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培土生金法也称补脾益肺法，土指脾，金指肺，即借五行相生的理论用补脾益气的方药补益肺气的方法。从中医五行理论来看，土为母，金为子，母荣则子荣，因而为培土生金立法提供了理论依据。 培土生金法具有较高的实用价值，在中医治疗咳嗽，尤其是内伤久咳具有一大优势。《素问·咳论》言:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”仲景之黄芪建中汤治疗肺虚损不足，可谓甘温培土生金法之开端，李东垣谓:“脾胃一虚，肺气先绝”，创健脾益气之法充实了“培土生金”的内容。李士材亦谓:“脾有生肺之能……土旺而生金，勿拘于保肺。”薛立斋医案更屡见培土生金治喘嗽案例。 1 脾与肺的生理关系 脾位于中焦，具有运化转输的作用。人体摄入的食物水液需要通过脾胃的受纳腐熟作用转化为水谷精微，而这些水谷精微是精、气、血、津液的基础物质;通过脾脏的化生作用，将所受纳的水谷精微转化为精、气、血、津液。脾气的推动，激发，将化生之精微物质运化至五脏六腑，四肢百骸来濡养机体，完成人体的正常生理活动。即《素问·玉机真脏论》:“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”因此脾是气血生化之源，是后天之本。 肺主气，司呼吸，《素问·五藏生成篇》说:“诸气者，皆属于肺”。又《素问·阴阳应象大论》说:“天气通于肺。”肺通过宣发与肃降的作用，将体内浊气呼出，外界清气吸入。肺气的宣发肃降作用协调有序，则呼吸均匀通畅。肺又主一身之气，《素问·六节藏象论》说:“肺者，气之本”。人之气分为先天之气和后天之气，后天之气主要依赖肺主气的功能来生成。 脾主运化，肺司呼吸，脾传输的饮食水谷之精气，上输于肺，与肺吸入之气结合，变化而成宗气，固有“肺为主气之枢，脾为生气之源”的说法，两者相辅相成，彼此影响，这就是脾助肺益气的作用。脾气健旺，则肺气充足;脾脏生血，阴血充盈，则可濡养滋润肺阴，达到肺之阴阳平衡。另一方面脾运化水湿的功能，又需借助肺气的宣发与肃降。《素问·经脉别论》:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”人体的水液，由脾气上输于肺，通过肺的宣发肃降而布散周身及下输肾或膀胱。 2 脾与肺的病理关系 若脾胃的运化转输或受纳腐熟功能失常，则不能消化吸收饮食水谷，饮食水谷亦不能转化为气血津液等精微物质，气血来源匮乏，则影响一身之气的生成;由于脾气亏虚，运化功能减弱，生成的气血精微物质也不能通过脾气的升清降浊功能而输布排泄，故而五脏六腑，四肢百骸，皮毛腠理失于濡养，不能发挥正常的生理功能。 若肺受外邪所袭或因其他脏腑所累，影响其正常功能，则肺宣发肃降功能就会失调，导致脏腑经络之气的出入升降失常，肺气失宣或肺气失降，继而发生喘咳气逆、胸闷气急等表现。 脾与肺在五行理论中为相生关系，脾气虚损会影响肺，即母病及子;肺气亏虚会累及脾，即子病犯母或子盗母气，最终均导致肺脾两虚。若脾失健运，水液不化，聚湿成痰影响及肺则咳嗽痰喘，固有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说;若脾胃虚弱，转化水谷能力降低，气血生化乏源，则可致肺之亏虚，造成肺气不足、肺阴虚等病理表现。