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文丨郭艺芳 来源丨郭艺芳心前沿 前两天，由美国心脏协会（AHA）与美国心脏病学会（ACC）等学术机构共同制订的2018年美国降胆固醇治疗临床实践指南正式颁布，这是对2013年美国指南的更新。 新指南的关键信息 包括以下10点内容： 1. 更加强调健康生活方式是降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的基石。 2. 对于已经发生ASCVD的患者，建议应用高强度或最大耐受剂量他汀降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。经他汀治疗后LDL-C下降幅度越大，其心血管事件风险下降幅度也就越大。推荐应用最大耐受剂量他汀将LDL-C水平降低50%以上。 3. 对于极高危的ASCVD患者，可在他汀类药物基础上加用非他汀类药物将LDL-C降低至1.8mmol/L以下。极高危患者包括包括既往多次发生严重ASCVD事件史者、或发生过一次严重心血管事件且并存多种高危因素者。极高危患者经过最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C仍不能降至1.8mmol/L以下，加用依折麦布是合理的。极高危患者经过最大耐受量他汀与依折麦布联合治疗后LDL-C仍高于1.8mmol/L者，加用PCSK9抑制剂是合理的。 4. 严重原发性高胆固醇血症（LDL-C≥4.9mmol/L）患者无需计算10年心血管风险即可予以高强度他汀治疗。若LDL-C仍高于2.6mmol/L，联合应用依折麦布是合理的。若经两种药物联合治疗后LDL-C仍≥2.6mmol/L，且患者存在多种危险因素时，可考虑加用PCSK9抑制剂。 5. 年龄40~75岁的糖尿病患者，若LDL-C≥1.8mmol/L，无需计算10年心血管病风险即可启动中等强度他汀治疗。心血管事件风险明显增高的糖尿病患者，特别是存在多种危险因素者或年龄50~75岁者，应用高强度他汀治疗将其LDL-C降低≥50%是合理的。 6. 年龄40~75岁但不伴ASCVD者（一级预防对象），医生应在启动他汀治疗前与患者充分讨论其获益风险比。 7. 年龄40~75岁的非糖尿病患者，若LDL-C≥1.8mmol/L且10年ASCVD风险≥7.5%，经与患者充分讨论后可予以中等强度他汀治疗；此类患者应将LDL-C降低30%以上；若其10年心血管风险≥20%，应将LDL-C降低50%以上。 8. 年龄40~75岁的非糖尿病患者，若10年心血管事件风险介于7.5%~19.9%之间，且存在其他增加心血管风险的因素，也建议应用他汀治疗。这些危险因素包括早发ASCVD家族史、LDL-C持续≥4.1mmol/L、代谢综合征、慢性肾病、先兆子痫史、过早闭经（＜40岁）、慢性炎性疾病、高危种族（如南亚人）、甘油三酯持续≥1.97mmol/L、Apo B≥130mg/dL、高敏C-反应蛋白≥2.0mg/L、踝臂指数＜0.9以及脂蛋白（a）≥125nmol/L。 9. 年龄40~75岁的非糖尿病患者，若LDL-C在1.8~4.9mmol/L之间且10年ASCVD风险在7.5%~19.9%之间，若不能确定能否应用他汀，可考虑测量冠状动脉钙化（CAC）。若CAC为0，且患者无吸烟史、糖尿病史以及ASCVD家族史，则可暂缓使用他汀；若CAC处于1~99之间，推荐使用他汀治疗，尤其对于年龄≥55岁的患者更为推荐；若CAC≥100或超过第75百分位，推荐使用他汀治疗。 10. 初次启用他汀治疗或调整剂量4~12周后应测量血脂，并评估患者治疗依从性以及接受药物治疗和生活方式干预后的LDL-C降幅，并可在其后每隔3~12个月重复评估。降幅以治疗后的LDL-C水平与治疗前基线水平比较为准。对于高危ASCVD患者，若经最大他汀剂量治疗后LDL-C仍高于1.8mmol/L，则可以启用非他汀类药物治疗。 简析 日前笔者曾以“2018年美国降胆固醇治疗新版指南的四大悬念”为题发出一篇短文，提出了新指南的四大关注点。随着指南的公布，这四个悬念均有了答案。 首先，新指南改变了上版（2013年颁布）指南中颇受争议的做法，重新启用了降胆固醇治疗目标值。为降胆固醇治疗设定目标值，有助于增强临床工作的可操作性，这是一个理性而务实的回归； 其次，在降胆固醇治疗目标值方面，新指南针对极高危患者同时使用了LDL-C降幅＞50%与LDL-C＜1.8mmol/L两个目标值。从文字表述来看，两个目标值相辅相成、不分先后；但细读指南，不难发现新指南仍将高强度他汀治疗作为ASCVD患者的首选方案，因此LDL-C降幅＞50%的相对地位更为重要； 第三，新指南仍旧沿用LDL-C降幅＞50%与LDL-C＜1.8mmol/L作为降胆固醇目标值，并未针对“极度高危”的患者提出更为严格的LDL-C控制目标（例如LDL-C＜1.4mmol/L）。这与较为激进的美国高血压新指南相比，显得更加保守。 第四，上版指南认为“非他汀类药物治疗的获益/风险比尚待明确”，因此奉行了“唯他汀独尊”的思想。在这个问题上，新版指南采纳了近年来不断涌现的新证据，充分肯定了非他汀类药物的临床地位，将依折麦布与PCSK9抑制剂视为他汀类药物的重要补充。 简单地讲，对于ASCVD患者，新指南推荐的治疗方案是：1）高强度或最大耐受量他汀；2）高强度或最大耐受量他汀联合依折麦布；3）高强度或最大耐受量他汀联合依折麦布与PCSK9抑制剂。这一变化从侧面反映了指南制订专家对于胆固醇理论的接受，认同了“降胆固醇是硬道理”的理念。这种治疗模式有助于进一步提高降胆固醇治疗达标率，更为有效地降低ASCVD事件风险。 四大悬念已经揭晓，其中重新为降胆固醇治疗设定目标值以及充分肯定非他汀类药物的临床地位，应该是新指南中最值得关注的两大亮点。 |
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