混合性抑郁的识别和处理指南

混合性抑郁又称抑郁混合状态（mixed depression，DMX），具有跟抑郁症（MDD）和双相抑郁不同的临床表现和病理机制。Stephen M. Stahl联合多国精神病学家依据最新的临床证据制定了混合性抑郁的识别和处理指南，并在线发表在CNS Spectrums上。

一、初始治疗

1、不推荐单药抗抑郁药治疗用于任何类型的混合抑郁症患者（单相，BP II或BP I），鉴于标准抗抑郁药物对双相障碍的疗效疑虑和潜在情绪不稳定影响。

1. 开始治疗前，对抑郁发作患者评估任何症状的轻躁狂/躁狂和有心境障碍家族史至关重要。

2. 患有混合性抑郁的患者应定期监测轻躁狂/躁狂和自杀。

3. 三环抗抑郁药（TCA）和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）转躁风险最高，安非他酮和一些选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）风险较低。

4. 一些证据表明可辅助使用单胺氧化酶抑制剂治疗双相抑郁。

5. 对于混合性抑郁患者，应减少或停止抗抑郁药治疗。临床医生应仔细评估单药抗抑郁药治疗是否使混合性症状恶化;此情况下，应考虑增加与非典型抗精神病药或心境稳定剂（如锂，双丙戊酸，卡马西平），若无效，则完全停止使用抗抑郁药。