肺的宣发肃降失调，由脾脏转输的津液不能布散周身及下输肾和膀胱，造成水液输布与代谢的异常。 3 久咳的辨证 久咳指咳嗽经久不愈，为临床常见病之一，多因咳嗽失治误治，迁延日久而成。由于患病时间长，患者可表现多种临床特征，其中以肺气亏虚、痰浊阻肺、阴虚肺燥、肺脾两虚最为常见。 肺气亏虚症见咳声低微，咳则汗出，咯白稀痰，气短，声低，自汗，畏风寒，神疲，舌体胖大或有齿痕，苔白，脉弱。 痰浊阻肺症见咳声重浊、晨起或饮食不节或劳倦后咳甚、晨起或饭后或进食甘甜油腻痰多、咳甚则呕、咯白黏痰、痰出咳缓、口中黏腻感、胸闷、疲倦、咽中异物感、体形偏胖、神疲、食欲减退、大便溏，舌体胖大、舌质淡、苔白腻，脉滑。 阴虚肺燥症见咳声嘶哑，咳甚气喘，痰少，咽干，咽痒，口渴欲饮，少苔，舌质燥，脉细数。 肺脾两虚症见咳声低微，气短而喘，痰多稀白，食欲不振，腹胀便溏，声低懒言，疲倦乏力，舌淡苔白，脉弱。 以上只是临床上久咳比较常见的证候类型，由于迁延日久，脏腑多损，还可变生他证，或由多脏共同累及肺脏而致病，如血瘀阻滞、肝郁气滞、肝火犯肺、肺肾两虚等，实践中还要灵活思考，不能拘于单一模式而使病情更加复杂。 4 肺脾与久咳的关系 久咳的发生与肺脾两脏密切相关，是贯穿久咳总病程的核心病机。素体感受风邪，或为风寒、风热、风燥调治失当，正虚邪恋咳嗽难止。日久郁恋于肺，清肃失司则肺气耗散不收，其病位在肺，肺主卫外、主宣发肃降，肺卫受邪，宣肃失司，故见咳嗽。邪之所凑，其气必虚，“子病及母”，肺气伤脾气亦虚。脾主中州，脾虚运化失司，聚湿生痰和外邪相兼为患留恋不去。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故其病标在肺，本在脾，即咳嗽迁延难愈为标，中虚痰阻为本。 脾处中焦，为气机升降之枢纽。若脾虚，气之升降失司，自然也会引起肺失宣降，肺气上逆而咳嗽。脾之运化水湿赖肺气宣降的协助，而肺之宣降靠脾之运化以资助。如果脾虚失其健运，水湿不化，聚湿生痰，影响及肺则肺失宣降而咳嗽。其病在肺，其本在脾。所以脾虚生痰湿，痰湿储于肺中，痰邪上扰，则可以引起咳嗽。 《灵枢·师传》篇:“脾者，主为卫。”脾虚势必影响肺卫的作用，肺气虚弱，不能抵御外邪，风热、风寒之邪乘机侵袭肺脏，影响肺脏的宣降功能，其结果导致肺气不利、痰气交阻、肺气上逆而咳。日久反复，迁延不愈，脏气多虚，形成久咳。 5 培土生金法在久咳中的应用 久咳表现为肺气阴两虚、脾虚痰湿方面时，运用培土生金法治疗往往能收到令人满意的疗效。久咳伤肺，肺气不足，肺之宣发肃降功能减弱，气机不利，肺气上逆，出现咳嗽;肺气不足，输布水液功能减弱，水液停聚肺脏，随气上逆，则出现清稀痰液。运用黄芪、党参、白术、防风、沙参、麦门冬等健脾益气之药，健运脾气，使气血生化有源，继而使肺气得以补充，肺气充足，则肺与外界进行气体交换得以恢复正常。 脾气亏虚，则运化转输能力减弱，摄入水谷饮食不能腐熟为水谷精微，或水谷精微不能及时转运输布，日久聚湿成痰，痰随气逆，上扰气道清窍，气机不利，出现咳痰等。大凡治痰，运用利药必伤胃气。况且治病用药，必须依赖脾胃之气施布药力，脾胃气虚，百药难以施效。不培其土，就无以生金，难绝生痰之源。