【G072】耻骨联合骨软骨炎

解剖基础

    骨与软骨属于结缔组织，是由细胞和基质、纤维组成。关节软骨深层有很多的毛细血管，穿破骨板包埋在钙化带内，关节软骨的营养来自于关节液在软骨基质渗透，关节软骨深层血管亦可供应软骨以营养，关节软骨坏死，深层的毛细血管增生，形成肉芽组织，对坏死软骨进行吸收、钙化、骨化、纤维化形成相应关节面硬化和关节粘连。耻骨联合属于微动、非负重软骨关节，由纤维软骨构成，中间有一纵行裂隙，无滑膜亦无滑液，血液循环相对缺乏。软骨基质中含大量胶原纤维，发生于耻骨联合处的骨软骨炎，是一种原因不明的局限性非化脓性病变。

病理病因

    本病的病理基础不是炎性过程，骨软骨炎的病因尚不清楚，目前常被认为是多种因素作用的结果，如长期劳损、外伤、妇女正常妊娠和分娩过程中的合并症、血管梗死、血管壁的病变、代谢障碍等，也有认为可由纤维软骨的退行性改变等因素引起，但凡能造成局部血循环障碍、中断或不畅均可导致骨软骨炎（无菌或缺血坏死）的发生可能。血运中断后引起细胞变性、坏死等病理生理变化，因而可形成分散的小片骨坏死，部分骨坏死，也可全部骨坏死，因此耻骨联合部骨质可出现边缘不规则、侵蚀破坏和反应性骨硬化等影像学改变。

临床表现

    耻骨联合骨软骨炎临床上常表现有排尿不适感、会阴和肛门处坠胀感，会阴部胀、疼痛，患者思想负担加重，表现出乏力、头晕、失眠等，男性症状与慢性前列腺炎相似，但肛诊及前列腺液检查正常；产后耻骨联合骨软骨炎耻骨联合处疼痛，有时走路困难甚至跛行。体检耻骨联合处有压痛或不痛，骨盆分离试验可为阳性。多为年轻产后女性、年轻芭蕾舞演员和年轻战士。

影像表现

   （1）耻骨联合部骨质不同程度密度增高影；（2）耻骨联合部骨质缘不同程度虫蚀状、鼠咬状骨质破坏改变；（3）关系面边缘毛糙，凹凸不平，可夹有小囊状、筛孔状低密度影；（4）耻骨联合关节间隙宽窄不一。CT因具更高密度分辩率，除更清晰显示上述征象外，还可显示：死骨；间隙内游离多发碎裂小骨块 ；小的骨质增生硬化和小的骨质囊变；耻骨边缘有的可见骨刺形成。

     MRI主要表现为：（1）耻骨联合间隙宽窄不一、以增宽为多；（2）联骨联合关节面不规整、毛糙，骨质虫蚀状缺损改变，部分病例见关节鼠样小骨块游离，耻骨骨质信号不均匀，有完整骨髓的为正常骨髓信号，囊变病灶和水肿呈长T 1 WI长T 2 WI信号（3）耻骨边缘可见骨刺形成，T 1 WI、T 2 WI均为低信号

鉴别诊断

     耻骨联合骨软骨炎的影像表现和结核有相似之处，因此首先要和耻骨联合部的结核鉴别。

   耻骨联合结核是由肺或其他部位的结核血行播散而来，95%以上继发于肺结核，发病缓慢，症状轻微，盗汗，有低热，食欲缺乏，耻骨联合处肿痛，活动受限。结核病的基本病理包括渗出、变质和增殖。三者往往经常混合存在。有干酪样坏死，结核肉芽组织，结核性死骨，冷脓肿，纤维瘢痕组织和钙化。破坏灶彼此相对，破坏区内可见砂粒样死骨，周围骨质疏松，关系边缘骨侵蚀，关节间隙逐渐狭窄但出现较晚，周围软组织可有寒性脓疡甚至窦道形成。

   而耻骨骨软骨炎 3 个基本病理改变为死骨块、吸收带和新生骨带，也是X线CT、MRI诊断的基础，即死骨发生后，很快出现肉组织吸收和新生骨增生，影像检查出现的相应征象为死骨周围有骨质疏松带和新生骨硬化带。CT表现为囊状破坏区内有死骨块，周围硬化环绕，MRI表现骨坏死周围T 1、T2 呈低信号强度带或低信号强度圈。如死骨内骨髓变为细胞碎渣，则T 1 WI、T 2 WI均呈低信号强度。肉芽组织在T2 上呈中等信号强度，新生骨T 1 WI、T 2 WI均为低信号强度。
   耻骨联合部骨软骨炎还应与耻骨联合部化脓性骨髓炎鉴别。
   化脓性骨髓炎急性症状包括高热、谵妄、昏迷等，常单侧发病，一般较少波及对侧，局部红肿热痛，可伴有高热、白细胞计数高等改变，骨质破坏的同时出现骨质增生硬化，骨增生与破坏较广泛并紊乱、亦可产生窦道；病愈期骨结构紊乱，鉴别不难。而低毒力感染的表现临床不典型，鉴别时注意追问病史。耻骨联合骨软骨炎的局部骨质改变早于临床症状出现，而临床症状的消失迟于骨质的恢复。化脓性骨髓炎一般有骨髓水肿、骨质破坏等病理改变，MR上有长T 1 WI长T 2 WI表现，脓肿更可见T 1 WI低信号、T 2 WI高亮信号，而耻骨联合部骨软骨炎一般均为等低信号，两者一般也不难区别

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