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【验案1】 男患，24岁。面部及四肢反复浮肿4月余，西医诊断为慢性肾炎(肾变型)，肾功能代偿期。 入院时，症见面浮肢肿，按之成凹，倦怠乏力，夜尿多，舌苔白腻，脉滑数。此为阳虚水肿，挟风邪湿热为患。迭用温阳行水、清热利湿、益气补血之剂，凡三月有余，夜尿减少，浮肿加剧，面颊庞然，整个上半身较下半身浮肿特甚，脉滑数。乃改用胃苓汤调脾胃气机，行中焦之水、加羌活、防风、荆芥取风能胜湿，开宣上焦；加杏仁、紫苏子、莱菔子降胸肠之气，导水下行，如此加减出入，浮肿渐次消退，体重由115市斤减至108市斤。因肾功未恢复，继以温补脾肾，补益气血之法治疗。 【按语】 宣降行水法用于肺气失于宣降，外不能输津于皮毛而水泛肌肤，内不能通调水道，下输膀胱而水留上角以致头面肿甚，咳逆喘息之证。临床所见，慢性肾炎只有上半身浮肿者很少，一般多同时波及中下焦，故很少单用宣降行水之法。又此种病人，肺气本虚，不宜猛烈发汗，免伤气阴。所以，对上半身肿甚者，只宜略事开宣，疏展气机，并降肺气、理脾气，肺脾同治，收效较好。 【验案2】 男患，36岁。因头面四肢反复浮肿3年余，加重一月入院，西医诊断“慢性肾炎”。 当时症见全身浮肿，腰痛腹胀，体倦神疲，纳差，尿色黄赤，小便灼热而痛，脉弦缓。认为水湿郁滞，下焦湿热。用五皮饮合二妙散化裁(苍术、黄柏、车前子、茯苓皮、陈皮、大腹皮、五加皮、生姜皮、刺蒺藜)，服4剂，小便增多，热痛消除，浮肿悉退。惟口干舌燥，头目眩晕，神倦肢软，腰脊酸软，夜卧不佳，微有盗汗，显系渗利伤阴，改用杞菊地黄丸，重加黄芪、沙参，服19剂，诸证缓解，肾功尚未改善，因故出院继续门诊治疗。 【验案3】 女患，45岁。全身反复浮肿半年多入院。 当时全身浮肿，腹部膨隆，下肢皮肤光亮，面白神倦，四肢冷逆，溲少便溏，苔白脉沉细。西医诊断：慢性肾炎(肾变型)。中医辨证：脾肾两虚，中焦气滞，水湿浸渍。用胃苓汤合黄芪防己汤，并以附片、砂仁、五加皮、生姜皮、当归等加减出入。连进30余剂，尿量逐渐增多，体重由108市斤减至92市斤，腹围由88厘米减至80厘米，浮肿基本消退。惟足踝胫部尚余轻度浮肿，仍感肢冷肠鸣，大便先硬后溏，体倦神怯，少气懒言，腰脊冷痛，夜尿反多，舌淡苔白，脉沉细微弱。是浮肿虽除，脾肾阳伤，改用防己黄芪汤加党参、菟丝子、当归煎服，间服金匮肾气丸，一月有余，诸证缓解，踝胫部浮肿亦消退。 【按语】 渗利行水法为腰以下肿的治法。经验表明，从小便渗利消除浮肿其效果较为稳定，故常做本病的基本治法。本着“气”与“虚”的原则，渗利之时配以调气理气，渗利之后不忘益气滋阴。一般以五苓散和五皮饮为基础方，若病以脾虚气滞为主者，症见腹胀满闷，矢气稍宽，纳差尿少，苔白滑，脉沉缓，配用平胃散;若偏脾肾阳虚者，症见四肢冷凉，神疲纳少，溲清便溏，脉缓弱，配服金匮肾气丸；若挟湿热者，症见小便黄赤，淋漓滴痛，口苦咽干，渴不欲饮以五皮饮合二妙散加车前、瞿麦之类。