不通是为癃闭，此最危最急证也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆。'因此，在内科治疗无效时，为防止发展成上述危证，手术治疗是最佳选择。但术后即应坚持服中药或西药进行调治，因为手术仅能切除其已增生却不可制止其继续增生，而多次手术反复造成创面瘢痕，每可促其再度阻塞。因此，作为救急措施的手术一次后，即应抓紧药物治疗，力求避免再度手术。 学生乙：这例患者7年中4次手术，其中后2次间隔仅4个月，若不服药，恐怕间隔时间还会越来越短。前列腺增生之速度简直有些像外科的痈瘤般快。老师先前将之称为壅肉赘生，而局部的“壅肉赘生'文献中鲜见有机制的阐释，更无现成的治疗方法。本例的治疗，是联想了痈瘤疽肿，并据此而选方用药的吗？若果如此，你在辨证中是如何思考的呢？ 老师：我在治疗时，毅然抛开茎中热痛（兼淋证）等情况，直投血府逐瘀汤加味，确实是关乎这种认识和联想：组织增生速度如此之快，颇似外科痈疽瘤肿类病症，虽然其并非痈肿，而气血凝滞形成局部团块，与《素问。生气通天论》所说“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿'的机制相近；虽然并非痈疽，而其经络阻塞，气血凝滞，与《外科心法要诀·痈疽总论》中所说“痈疽原是火毒生，经络阻塞气血凝'的情况相近。因而治疗中遵痈瘤疽肿初起之用活血通络、化瘀消散的治疗原则，选用了活血化瘀之特效方血府逐瘀汤。总之，在无法找到前列腺如此异乎寻常快速增生的原因时，我通过上述推想，将之参照于痈瘤初起的证候治疗，乃属一种类比性联想，非谓等同，仅系面对无成法可依时一种无奈的选择。可否，唯智者补之，明者裁之，圣者正之。 学生乙：在这种思想认识的基础上，才予血府逐瘀汤中再加入了穿山甲珠、皂角刺、白芥子、败酱草诸药吗？ 老师：穿山甲珠的祛瘀散结之功，皂角刺的软坚透达之力，白芥子的利气散结之能，皆为临床外科治痈瘤疽肿初发阶段所首选。而败酱草一药，《大明本草》谓“治赤眼、障膜、胬肉、聹耳、血气心腹痛，破癥结'。其中“胬肉'即眼科的胬肉攀睛，为肉状物增生，说明其不仅有破散癥结之功，更有抑制机体肉状物异常增生的作用，此作用为本患踏破铁鞋所无法寻觅，因而特加选用。 学生丙：这里实际上还提出了一个问题，即正确立法选方后，如何选用添加药物？临床的时限性是很强的，不允许久久漫无边际地思考。有没有办法帮助较快地选择添加药呢？ 老师：影响这个问题的因素很多。如地域关系、流派影响、师承原因和医生个人习惯等。但不管怎样，还是有一些共同点的。掌握这些共同点，也许能帮助临床较快地正确选用添加药。这主要包括：选对其症状具有特效的药物，如邪盛高热之加石膏、金银花，寒痹痛甚之加川乌、草乌；选对该患多种症状均有治疗作用的药物，如汗、喘、咳同见者加五味子，吐血、便秘、高热加大黄；选择现代药理研究对该病或其某症有治疗作用的药物，如阿米巴痢疾之加鸦旦子，血压低时酌加实；选择对检验指标某项阳性发现有针对作用之药，如高黏血症加丹参、水蛭，阴道炎因于滴虫者加蛇床子、因于真菌者加黄精等；选择从病机层面加强所用之方的作用之药，如本例患者所用方中所加穿山甲珠、皂角刺、白芥子即是；对于没有药物对应治疗的一些病症，则寻找对类似病症有治疗作用的药物，如本例方中所加败酱草即是。 总之，在精选用方的基础上，准确地选用添加药，是一个不容忽视的问题。它既是取得良好疗效的重要保证，又是理法方药一线贯穿的最后落实。 （注：作者为四川乐山名中医，北京中医药大学特聘教授，2018年6月1日至10日在北京大学南门国医堂出诊。）
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