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一、痉挛的评定 1、改良Ashworth分级法 改良Ashworth分级法的原理与PROM检查法相似，同时，评定时还需要考虑阻力出现的角度，并要求将被动运动的速度控制在1s内通过全关节活动范围。评分标准详见下表。 2、Penn分级法 Penn分级法以自发性肌痉挛发作频度来划分痉挛严重程度，评分标准详见下表。 3、Clonus分级法 Clonus分级法是以踝阵挛持续时间分级的方法，评分标准详见下表。 Brunnstrom认为，脑卒中后偏瘫肢体的运动功能大都遵循一个大致相同的发展和恢复过程，并根据肌张力和运动模式的变化情况将其分为弛缓、痉挛、共同运动、部分分离运动、分离运动和基本正常六个阶段。 Fugl-Meyer量表是在Brunnstrom分期的基础上发展起来的，该量表包含5个方面，共50项，评分等级采用3分制(0～2分)，总计226分，其中运动100分、平衡14分、感觉24分、ROM44分、疼痛44分。运动方面又分为上肢36分、腕手30分和下肢34分,分数越高表示功能越好。 Carr-Shepherd运动功能评定(motor assessment scale,简称MAS)是基于MRP技术设计出来的，20世纪80年代主要在澳洲应用，随后推广至其他国家。该量表具有操作简单、针对性强等特点，包括8项运动功能评定及1项全身肌张力评定，共9项内容，其中全身肌张力不列入总分，只作参考，每项得分为0~6分，8项总分为48分，分数越高，运动功能越好。>33分者轻度运动障碍、17~32分者为中度运动障碍、0~16分者为重度运动障碍。 (一)定性评定 1、三级评定法即静态平衡、自动态平衡和他动态平衡，包括坐位平衡和站位平衡。 1)静态平衡：坐/站位，维持身体直立不动的能力，通常以2分钟为标准。 2)自动态平衡：坐/站位，身体随意朝向各方向运动，使躯干偏离中线并能够调整回直立姿势的能力，包括从地上捡物。 3)他动态平衡：坐/站位，身体安全有效地对外来干扰作出反应的能力。 2、平衡反应的评定平衡反应是指当身体重心或支持面发生变化时，为了维持平衡所作出的应对反应，是人体为恢复平衡作出的保护性反应。评定内容包括俯/仰卧位倾斜反应、手膝位反应、坐位平衡反应、跪位平衡反应和迈步反应。 例如：1)坐位平衡反应检查体位：患者坐在椅子上。检查方法：检查者将患者上肢向一侧牵拉。阳性反应：头部和躯干向对侧侧屈，被牵拉一侧出现保护反应;另一侧上、下肢伸展、外展(平衡反应)。阴性反应：头部和躯干无调整，未出现平衡反应和保护反应(或部分肢体出现阳性反应)。 2)迈步反应检查体位：患者取站位，检查者握住其上肢。检查方法：向左、右、前、后方推动患者。阳性反应：为了维持平衡，脚向侧方或前方、后方踏出一步，头部和躯干出现调整。阴性反应：头部和躯干无调整，不能为了掌握平衡而踏出一步。 3、运动对策的评定正常人在身体重心受到前、后方向的干扰时会采用踝对策、髋对策以及跨步对策来对抗干扰并维持站位平衡，至于采取何种运动对策取决于支持面的种类和干扰强度。如检查有无出现踝对策，干扰使身体向前倾斜时，触摸腓肠肌、腘绳肌和竖脊肌;干扰使身体向后倾斜时，触摸胫前肌、股四头肌和腹肌，以确定： 1)存在且正常; 2)存在但受限; 3)存在但不能在特定情况下出现; 4)异常; 5)消失。如果出现不正常的表现，可以通过表面肌电图进行进一步的分析。 (二)量表评定 1、Berg量表包含14个动作项目，根据患者完成质量，每项按照0～4分予以记分，最高分为56分。