渗利之后，出现脾胃气虚者，用六君子或黄芪防己汤调理，表现为肝肾阴虚者，常用杞菊地黄丸滋养。 【验案4】 男患，31岁。头面四肢反复浮肿，伴以腰痛、腹胀四月余，西医诊断为慢性肾炎(肾变型)。 入院时全身浮肿，头晕耳鸣，怯寒体倦，便溏尿少，苔白滑，脉沉缓。迭进胃苓汤、五皮饮，加商陆、冬葵、海金沙等未效。继服金匮肾气丸，证情时有起伏，未见缓解。已治疗五月余，患者仍然颜面四肢浮肿，腹胀脘闷，腹中自觉冷凉，有振水感，面白少华，神倦懒言，肢冷腰痛，食少便溏，少尿夜尿，怯寒畏冷，六月炎天，一直厚棉裹身。显系通利太过，脾肾大虚，后虽服济生肾气丸，亦鞭长莫及，证情时起时伏。乃改用脾肾同治，投大剂桂附理中汤16剂，渐觉腹中温暖宽舒，振水感消失，精神转佳，小便略增。但四肢浮肿未退，乃改用补中益气汤，加椒目、腹皮、干姜、鹿角片，兼服金匮肾气丸，凡三月余未更方药，浮肿悉退，诸证缓解，肾功有所改善。 【按语】 化气行水法包括温阳化气和滋阴化气两法。温阳化气，主要是温脾肾之阳，以暖化膀胱之气，使水邪从小便而除。此即张景岳所云“膀胱藏津液，气化则能出。所谓气化者，即右肾命门真火也。火衰则不能蒸动肾之关门，而水聚焉……以阳主开也。”其偏肾阳虚者，症见肢冷阳痿，腰脊冷痛，体倦怯寒，夜尿多，舌胖淡，脉微弱，以金匮肾气丸或真武汤为主。偏脾阳虚者，症见纳少脘胀，腹中冷感，便溏溲清，体倦身重，脉沉缓，苔白滑，以桂附理中汤或补中益气汤为主。服用上述温阳方药后，有时可出现微热、汗出、口渴思饮等阳气回复的征兆，也有出现腹泻肠鸣等阳动阴消的证候，只要小便增多，就当守方不变，切莫误任热邪滋生，妄投苦寒。若系肝肾阴虚，下焦血少，阳无以化，水道闭塞，亦可致小便不利而浮肿。其症头昏烦热，腰酸无力，口渴不饮，小便短黄，脉弦细，此即《医法圆通》所谓“下焦血少，邪热遂生，热结于尿隧，闭其水道流行之机，故小便不利”。一般以六味地黄丸为主。对此等证候，朱老者也曾有过误用桂附动热，引起咽痛缠绵，腹泻不已，浮肿增剧的教训。 【验案5】 女患，32岁。全身中度凹陷性浮肿，伴以手足潮热，心烦少寐，头目眩晕，口苦咽干，腰膝酸软，口渴不饮，小便短赤，苔白微黄，脉细微滑。西医诊断:慢性肾炎。初投五苓、五皮，继进济生肾气丸，两月余无效，上述症状仍未缓解，亠直觉咽痛咽干，且夜尿增多，而有热感，浮肿未减。认为肝肾阴虚，阳无以化。改用杞菊地黄丸加车前之类，连进30余剂，尿量逐渐增加，诸证缓解，浮肿尽消。 关于医景堂学苑 医景堂学苑微信公众平台正式上线啦！医景堂寓意像仲景一样的大医研究疑难病的殿堂，医景堂学苑就是秉承这样的宗旨，将古代及当代中医名家的学术思想及学术经验展现在平台上，供将来想成为中医名家的大夫们和中医爱好者学习借鉴，提升中医思维观念，提高中医诊疗水平。 |
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