2、目前没有FDA或EMA批准用于治疗混合特征抑郁症的精神药物；

3、第一代抗精神病药和镇静剂（苯二氮卓类，催眠药）已成功用于治疗混合状态抑郁；

4、非典型抗精神病药（包括阿塞那平、鲁拉西酮、奥氮平、喹硫平和齐拉西酮）是治疗混合特征抑郁症的唯一经过专门测试的精神药物（并显示出一些疗效）：

1. 并非所有非典型抗精神病药在双相抑郁中有效。因此，从双相情感障碍的结果推断DMX治疗时应谨慎。

2. 卡利拉嗪和阿立哌唑在改善躁狂症和抑郁症状方面具有一定的疗效。

3. 上述非典型抗精神病药物的疗效主要是基于双相I型中混合躁狂症（即具有严重躁狂症状的DMX）的事后分析。

4. 表一中建议的非典型抗精神病药物的剂量范围对于轻度至中度DMX可能具有过强的镇静作用。

5、实际上，没有情绪稳定剂（锂和双丙戊酸）被批准用于任何状态的抑郁症（单相，混合，双相），除拉莫三嗪外批准用于双相I型的维持治疗。

1. 传统上锂被认为有增强抗抑郁药治疗的效果，通常非常低剂量的锂可对选定的患者有效。

2. 锂以抗自杀，降低进攻型，抗躁狂的作用著称，但在治疗双相混合态相比于双丙戊酸可能产生不利效果。锂在双相抑郁特别是混合性抑郁中的疗效证据尚不充分。

二、单药治疗无效和阈下症状或复发患者的联用药物

1、联用策略包括：非典型抗精神病药+心境稳定剂；非典型抗精神病药+抗抑郁药；奥氟合剂（注意超重肥胖和代谢失调患者）；心境稳定剂+抗抑郁药。

1. 如已处方抗抑郁药，应联用心境稳定剂（非典型抗精神病药或心境稳定剂）；然而，是否在心境稳定剂或非典型抗精神病药中联用抗抑郁药是否对治疗有益尚不明确。

2. 轻躁狂/躁狂，烦躁不安，焦虑不安情绪和失眠可能在使用抗抑郁甚至联用心境稳定剂治疗中使病情恶化。

3. 抗抑郁药长期治疗存在争议，也没有治疗DMX的对照研究。但在少数患者中长期使用可能有效，尤其是初始治疗应答明显或缓解并且没有转躁迹象的患者。 

4. 不推荐奥氮平或利培酮联用卡马西平，因卡马西平可诱导P450酶活性。

2、出现急性应激反应，发生早期复发症状（特别是失眠）或焦虑突出时，可短期联用一些安眠药（如苯二氮卓类）。

3、长期较高剂量治疗可能有效，也避免增加额外药物。

4、确保药物剂量充足，锂和丙戊酸的血药浓度在治疗范围内。

5、处理破坏情绪的酒精或违法的精神药物。

6、应对当前的压力;考虑心理治疗，特别是生活方式/日节律，如人际关系节律疗法（IPSRT）。

7、如果长期优化治疗无效， 考虑增加或改变治疗策略：有一些数据支持辅助使用L-甲状腺素、 N-乙酰半胱氨酸（NAC）、ω-3脂肪酸、雷美替胺、塞来昔布、莫达非尼、肌醇、氯胺酮和普拉克索，用于治疗双相抑郁。

8、孕期具高自杀风险、精神病、严重抑郁症患者或危急生命时考虑电休克疗法（ECT）。简化药物，避免药物与药物的相互作用。

9、经颅磁刺激（TMS）治疗混合性抑郁症也可能有一些疗效; 该结果是基于双相抑郁症初步试验的“off-label”数据，因此别无选择时使用。

三、维持治疗

1、在个别病人中，若治疗方案在最近的急性治疗中可使混合抑郁缓解，这可能是单药治疗有利于其长期使用的证据。

2、首选策略是持续口服用药，避免新发作。

3、不积极接受长期治疗，依从性差者，考虑提供增强心理和社会支持。

4、有必要坚持门诊随访。

5、长期治疗无法预防新发作，控制残留或慢性情绪症状以避免发作。

6、由于复发的风险很高，并导致更频发，提倡从早期开始使用适当药物长期治疗。

7、警惕单相DMX患者转为双相情感障碍。

8、不建议使用抗抑郁药物长期治疗。

四、停药

1、停药后，即使经过多年的持续缓解，复发风险仍然存在，应进行成本和危险评估。

2、何长期药物停用，应该至少两周或更长时间渐停。锂盐的骤停是双相患者早期躁狂复发的风险。临床治疗停止期间的监测是可取的。

3、当病人已接受数年的治疗病情稳定，强烈建议继无限期续，以避免复发风险。

五、儿童和青少年

 

儿童期情绪障碍的临床特征不同于成年人，常伴随注意缺陷和品行障碍，混合抑郁症在儿童和青少年中特别常见，由于混合性抑郁，抗抑郁药引起的自杀风险在儿科患者中最高。

1、儿童和青少年抑郁患者应该筛查和监测轻躁狂/狂躁症状，自杀和家庭心境障碍史。

2、应避免使用抗抑郁单药治疗，除非排除任何轻躁狂/狂躁症状和家庭心境障碍史。

3、除氟西汀外，其他抗抑郁药治疗儿科抑郁症患者的疗效证据不足。

4、文拉法辛增加儿童青少年自杀风险最高。

六、有生育能力的女性

1、产后期是患有心境障碍女性复发的高危期；围产期的警惕和密切监测至关重要，应考虑预防性治疗。

2、怀孕时很多药物可能有致畸风险。抗癫痫药风险更高（特别是丙戊酸和卡马西平），锂也可能与致畸性相关，抗精神病药风险最低。

3、许多精神药可能会引起新生儿的某些症状，应监测新生儿出生后可能产生的不良反应。有报道表明，怀孕期间暴露于丙戊酸可影响认知发育；然而优化孕产妇心理健康仍然是妊娠结局的关键决定因素;停药或换药可能导致情绪不稳定和复发；如果母亲服用药物且母乳喂养，应监测婴儿可能产生的不良反应；孕期不宜使用丙戊酸盐或卡马西平。

4、此外，指南中对于混合性抑郁的治疗还关注了增强护理和安全监测。

 

参考文献

Stahl S M, Morrissette D A, Faedda G, et al. Guidelines for the recognition and management of mixed depression[J]. CNS Spectrums, 2017: 1-17.