得分0～20分，提示平衡功能差，患者需要坐轮椅;21～40分，提示有一定的平衡能力，患者可在辅助下步行;41～56分，说明平衡功能较好，患者可独立步行;<> 2、Fugl-Meyer平衡量表包含7个项目，每项0～2分，总分14分，分数越高，平衡功能越好。 3、站起-走计时测试(TUG) 该测试只需要一张有扶手的椅子和一个秒表。测试时患者着平常穿的鞋子, 坐在有扶手的靠背椅上(椅子座高约45cm, 扶手高约20cm), 身体靠在椅背上, 双手放在扶手上。如果使用助行具(如手杖、助行架), 则将助行具握在手中。在离座椅3米远的地面上贴一条彩条或划一条可见的粗线或放一个明显的标记物。当测试者发出“开始”的指令后, 患者从靠背椅上站起。站稳后, 按照平时走路的步态, 向前走3 米, 过粗线或标记物处后转身, 然后走回到椅子前, 再转身坐下, 靠到椅背上。 测试过程中不能给予任何躯体的帮助。测试者记录患者背部离开椅背到再次坐下(靠到椅背)所用的时间(以秒为单位)以及在完成测试过程中出现可能会摔倒的危险性。正式测试前, 允许患者练习1 ～ 2 次, 以确保患者理解整个测试过程。 除了记录所用的时间外, 对测试过程中的步态及可能会摔倒的危险性按以下标准打分：1 分-正常;2分-非常轻微异常;3 分-轻度异常;4 分-中度异常;5分-重度异常。 4、Brunel量表包括坐位平衡、站立平衡和行走功能共12个项目，每通过一个项目记1分，不通过记0分，满分12分。项目由易到难递进，从患者能力可达到的某项目开始评估，当其不能通过某项目时，评估结束。
5、脑卒中患者姿势控制量表(PASS)PASS量表评定内容包括卧、坐、站三种姿势下的平衡能力，共有12个项目，分为姿势维持和姿势变换两个部分。项目评分标准如下：0分：不能完成该项活动;1分：在较多帮助下能完成该项活动;2分：在较少帮助下能完该项活动;3分：在没有帮助下能完成该项活动。
(三)仪器评定 1、重心移动测定重心移动测定是目前评定人体在静立姿势下的稳定性的主要方法，可以客观、定量地记录身体重心摆动的程度和性质。具体评定内容包括重心移动轨迹类型(中心型、前后型、左右型、弥漫型和多中心型)、重心移动轨迹长度、重心移动的范围、移动中心点的偏移距离和Romberg率。 2、稳定极限评定人体在保持静态平衡的基础上，具有在动态运动中仍然能够维持平衡和姿势稳定性的能力，方能参与实际生活中的各种活动。身体的主动转移能力可以通过稳定极限的评定获得。站立/坐位下，要求患者有控制地将身体尽可能向所规定的目标方向(如前、后、左、右)倾斜，观察指标包括身体倾斜的方向、到达规定目标的时间、速度、路线长度或倾斜角度。正常人站立位前后向的最大摆动角度约为12.5°，左右方向约为16°。 3、感觉组织检查采用美国Nurocom公司生产的动态姿势平衡仪(Smart Equitest Balance Master)，将患者置于6种不同感觉控制条件下进行检查，具体方法如下。
六、协调功能评定 (一)神经学检查 1、指鼻试验坐位下，让患者在肩外展90°同时肘关节伸展位置时，用示指指尖指向鼻尖。连续重复5次，观察动作有无震颤、辨距不良和速度。先睁眼检查，在闭眼检查。 2、跟膝胫试验患者取仰卧位，用一侧足跟沿对侧胫骨近端向远端滑动，小脑损伤者睁眼、闭眼均异常;深感觉障碍者闭眼更不稳定。连续重复5次，观察动作有无震颤、辨距不良和速度。 (二)量表评定 临床常用的是世界神经病联合会国际合作共济失调量表(ICARS)，本量表总分100分(得分越高，提示协调功能障碍越严重)，为半定量化的神经功能评价量表，可以描述和定量评估典型小脑性共济失调症状，全部测评工作耗时不超过30min，检查患者按以下顺序：行走——站立——坐在检查床上——躺下进行下肢功能的评价——坐在椅子上检查上肢功能——语言——画画——眼球运动试验。每项分数：姿势和步态34分(其中步态12，站立22)、肢体共济失调52分、构音障碍8分、眼球运动障碍6分。
