【肺部影像系列】疾病诊断-影像中的蛛丝马迹

时间比想象的快得多，

它就在你的犹豫和等待中匆匆而去。

去你想去的地方，

去做你真正想做的事。

趁现在，

别等到来不及。

1

男56岁，反复咳嗽咳痰一月，痰中带血五天

王萍 20:03

右肺下叶团片影，包绕支气管生长，病变区支气管光滑变窄，但未见闭塞，病变外围大，近肺门区小，综合考虑：感染性病变，TB可能性大或OP样病变。鉴别肺癌：无支气管截断，故可能性低。建议：支气管镜检查

杏林使者 20:03

右肺下叶前基底段支气管截断，肺实变，纵膈窗沿支气管血管束走行可见多个串珠状小结节，纵膈淋巴结显示，考虑为恶性肿瘤性病变，肺腺癌并阻塞性肺炎，肺内及纵膈淋巴结肿大(转移？)，鉴别诊断粘膜相关性肺淋巴瘤，肺部感染性病变等。

一切∮随缘 20:03

右肺中下叶不规则实变影，边缘清晰，延支气管血管树生长，部分，实变内可见支气管(未全部堵塞)，实变周围可见树丫，卫星灶，病灶跨叶生长，肺门淋巴结肿大，考虑1:支气管内膜结核或NTM 2，ABPA(病史较长，有一个月不太符合)3，肺癌4，细菌感染(病史不太符合)5，淋巴瘤

宇宙星空 20:04

右肺下叶长片状高密度影，支气管狭窄，周围可见GGO，支持粘液腺癌，炎性病变不除外

月影无踪 20:06

有支气管粘液栓，支气管受累，倾向炎性病变，结核？曲霉？

宇宙星空 20:06

肺门多发淋巴结

宇宙星空 20:06肺门多发淋巴结

在路上 20:07支持肿瘤，腺癌？结核待除外jing 20:09恶性马云凤 20:10科室刚确诊一例支气管结核的，和这个有点像。恶性待排吧。全红 20:10右下叶背段水平胸膜下散在斑片高密度影，部分少许实变，周围见渗出磨玻璃灶、渗出索条影及卫星灶，内见支气管充气征象，可见支气管爬行征，肺门及纵隔见稍增大淋巴结影。特点、病灶沿着支气管壁周围生长，局部支气管壁增厚。首先考虑炎性病变，结核可能大，鉴别肺腺癌、机化性肺炎、良孑 20:11有胸膜牵拉，纵隔侧胸膜下有癌性淋巴管炎，肺门淋巴结肿大，叶间裂胸膜有结节，恶性征象较多，考虑腺癌错过 20:11右肺下叶病例支气管似乎无堵塞，但肺门淋巴结肿大，整体看上去倾向炎症，结核可能性大，鉴别肺癌I Love You 20:11右肺中下叶大片状实变20%GGo，内充气支气管，部分支气管阻塞，病灶跨叶生长，肺门肿大淋巴结，考虑肺腺Ca并阻塞性肺炎，鉴别TB笨丫头 20:14病灶未过叶间裂，支气管壁增厚，周围有渗出，树芽征，考虑炎性，结核！不再涩的柠檬 20:17支持炎性一切∮随缘 20:17没有增强，不太好鉴别八爪🐠 20:18是的，病例不太好就是没有增强扫描～少了很多鉴别信息采莲 20:19右肺下叶不规则肿块，有支气管铸形征，支气管有阻塞，周围有阻塞性肺炎，考虑鳞癌可能性大？徐婕 20:20支持炎性，首先考虑结核崔刚 20:20实性成分较少，胸膜平直，未见膨隆，总体炎性病变可能弯弓射大雕 20:21恶：腺或鳞，结核待排八爪🐠 20:21好的👌

八爪🐠 20:26 

肺炎型肺癌( Pneumonic-type Lung Cancer, PTLC)也称炎性肺癌,是一种原发灶不明显,胸部X线平片或CT片上仅表现为实变、斑片或大片状模糊阴影的肺癌,影像学表现不典型,是周围型肺癌的一种,PTLC病理类型多见于肺腺癌,也有少数报道见于鳞癌、鳞腺癌、小细胞肺癌。

研究表明“肺炎”样改变主要与癌细胞的生长方式、生长部位、癌细胞分泌黏液对肺泡腔的充填纤维组织增生、合并出血及继发感染等因素有关。磨玻璃密度影系肺泡部分充填及肺泡结构改变所致，小叶中心结节及腺泡结节是初级小叶和腺泡范围内的肺泡完全充填，与间质结节与癌细胞在间质内生长有关。肺叶肺段阴影与肺叶肺段水平的癌细胞及黏液大部分或完全充填肺泡腔并播散蔓延，以及继发出血、炎性渗出有关。空泡影为实变影内充气支气管的断面像。蜂窝影是纤维增生所致的牵拉性支气管扩张与部分扩大的肺泡腔及增厚间质共同形成。

2

女ZhangR，41岁，间断咳嗽20天

2017-10-08  CT影像

2017-11-05  CT影像

冥冥之中 20:30 

 这个边缘平直，内多个小空洞，病史20天，考虑TB 

空洞内较干净，曲霉可以排除。20天咳嗽，没给发热病史，细菌脓肿可以排除。TB首选。鳞癌多发吸烟男性，在一个这么大的鳞癌，空洞这么小，而且在非中心，也基本排除鳞癌。 

