甲减的「蝴蝶效应」——初探甲减与心血管疾病

2018 默克医学部慢病 ETC 焦点论坛武汉站于 2018 年 9 月 22 日在武汉世茂希尔顿酒店顺利举行，来自多个省市近百名内分泌、心内科专家齐聚一堂，共同探讨涵盖糖尿病、甲状腺及心血管领域最新学术信息及跨学科慢病防治与管理。

来自解放军武汉总医院内分泌科副主任乐岭教授从美国的「蝴蝶效应」引出了甲减的「蝴蝶效应」——对心血管疾病的影响，从动物及临床研究结果角度分享和讨论了甲减与心血管疾病的相关性。

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蝴蝶的故事——蝴蝶效应

1877 年，在还没有甲功检测的时代，Dr. William Greenfield 在尸检粘液性水肿的中年女性后写下「严重的心包积液……心脏增大……动脉壁增厚，大动脉粥样硬化」。1967 年比利时的病例对照研究（尸检）得出结论：甲减患者较甲功正常者更常见冠脉疾病及左室肥厚和扩张。1977 年英国队列研究得出结论：亚甲减与心血管疾病无关，女性亚甲减与心电图轻度受损弱相关。

图1 乐岭教授

甲减与心血管疾病有关联吗？

2018 全球地图显示，临床甲减患病率为 0.3% ~ 4.4% 。相关研究显示，心血管疾病人群中，甲减患病率为 7.9% ~ 17% 。

图2 心血管疾病合并甲减的患病率

近些年的相关研究发现，甲减可增加心血管疾病发生和死亡风险。如 2017 年的一项研究，纳入了 55 个队列研究、1,898,314 例受试者数据进行 Meta 分析，评估甲减与心血管事件和死亡的风险，得出结论：甲减是缺血性心脏病和心血管死亡的风险因素。而 2013 年的一项 Meta 分析提出：促甲状腺激素（TSH）≥ 7mIU/L 显著增加心血管死亡风险。

图3 Meta 分析数据

其他研究也提出了相类似的问题，如相比甲功正常者，甲减患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后主要心脑血管不良事件（MACCE）风险显著增高；TSH 水平升高与心衰患者预后不良相关；甲减会增加颈动脉内膜中层厚度及血脂紊乱风险等。

甲减与心血管疾病的机制？

报告从器官水平和细胞水平分别探讨了甲减与心血管疾病的机制。2005 年中国的一项动物实验首次发现甲减影响冠脉微血管，使血流受损。此项动物实验也提出了甲减可改变甲状腺应答基因表达，从而影响心脏收缩。

根据相关研究结果，乐岭教授也讨论了甲状腺激素潜在的心脏保护机制：在基础研究水平上，主要包括抗凋亡、线粒体保护、促进细胞的增殖和分化、诱导心肌肥大、促进血管形成和抗纤维化几个方面；在临床水平上，主要包括减少心肌梗死、诱导生理性心肌肥大、正性心室重塑；在流行病学水平上，主要包括改善临床表现，改善心血管疾病患者预后，改善生活质量等。

图4 甲状腺激素潜在心脏保护机制

干预甲减可以改善心血管疾病吗？

多项临床研究显示，心衰患者补充甲状腺素治疗可带来心功能改善。有动物实验表明甲状腺素治疗心肌病小鼠可改善冠脉血流，减少心肌纤维化，抑制细胞凋亡。2017 年的一项 Meta 分析显示，亚临床甲状腺功能减退（SCH）患者甲状腺素治疗后颈动脉内膜中层厚度（CIMT）较治疗前显著下降。另一项 RCT-Meta 分析显示，左甲状腺素钠（L-T₄）替代治疗可改善 SCH 患者的总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。来自 2012 年的一项英国队列研究也早已提出，L-T₄ 治疗可改善年轻甲减患者缺血性心脏病发生及死亡风险。

伴随证据积累，亚甲减对心血管疾病的影响越来越被认可。中国和美国指南也均推荐即使是轻度亚甲减，如伴有血脂异常或动脉硬化疾病时应给予治疗。

图5 会议现场

总结

● 研究发现，甲减增加心血管疾病发生及死亡风险，影响心血管疾病结局。

● 指南推荐甲减应给予 L-T₄ 治疗，即使轻度甲减，合并心血管疾病时亦应启动治疗。

● 动物实验及小规模临床研究证实补充甲状腺激素可改善左室功能及冠脉血流，治疗获益仍需深入研究。