(三)日常生活动作观察 主要对吃饭、穿衣、系纽扣、取物、写字等与上肢及手功能相关的日常生活活动进行观察。通过观察，可以了解到患者完成每项活动所需要的辅助工具和辅助量;活动中是否存在附加动作，如震颤、晃动或不稳定;不协调运动的分布情况(近端/远端);完成一次活动需要的时间;体位对协调运动的影响情况;患者执行活动的安全水平等。 步态分析 1、时空参数分析临床常用的客观指标，它能够监测患者步行功能的变化。包括时间和距离参数的测量，如步长、跨步长、步宽、足偏角、步频、步速、步行周期时间、站立相和迈步相的时间比等。 2、运动学分析临床上，采用美国RLA步态系统分析法观察足趾、踝、膝、髋、骨盆及躯干等部位在步行周期8个时相(首次着地、承重反应期、站立中期、站立末期、迈步前期、迈步初期、迈步中期、迈步末期)中的运动情况，即关节运动角度的变化情况。观察顺序由远端至近端;评定每一个部位时，按照步行周期的发生顺序进行观察;先观察矢状面，再观察冠状面。为了提高步态分析的客观性，建议分别从前、后、侧方用视频记录并保存患者的步态(每个方向至少包含6个完整步行周期)，然后组织小组成员反复观看视频。有条件的话，可使用反光标记进行光点轨迹采样，将标记点置于趾、踝、膝、髋、肩等关节处，通过计算机分析系统计算得到关节角度并绘制成曲线，加以分析。 3、动力学分析是指采用测力台、动态表面肌电图等高科技设备对步态进行有关力的分析，包括地面反作用力、关节力矩、人体重心、肌肉活动等。通过动力学分析可以揭示特异性步态形成或产生的原因，因此该方法在临床中的应用得到了广泛推广。 4、氧价分析目前的评价步行时能量消耗的指标主要有两种，一种是生理耗能指数(PCI)，另一种是单位体重的耗氧量。 1)生理耗能指数(PCI)评定——让患者保持坐位安静状态3min后，测定安静状态下的心率。然后，让患者尽可能以最快的速度在直线距离为20m的平地上持续往返步行3min，记录患者行走的距离和步行3min后的心率，然后计算出3min步行速度。PCI计算公式如下：PCI=(步行3min后心率-安静状态下心率)(bts/min)/步行速度(m/min)。 2)单位体重的耗氧量：可采用气体代谢分析仪对步行时的能量代谢情况进行定量分析。由于计算机技术和生物力学的快速发展，三维步态分析系统在临床应用中不断完善和发展，它不但可以测量分析时空参数、运动学参数，还可以进行动力学分析和氧价分析，具有非常好的应用前景。 行走能力评定 1、Holden步行功能分级
2、FIM行走能力评定
3、10米最大步行速度测试 用彩色胶布从起点到终点的直线距离为14m的平地上标记测试的起点、2m点、12m点和终点。让患者尽可能以最快速度自起点走到终点，用秒表记录患者从2m点至12m点所需的时间(精确到0.1s)。一共测试3次，取最快一次的时间进行记录，并计算出10m最大步行速度，以m/s为单位。 4、6分钟步行测试 这是针对步行功能的一项耐力测试。测试时，可按照如下所示指导患者： “这个试验的目标是在6分钟之内步行尽可能远的距离。您将在这个走廊上来会步行。6分钟的时间比较长，所以您在步行时要尽力去做。您可能会感到气喘吁吁或筋疲力尽，必要时可以放慢速度、停下来和休息。您可以靠着墙休息，但应争取尽快继续试验。”然后，让患者沿着30米长的走廊来回行走，6分钟结束时记录患者步行的总距离。 |
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