 一切∮随缘 20:30 

左肺上叶实变影，多发簇状空洞，空洞壁光滑且较厚，周围可见小树丫，冠状位可见病灶周围有脊凸(但是较软)，支气管应该在洞壁走形，病史20天，考虑1，结核(部位及空洞符合)2，曲霉菌性空洞3，细菌性空洞

 

阮则鑫 20:31 

支气管内膜结核 

杏林使者 20:31  

左肺上叶前段大片状实变影，内见低密度坏死区及空洞，周围见少许磨玻璃影及树芽征，支气管腔似阻塞性，结合病史及年龄初步考虑为继发性肺TB并空洞形成，鉴别诊断左上肺鳞癌，建议上CT增强图片。抛砖引玉，运动去等会儿回来爬楼。 

王萍 20:31 

亚急性病史，左肺上叶团片影，部分边缘模糊，纵隔窗边缘收缩为主，宽基底与胸膜相连，内见气体及气液平面，考虑：感染伴脓肿形成 

八爪🐠 20:32 

 遗憾还是没有增强～ 

 

错过 20:33 

多发空洞。空洞壁光整，存在有支气管引流征，考虑感染性可能性大，结核？脓肿？鳞癌吗 

毛勤香 20:33 

气管是否截断不清，总体有不张坏死，空洞，周围点片状模糊影，首先结核，代排脓肿和肿瘤，纤支镜 

存在昨天曹老师说的问题，不知道气管情况

在路上 20:35 

支持结核 

 月影无踪 20:35 

 大片，有收缩，空洞，糊墙。支持炎性病变 

弯弓射大雕 20:35 

多发性空洞，内壁光滑，周围树芽，肺结核，脓肿待排。 

全红 20:35 

左肺上叶尖后段、实变伴空洞，内壁光滑，周围渗出、支气管壁厚、纵隔及侧胸膜无受浸。考虑炎性病变、结核与脓肿鉴别，倾向前者 

一米阳光 20:36 

左上肺实变影，没见空洞，内壁光滑，伴树芽征，考虑结核，鉴别op 

 

宇宙星空 20:37 

小叶间隔增厚，炎症及恶性都可以吧

陈＋0 20:38

考虑结核 

宇宙星空 20:38 

@海容 西安市第三医院 影像 老师，是感染性病变吗？

 

八爪🐠 20:39 

大家都对了 

王兆宇 20:39 

女性，鳞癌很少。腺癌空洞少见，有的话一般只有一个。

但也不能排除结核，可能穿刺的是结核非干酪样坏死区 

影像不像普通炎症 、应该符合结核 

冥冥之中 20:43 

还有后来复查的片子么？ 

韦邦林 20:43 

@王兆宇 舟山肺中心  对 

崔刚 20:44 

对，穿刺只是部分 

八爪🐠 20:44 

是的，后面是前后两次对比的，这个图是临床医生给我的，治疗也没有抗痨～

王兆宇 20:45 

鳞癌的纵隔偏移，基本没这么厉害

良孑 20:44

对病理存疑，该例左上叶是不张，不张后缘膨隆，有横S征样表现，左肺门有肿块，无急性感染和TB中毒征状，恶性不能除外

八爪🐠 20:45

屈老师，复查的片子可以说服您吗

冥冥之中 20:46

还是觉得不能除外结核，好转的是外围的炎症区

烨 20:47

有液平，结核解释不了吧

崔刚 20:48

合并细菌感染可以解释

郑倾听呼吸 20:49

用的什么抗生素？

王兆宇 20:49 

 鳞癌周围基本不会有这种纤维化 、比较陈旧的纤维化

良孑 20:49

@海容 西安市第三医院 影像 没看到复查的片子 

 I Love You 20:49 

 右肺怎么还有气胸 

 复查片右侧气胸 

八爪🐠 20:53 

是的，复查右侧有气胸 、遗憾的是没有增强，但我感觉还是有很多征象支持良性的：病灶整体感觉形态偏“方”，平直征很明显，空洞内壁很光滑，邻近纵隔胸膜“糊墙” 

峨嵋徐晓 21:00 

个人以为该病例细菌性脓肿诊断可以明确了。16天吸收成这样，用结核和肿瘤都不能够解释的。我们遇见过类似的病例，临床表现可以比较轻微的…… 

八爪🐠 21:01 

是的，病灶缩小很显著 

峨嵋徐晓 21:04 

曾经有个病例，右上肺这种类似空洞块影，厚壁不均匀，临床表现轻微，当时诊断肺癌。他自动出院回家……接近两个月的样子，请他来免费复查，居然基本消失了

弯弓射大雕 21:06 

遗憾的是两例都没有增强。 

不确定情况下，可以摸着病灶过河，治疗性诊断，复查十症状。

峨嵋徐晓 21:08 

@海容 西安市第三医院 影像 多谢海容老师提供病例！其实这个病例还是告诉我们许多东西的。治疗性的诊断是非常重要的，也非常有意义。许多的诊断标准中，把“治疗有效”列为诊断标准之一，不是没有道理的。 

end

病例提供者：西安市第三医院 影像 海容老师

整理：张锋涛

审核：赖晓宇