通过健脾益肺，脾气健旺，肺无痰贮，其痰自化，有利于病程的缩短，发挥药物的效力，利于疾病的恢复。运用茯苓、山药、陈皮、白术、半夏、砂仁、木香等药物，健运脾气，运化水湿，化痰降浊，使脾气健运，水液得以转输，达到健脾化痰、益气清肺之效。 医案 郎某，男，33岁，主诉:干咳，声嘶，口干。病史:患者自述每当天气转凉后会出现干咳，偶有少量白痰。既往服用“复方甘草片”，“枇杷止咳糖浆”等，效果不明显，为求进一步治疗，遂来我处就诊。现干咳，痰少难咯，咳后声嘶，晨起口干，时而盗汗，畏寒，食欲、睡眠尚可，大便干结，小便黄。既往无其他慢性疾病史，无药物及特殊食物过敏史。查体:舌红，苔薄黄，双脉滑数。 分析:素体禀赋不足，正气亏虚，易受外邪侵袭，肺为五脏之华盖，居于上位，邪毒进入机体，肺先受之。邪入日久，失治误治，病邪迁延不去，致肺气亏虚，肺失肃降，气逆而咳;肺气虚不能输布津液，津不上承，则见口干;肺虚日久耗伤阴津，致肺阴不足，阴血亏虚，出现盗汗、大便干结、小便黄、舌红苔黄、脉滑数等一派阴虚之象。 治则:益气养阴，润肺生津。方药:生黄芪30g，防风 9g，白术12g，茯苓15g，紫菀12g，当归12g，白前9g，桂枝 6g，白芍 9g，干姜 9g，五味子 12g，砂仁 12g，炒谷芽12g，甘草6g，知母9g，浙贝母9g，7剂水煎服，早晚分服。 咳嗽服药7剂后，咳嗽好转，盗汗、口干症状明显减轻，畏寒消失。现偶有咳嗽，无痰，二便调。拟上方去砂仁、当归、白前，加清半夏6g，厚朴6g，苏子6g，服法同上。半月后电话随访，患者自述已不再咳嗽，他症亦消失。嘱患者避风寒，慎起居，调情志。 鲁某，女，33岁，主诉:咳嗽半年余，痰多质黏难咯，色白黄相间。病史:患者于半年前受凉后出现头痛、咳嗽、鼻塞、流涕等症状，自服“感冒清热颗粒”、“复方鲜竹沥口服液”后症状缓解，但咳嗽仍见，曾服抗生素(具体不详)，咳嗽仍无缓解，遂来我处就诊。现咳嗽，每遇冷空气或刺激性气味后加重，口干，口苦，咽痒，平素怕冷，双腿酸软无力，食欲欠佳，食后腹胀，睡眠尚可，大便3～4次/日，不成形，小便正常。既往无其他慢性疾病史，无药物及特殊食物过敏史。查体:舌淡暗，苔白，边有齿痕，双脉沉滑。 分析:外邪侵袭，正气受损，加之治疗不当，日久迁延，损伤肺气，脾胃之气亦伤。脾气亏虚可致肺气不足，肺失宣降，而咳嗽;脾虚不能运化水湿，聚湿成痰，则痰多;肺气不足，宣降失司，津液不能输布，则有痰难咯;津不上承，则口干，口苦，咽痒;脾主肌肉四肢，今脾胃亏虚，气血生化乏源，不能濡养四肢肌肉，则双腿酸软无力;食欲差，食后腹胀，大便不成形均为脾失健运所致。 治则:补脾益肺，止咳化痰。方药:生黄芪30g，桂枝 6g，防风 9g，茯苓 12g，白术 9g，干姜 6g，五味子 9g，麦门冬 12g，当归 12g，紫菀 12g，白前 9g，陈皮 6g，木香6g，炒薏苡仁15g，白扁豆12g，补骨脂 12g，清半夏6g，厚朴 6g，炒谷麦芽 12g，知母 9g，浙贝母 6g，栀子 6g，黄连6g，生甘草6g，7剂，水煎服，早晚分服。 患者服药后诸症缓解，咳嗽减轻，痰量减少，大便次数减少，食欲好转，其他症状消失。故守上方继服7剂以巩固疗效。嘱患者避风寒，慎起居，调情志。
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